Benígna biliárna stenóza
Benígne biliárne stenózy sú zúženie žlčových ciest ktorý narúša odtok žlče. Benígne biliárne stenózy majú rôznu etiológiu. Najčastejšou príčinou sú zápalové stavy a pooperačné striktúry. Bežné faktory, zápal a ischémia, spôsobujú fibrózu a zjazvenie.
Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia prekonala chirurgický zákrok a stala sa prvou diagnostickou a terapeutickou líniou v benígnych biliárnych stenózach. Aj keď sa endoskopické techniky stali účinnými, zostáva ich dôležitá výzva diferenciácia benígnych stenóz od malígnych stenóz.
Diagnostické
Laboratórne testy
Biliárne stenózy spôsobujú syndróm cholestázy: zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy, gamaglutamyltranspeptidázy, celkového bilirubínu.
CEA a CA 19.9 sú nádorové markery, ktoré sa merajú na rozlíšenie malígnych a benígnych biliárnych stenóz. Pacienti so zhubnými stenózami majú zvýšené hodnoty nádorového markera CA 19.9. Negatívny výsledok však nevylučuje cholangiokarcinóm. Okrem toho zvýšené hodnoty CA 19.9. môže byť tiež určená benígnou patológiou, ako sa to deje pri bakteriálnej cholangitíde, ale pri liečbe infekcie sú hodnoty CA 19,9. normalizuje.
Zobrazovacie vyšetrovania
Ultrazvuk predstavuje obmedzené vyšetrenie pri hodnotení stenózy. Táto metóda môže zvýrazniť ďalšie zmeny, napríklad choledochálne kamene alebo cirhózu. Zároveň možno identifikovať dilatované žlčové cesty (> 2 mm) proximálne od stenózy.
Počítačová tomografia je oveľa citlivejšie vyšetrovanie. Poskytuje informácie o umiestnení stenózy, podrobnosti o stene žlčovodu (zhrubnutie alebo zväčšenie potrubia), lymfadenopatiu, vaskulárnu proliferáciu, priemer stenózy. Pre malígne biliárne stenózy sú charakteristické: zhrubnutie duktálnej steny (> 5 mm), lymfadenopatia (> 1 mm) a obštrukcia portálnej žily.
Colangio MRI je vysoko presné vyšetrenie na diagnostiku benígnych biliárnych stenóz s citlivosťou 93,5%. Je tiež účinný pri vaskulárnom hodnotení.
Pozitrónová emisná tomografia má 100% senzitivitu a špecificitu pri rozlišovaní benígnych a malígnych stenóz. Taktiež detekuje cholangiokarcinóm v 75% prípadov.
Cholangiografia zdôrazňuje žlčovod a môže sa vykonávať perkutánne alebo endoskopicky. Spravidla sa vykonáva retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia. Cholangiograficky sa stenózy objavujú vo forme zúženia, ktoré prerušuje kontrastnú látku, kužeľovitého aspektu, s nepravidelnosťami sliznice a defektom výplne. Intrahepatálne stenózy sa identifikujú ťažšie v porovnaní s extrahepatálnymi. Benígne stenózy sa dajú len ťažko odlíšiť od zhubných; benígne stenózy sú kratšie a zhubné stenózy dlhé a nepravidelné.
Odlišná diagnóza
Je to spôsobené malígnymi biliárnymi stenózami. Najčastejšou príčinou malígnej biliárnej stenózy je cholangiokarcinóm. Zaujíma nás miesto a dĺžka stenózy, aby sme určili príčinu a usmernili terapeutické správanie. Dlhé stenózy zvyšujú podozrenie na malígny proces. Biliárne stenózy s distálnou lokalizáciou môžu byť sekundárne k stavu hlavy pankreasu. Hilárne stenózy sú spôsobené cholangiokarcinómom alebo iatrogénne. Difúzne biliárne stenózy sa vyskytujú pri systémových alebo infekčných zápalových ochoreniach.
Zápalové príčiny
Benígne biliárne stenózy z primárnej sklerotizujúcej cholangitídy
Primárna sklerotizujúca cholangitída (CSP) je chronické ochorenie pečene, pri ktorom sa vyskytuje zápal a fibróza intra- a extrahepatálnych žlčových ciest. Na patogenéze tohto ochorenia sa podieľajú imunologické a genetické faktory.
Histopatologické vyšetrenie odhalí portálny zápal, periduktálnu fibrózu a deštrukciu malých žlčovodov. Sklerotizujúca cholangitída má progresívny vývoj smerom k biliárnej cirhóze a zlyhaniu pečene.
Asi 50-70% pacientov sú muži s priemerným diagnostickým vekom 40 rokov. Mužská prevaha sa nepozoruje pri zápalových ochoreniach čriev, pri primárnej biliárnej cirhóze alebo pri autoimunitnej hepatitíde. Ročný výskyt CSP je 1,3 - 8,5 pacientov na 100 000 obyvateľov.
Klinické prejavy
U pacienta sa môžu vyvinúť príznaky ako únava (75%) a svrbenie spôsobené zadržiavaním žlčových solí a ich ukladaním na koži (70%). Klinické príznaky, ktoré sa objavujú na obrázku sklerotizujúcej cholangitídy, sú žltačka (65%) a chudnutie (40%), ktoré sú menej špecifické, čo naznačuje komplikáciu sklerotizujúcej cholangitídy alebo pokročilé štádium ochorenia.
Priemerná doba trvania príznakov do stanovenia diagnózy je asi 2 roky. Niekedy sa u pacienta môžu prejaviť skoré príznaky horúčky a bolesti brucha, ktoré naznačujú bakteriálnu cholangitídu.
Anamnestické údaje môžu zvýrazniť históriu zápalových ochorení čriev.
Laboratórne vyšetrenia
V CSP sú laboratórne testy špecifické pre cholestatický syndróm: hodnoty alkalickej fosfatázy sa zvyšujú trikrát v 95% prípadov, transaminázy sa môžu zvýšiť dvakrát až trikrát. Celkový sérový bilirubín má normálne hodnoty v 60% prípadov; Zvýšené hodnoty celkového bilirubínu v prípade pokročilého ochorenia sú znepokojujúce.
Hodnoty albumínu a protrombínového času, ktoré odrážajú funkciu syntézy pečene pri diagnostikovaní, sú normálne.
Na diagnostiku CSP je dôležité dávkovať sérové protilátky a autoprotilátky. U 40-60% pacientov došlo k zvýšeniu IgG a IgM. Autoprotilátky ANA (antinukleárne) a ASMA (hladké antifiber) sú detekovateľné v nízkych titroch; v CSP sa zriedka detegujú antimitochondriálne protilátky (AMA), dá sa zistiť pANCA, ale sú nešpecifické.
Zobrazovacie vyšetrovania
Vyšetrovaním voľby je cholangiografia. Vykonáva sa ERCP alebo transhepatálna perkutánna cholangiografia. CSP ovplyvňuje celý žlčovod a spôsobuje segmentálnu fibrózu a saulárne rozšírenie neovplyvnených segmentov, ktoré vytvárajú „korálikovú šnúrku“. Biliárne striktúry majú rôznu dĺžku, niektoré majú dĺžku centimetrov.
ColangioRM (MRCP) je ne ožarujúce vyšetrenie s mierou presnosti 90% v porovnaní s 97% v cholangiografii. Výhodou MRCP je vizualizácia žlčových ciest z proximálneho k upchatým distálnym a hodnotenie pečeňového parenchýmu s cieľom vylúčiť cirhózu a portálnu hypertenziu.
Liečba
Jedinou liečiteľnou liečbou sklerotizujúcej cholangitídy je transplantácia pečene. Progresia sklerotizujúcej cholangitídy je pomalá a včasná liečba dominantnej stenózy by mala zlepšiť príznaky a zvýšiť kvalitu života, kým nebude možná transplantácia.
Dilatácia dominantnej stenózy po viacerých sedeniach má terapeutickú odpoveď v 80% prípadov. Terapeutickým cieľom je dilatácia stenózy pomocou expanzného balónika až do 6 - 8 mm. Môže byť tiež spojené stentovanie. Komplikáciami môže byť oklúzia stentu spôsobujúca cholangitídu. Stentovanie na krátke obdobie asi 10 dní môže byť rovnako účinné ako rozšírenie balónika a tiež sa vyhnete komplikáciám pri dlhodobom stentovaní.
Benígne biliárne stenózy z chronickej pankreatitídy
Chronická pankreatitída je chronický zápalový proces, ktorý v 30 - 40% prípadov spôsobuje distálnu stenózu žlčníka. U pacientov s klinickými príznakmi obštrukcie žlčových ciest sa dekompresia žlčových ciest vykonáva chirurgickým zákrokom, aby sa zabránilo cholangitíde, sekundárnej biliárnej cirhóze a choledocholitiáze. Terapeutickou alternatívou je endoskopia, ktorá sa odporúča pacientom, u ktorých je chirurgický zákrok kontraindikovaný.
Biliárne stenózy spôsobené chronickou pankreatitídou sú rezistentné na endoskopickú liečbu spôsobenú okolitým fibrotickým tkanivom pankreasu. Dlhodobé výsledky sa hodnotia podľa ústupu obštrukčných príznakov. Účinnosť metódy sa pozorovala iba u 10 - 32% pacientov po odstránení stentu; najčastejšími komplikáciami sú oklúzia stentu a migrácia. V tejto kategórii pacientov boli lepšie výsledky pozorované v prípade nasadenia niekoľkých stentov. Úspešnosť pre viac stentov je 65,2%.
Benígne biliárne stenózy z autoimunitnej cholangitídy
Ide o extrapankreatický prejav, ktorý sa vyskytuje na pozadí autoimunitnej pankreatitídy. U pacientov sa môže vyskytnúť obštrukcia žlčových ciest spôsobená zápalovým procesom v hlave pankreasu, podobne ako pri chronickej pankreatitíde. Je detegovaný lymfoplazmatický infiltrát s Ig G4. Tento zápalový proces reaguje na liečbu kortikosteroidmi.
Postihnutie žlčových ciest sa môže vyskytnúť u 17% pacientov s autoimunitnou pankreatitídou. Cholangitída Ig G4 sa vyskytuje ako systémový prejav sekundárne k autoimunitnej alebo izolovanej pankreatitíde, striktne ako porucha žlčových ciest. Cholangitída Ig G4 spôsobuje intrahepatálne, proximálne extrahepatálne alebo intrapankreatické SBB.
Diagnóza cholangitídy s Ig G4 sa potvrdzuje na základe histopatologického vyšetrenia alebo odpovede na liečbu kortikosteroidmi. Intrahepatálne biliárne stenózy pri cholangitíde Ig G4 sú podobné stenózam CSP, ale sú segmentované, dlhšie a často postihujú distálny spoločný žlčovod. Počas liečby kortikosteroidmi je možné nasadiť dočasný stent na zmiernenie obštrukcie žlčníka.
Pooperačné príčiny
Biliárne stenózy sú benígna postcholecystektómia
Cholecystektómiu je možné vykonať klasicky alebo laparoskopicky; každý zásah predisponuje k vzniku benígnych biliárnych stenóz. Klinické a biochemické prejavy vyvolané biliárnou stenózou možno pozorovať okamžite v pooperačnom období, ktoré sa určuje blokádou žlčových tokov.
Niekoľko štúdií preukázalo dlhodobú účinnosť profylaktickej endoskopickej terapie na benígne biliárne stenózy, ku ktorým dochádza po postcholecystektómii zavedením dvoch alebo viacerých stentov, ktoré sa vymieňajú každé tri mesiace po dobu jedného roka. Po nasadení stentov majú distálne striktúry priaznivejší vývoj v porovnaní s veselými proximálnymi striktúrami. Úspešnosť endoskopickej liečby benígnych biliárnych stenóz po cholecystektektómii po období 1 roka je 74% - 90% s mierou recidívy stenózy po 2 rokoch po odstránení stentu 20 - 30%.
Benígna biliárna stenóza po transplantácii pečene
Po transplantácii pečene sa môže vyvinúť veľa komplikácií (biliárna stenóza, únik žlče z žlčovodu, tvorba bahna a žlčových kameňov). Najbežnejšou komplikáciou je tvorba benígnych biliárnych stenóz, ktoré sa vyskytujú počas prvého mesiaca po operácii (nedávna stenóza) alebo po prvom mesiaci (neskorá stenóza).
Nedávne stenózy sú chyby v chirurgickej technike (nadmerná disekcia periduktálneho tkaniva, nadmerné používanie elektrokauterizácie, duktálna anastomóza v napätí); sú lokalizované na úrovni anastomózy, ktorá je častejšia pri anastomóze hepatojejuno v porovnaní s bilio-biliárnou anastomózou.
Neskoré stenózy sa objavujú na ischemickom teréne a vyžadujú dlhodobú endoskopickú liečbu (24 mesiacov) v porovnaní so skorými stenózami.
Stenózy anastomózy predstavujú 80% posttransplantovaných biliárnych stenóz. Tieto stenózy sú jedinečné a krátke. Pacienti, u ktorých sa vyvinie stenóza v prvých dvoch mesiacoch po transplantácii, účinne reagujú na endoskopickú dilatáciu balónom a nasadenie stentu. Stenóza ustúpi vo väčšine prípadov po 3 mesiacoch.
Pri neskorých stenózach sa vykonáva endoskopická dilatácia a nasadzuje sa stent, ktorý sa bude vymieňať každé 2-3 mesiace počas 12-24 mesiacov. U pacientov so stenózou pri anastomóze sa preukázala nadradenosť dilatácie balónika spojená s nasadením stentu, ktorá má úspešnosť 70% - 100% v porovnaní s dilatáciou balónika bez nasadenia stentu. Najefektívnejšou liečbou budúcnosti je nasadenie viacerých stentov. V štúdii so 143 pacientmi so stenózou na anastomóze, ktorí podstúpili endoskopickú liečbu, bola miera recidívy stenóz po 110-dennom intervale 18%. (3)
Nonanastomotické biliárne stenózy sú spojené s trombózou pečeňových artérií, čo predstavuje 10 - 25% stenotických komplikácií, ktoré sa vyskytujú po ortotopickej transplantácii pečene. Čas týchto stenóz je 10 mesiacov po transplantácii. Nonanastomotické stenózy sú mnohonásobné a dlhšie ako anastomotické, s veselou lokalizáciou a na úrovni intrahepatálnych žlčových ciest.
Benígne biliárne stenózy z HIV cholangiopatie
HIV cholangiopatia je zriedkavý stav, ktorý bol prvýkrát popísaný v roku 1980 a ktorý súvisí s papilárnou stenózou, sklerotizujúcou cholangitídou a biliárnou stenózou.
U tretiny pacientov sa vyvinie extrahepatálna biliárna stenóza, ktorá môže súvisieť s intrahepatálnou stenózou a papilárnou stenózou. Stenózy sa vyskytujú, keď sú CD4 lymfocyty nižšie ako 100/mm3. Dnes je HIV cholangiopatia z dôvodu vývoja HAIR antiretrovírusovej liečby zriedkavá.
HIV cholangiopatia je spojená s chronickými infekciami žlčových ciest. Najčastejšie ide o infekcie vyvolané Cryptosporidium parvum, cytomegalovírusom, Microsporidium a Cyclospora. Pretože HIV cholangitída sa vyskytuje v pokročilom štádiu ochorenia a jej životnosť sa skracuje, cieľom liečby je kontrola symptómov.
U pacientov s papilárnou stenózou sa vykonáva sfinkterektómia. Extrahepatálne biliárne stenózy sú stent s plastickým stentom. Reakcia na kyselinu ursodeoxycholovú bola získaná pre intrahepatálne stenózy.
Biliárne enterické stenózy
Objavujú sa po duodeno-pankreatektómii, hepatálnej resekcii a po hepato-jejenoanatomóze na slučke Roux-en-Y. Prístup sa robí pomocou balónovej enteroskopie. Týmto spôsobom je možné vyriešiť asi 75% stenóz a 90% sa úspešne lieči.
Ďalšie príčiny SBB
Ischemická cholangiopatia sa vyskytuje najčastejšie na pozadí poškodenia pečeňových artérií po transplantácii pečene, pri chemoembolizácii pečeňových artérií a po rádioterapii a oveľa menej často pri stavoch hyperkoagulácie. Ischémia teda spôsobuje fibrózu a biliárnu stenózu. Postihnuté sú extrahepatálne žlčové cesty ako intrahepatálne.