Bežné chyby pri predpisovaní statínov Žltý zoznam
Statíny patria medzi najbežnejšie predpisované lieky na svete. Ale nie sú vhodné pre každého pacienta. Pri predpisovaní by sa malo brať do úvahy týchto desať pascí.
Je známe, že statíny sú dobre znášané, bezpečné a účinné. Znižujú riziko kardiovaskulárnych chorôb znižovaním LDL cholesterolu inhibíciou HMG-CoA reduktázy. Inhibítory HMG-CoA reduktázy však majú vlastnosti, ktoré často vedú k chybám pri predpisovaní. Vedecký tím pod vedením profesora Dr. David S. Schade z University of New Mexico, Albuquerque, nedávno publikoval desať najčastejších chýb, ktoré sa vyskytujú pri predpisovaní statínov v odbornom časopise „The American Journal of Medicine“ [1].
Schade sa v zásade zasadzuje o použitie inhibítorov HMG-CoA reduktázy v čo najnižšej dávke a v kombinácii s iným činidlom znižujúcim hladinu cholesterolu, ktoré primárne neovplyvňuje pečeň.
Mylná predstava 1 - Statíny inhibujú syntézu cholesterolu v pečeni, čím znižujú LDL cholesterol v plazme
Nesprávne. Statíny inhibujú pečeňový enzým HMG-Co-A-reduktázu. To však nemá za následok priame zníženie plazmatického cholesterolu. Znížená koncentrácia cholesterolu v pečeni skôr vedie k kompenzačne zvýšenej expresii pečeňových LDL receptorov. Vďaka tomu sa viaže viac LDL cholesterolu a množstvo cirkulujúceho LDL cholesterolu klesá.
Mylná predstava 2 - vysoko účinné statíny by sa mali brať večer, pretože LDL cholesterol sa tvorí hlavne v noci
Nie úplne správne. LDL cholesterol sa v skutočnosti väčšinou tvorí v noci. Statíny prvej generácie mali iba krátky polčas eliminácie, a preto by sa mali užívať pred spaním. Novšie, vysoko účinné statíny majú výrazne dlhší polčas rozpadu, a preto ich možno brať kedykoľvek počas dňa alebo v noci. Napríklad eliminačný polčas rosuvastatínu je 19 hodín a atorvastatínu 13 hodín.
Mylná koncepcia 3 - Statíny sa odporúčajú najmä pri akútnych koronárnych ťažkostiach, pretože rýchlo znižujú LDL cholesterol a zabraňujú tak ďalším kardiovaskulárnym príhodám.
Nie úplne správne. Čo je pravda? Statíny skutočne znižujú sekundárne príhody po akútnych koronárnych syndrómoch. To sa však nestane ako priamy dôsledok zníženia cholesterolu. Preventívna kardioprotekcia je skôr založená na rýchlom protizápalovom účinku látok znižujúcich lipidy. To stabilizuje nestabilné plaky a zmierňuje zápal. Zníženie cholesterolu v plakoch naopak trvá mesiace.
Mylná predstava 4 - V nízkorizikových skupinách preváži riziko vzniku cukrovky nad možným prínosom pri znižovaní artériosklerózy
Nie je dokázané. Toto tvrdenie sa zatiaľ nepodarilo preukázať v žiadnom vyšetrovaní. Dokumentované je iba mierne zhoršenie glukózovej tolerancie spojené so statínmi u pacientov s prediabetom. To je však možné kompenzovať napríklad metformínom.
Ale: Aj bez liečby statínmi sa u väčšiny pacientov s prediabetom vyskytuje cukrovka.
Mylná predstava 5 - Statíny by sa mali používať, pokiaľ je to možné, ako monoterapia a podľa potreby sa zvyšovať na požadovanú koncentráciu LDL cholesterolu
Nesprávne. To - často bežná prax - na jednej strane podporuje riziko vedľajších účinkov, ako je myalgia a intolerancia glukózy, na druhej strane stráca potenciál na zníženie požadovanej koncentrácie LDL cholesterolu. Podľa Schadeho a kolegov sa účinnosť znižujúca LDLc zvyšuje iba o 7 percent pri každom zdvojnásobení dávky. Podľa odborníkov by sa najlepšie výsledky dosiahli kombináciou, ktorá funguje na rôznych miestach, napríklad 10 mg rosuvastatínu v kombinácii s 10 mg ezetimibu.
Mýtus č. 6 - Myalgia, cukrovka a psychické zmätky sú dokázané vedľajšie účinky statínov
Iba takmer správne. Existujú tri dobre zdokumentované vedľajšie účinky liečby statínmi: myalgia, intolerancia glukózy a hemoragické cievne mozgové príhody (ktoré sa vyskytujú iba u zle kontrolovaných pacientov s hypertenziou). Myalgie sú zriedkavé. Intolerancia glukózy vedúca k cukrovke bola dokumentovaná v určitých konšteláciách dávky pacienta. Mnoho štúdií sa zaoberalo psychologickými aberáciami (depresia, Alzheimerova choroba, zmätenosť atď.), Ale hodnotenia sú protichodné.
Mýtus 7 - Keď statíny významne znižujú hladinu LDL, klesá aj vápnikové skóre v koronárnych artériách
Nesprávne. Skóre vápnika v koronárnych artériách poskytuje informácie o kardiovaskulárnom riziku. Čím vyššie je skóre, tým je pravdepodobnejšia kardiovaskulárna príhoda. Je teda zrejmé, že reverzná artérioskleróza so statínmi vedie k zníženiu skóre. Ale: Charakteristikou stabilných aterosklerotických plátov je akumulácia vápnika. Statíny môžu zvyšovať stabilitu plakov zvyšovaním hladiny vápnika v plakoch. Transformácia z nestabilného do stabilného plaku zaisťuje, že plaky prasknú menej rýchlo. Statíny teda neznižujú koronárny vápnik, ale spomaľujú jeho akumuláciu.
Klam 8 - Randomizované, dvojito zaslepené kontrolované štúdie preukázali, že každý 50. pacient so statínmi má myalgiu
Nesprávne. Skutočnosť, že statíny môžu spôsobiť myalgiu, je dobre známa. Ohľadom frekvencie tohto vedľajšieho účinku však nie je isté. Randomizované, zaslepené, kontrolované štúdie preukázali incidenciu približne 1/1 000 pacientov liečených statínmi. Vedľajší účinok sa líši v závislosti od dávky. Najhorší výskyt je dokumentovaný pri dávke 80 mg simvastatínu denne. Dôvod domnienky, že myalgie spojené so statínmi sú oveľa bežnejšie, je pravdepodobne spôsobený účinkom nocebo. Bolesť svalov sa vyskytuje u všetkých skupín populácie - aj bez liečby statínmi. Keď je však človek na statíne, očakáva sa bolesť svalov. Každý boľavý sval sa potom pripisuje liečbe statínmi.
Mýtus 9 - Všetky silné statíny spôsobujú pri maximálnej dávke podobné rabdomyolytické príhody
Nesprávne. Existujú tri statíny, ktoré sú klasifikované ako vysoko účinné: simvastatín, atorvastatín a rosuvastatín. Výskyt rabdomyolýzy spôsobenej týmito tromi statínmi sa významne líši pri najvyšších dostupných dávkach. V roku 2011 FDA vydala varovanie pre simvastatín. Kvôli zvýšenému riziku rabdomyolýzy sa liek už nemá predpisovať v dávke 80 mg denne.
Schade a tím tvrdia, že simvastatín pri rovnakých dávkach znižuje koncentráciu LDL významne menej ako rosuvastatín. Preto v súčasnosti neexistuje žiadny klinický dôvod na predpisovanie simvastatínu.
Mylná predstava 10 - Pacienti, ktorí si myslia, že nemôžu užívať statíny kvôli myalgii, môžu ľahko poznať rozdiel medzi placebom a vysoko účinným statínom.
Nesprávne. V klinickej štúdii „n of one“ dostali pacienti, ktorí si diagnostikovali intoleranciu statínov v dôsledku myalgie spojenej so statínmi, zaslepený statín a placebo. Výsledkom bolo, že iba jeden z ôsmich ľudí dokázal správne zistiť, o ktorú tabletu sa statín jedná. Týchto osem ľudí si bolo vopred absolútne istých, že nebudú tolerovať statíny.
Zaujímavým vedľajším aspektom štúdie bolo, že z 50 ľudí, s ktorými sa počíta do štúdie s údajnou (samodiagnostikovanou) intoleranciou statínov, 42 sa štúdie odmietlo zúčastniť.
Záver
Statíny sú bezpečné a účinné lieky na prevenciu kardiovaskulárnych príhod. Ich optimálne použitie závisí od dôkladnej znalosti ich farmakologických vlastností. Medzi ne patrí stimulácia proteínu PCSK9, zvýšenie koncentrácie vápnika v plakoch koronárnych artérií a stimulácia pečene počtom LDL receptorov. Cieľom počas liečby statínmi by malo byť minimalizovať možné vedľajšie účinky a maximalizovať zníženie LDL cholesterolu. Na tento účel sa má použiť najnižšia možná dávka a statín sa má kombinovať s iným hypolipidemikom, ktoré nie je primárne intrahepatálne (napr. Ezetimib).