Boj proti prerušovaným klaudikáciám
Už nemám dvadsať! “To je toľko starších ľudí, ktorí sa utešili, ktorí už po pár minútach chôdze pocítia bolesť nôh, a preto sa zastavia pred každým výkladom, aby si oddýchli a skryli svoje sťažnosti. To, čo sa javí ako normálny znak staroby, je väčšinou založené na pokročilom arteriosklerotickom zúžení tepien nôh. Takáto prerušovaná klaudikácia, v odbornom žargóne, periférna arteriálna okluzívna choroba - alebo skrátene PAOD - postihuje asi desať percent populácie v tejto krajine; v skupine nad 75 rokov je to podiel 15 až 20 percent.
„To bol prinajmenšom stav spred desiatich rokov,“ hovorí Holger Reinecke z kardiologického a angiologického oddelenia Fakultnej nemocnice v Münsteri. "Bohužiaľ, zatiaľ neexistujú žiadne novšie čísla." Štúdie v iných krajinách však ukazujú, že výskyt tohto ochorenia sa medzi rokmi 2000 a 2010 zvýšil asi o 15 percent. “Cievny špecialista odhaduje, že tento vzostupný trend bude pravdepodobne pokračovať.
Faktory sú zložité
Jedným z dôvodov je zvýšenie priemernej dĺžky života. „V minulosti bola prerušovaná klaudikácia menej častá, pretože mnoho ľudí predtým zomrelo na infarkt alebo mozgovú mŕtvicu. Dnes sa tieto choroby, z ktorých väčšina je tiež artériosklerotické, dajú liečiť oveľa lepšie a ich nástup sa dá oddialiť. “Mnoho pacientov by preto bolo už dosť starých na to, aby mali občasné krívanie.
Prečo sú však niektorí ľudia stále mimoriadne energickí, dokonca aj vo veku 90 rokov, zatiaľ čo u iných sa artérioskleróza deje rýchlo? Dôležitú úlohu v tom zohráva životný štýl a zdravotný stav. Cievne starnutie postupuje obzvlášť rýchlo u fajčiarov, diabetikov, pacientov s obličkami, pacientov so srdcovým zlyhaním, ľudí s vysokým krvným tlakom a osôb s nadmerným obsahom tuku v krvi. Existujú však aj postihnutí, u ktorých sú - doteraz neznáme - dedičné faktory najdôležitejšou hnacou silou choroby.
„Mnohí sa hanbia“
Zákerná vec s artériosklerotickou vaskulárnou obštrukciou v nohách spočíva v tom, že na rozdiel od porovnateľných porúch obehu srdcového svalu často dlho mlčia. Zvyčajne sa objavia až vtedy, keď sú artériosklerotické usadeniny už také rozsiahle, že akoby sťahovali kyslíkové tepny dolných končatín a tkanivo hrozí smrťou. Aj v tejto fáze môže nejaký čas trvať, kým sa pravda objaví. Problémy s chôdzou sú často nepochopené ako artróza alebo preťaženie svalov a zle sa hojace rany sú nesprávne interpretované ako problém so žilami.
Postihnutí sa navyše často vyhýbajú návšteve lekára. "Mnohí sa hanbia, keď sa im na prstoch na nohách náhle objavia čierne škvrny, ktoré sa časom vyvinú do páchnucich vredov." Postihnutí často skryjú nohy pred svojím manželom, “pozná zo skúseností internista z Münsteru. Ak je ochorenie také pokročilé, mali by pacienti okamžite konať. V opačnom prípade riskujete, že stratíte jeden alebo viac prstov na nohe, chodidle alebo dokonca dolnej časti nohy.
Dalo by sa zabrániť mnohým amputáciám
Vzhľadom na závažnosť týchto zásahov hranica nerovnováhy, v ktorej sa v tejto krajine vykonávajú amputácie, hraničí s cynizmom. V každom prípade sú výsledky prieskumu v „European Heart Journal“ založenom na údajoch o pacientoch od veľkej nemeckej zdravotnej poisťovne (doi: 10.1093/eurheartj/ehv006) dosť triezve. Štúdia ukazuje, že v rokoch 2009 až 2011 bolo v nemocnici len niečo menej ako 42 000 poistencov spoločnosti Barmer-GEK kvôli nedostatočnému prietoku krvi v nohách a chirurgovia ich pomocou amputovali 4 400. To, čo by sa v týchto prípadoch malo skutočne považovať za samozrejmosť, však často chýbalo: asi u 40 percent postihnutých nedošlo k nijakému pokusu o záchranu ohrozených končatín ani počas pobytu v nemocnici, ani v predchádzajúcich dvoch rokoch.
V tejto súvislosti vyvstáva otázka: Koľko z približne 60 000 relevantných amputácií v Nemecku by sa dalo každý rok zabrániť, ak by sa lepšie využili diagnostické a terapeutické možnosti? Podľa Iva Buschmanna z predsedu angiológie na Brandenburskej lekárskej fakulte by tento podiel mal byť značný. „Situácia vo východnom Nemecku je ešte horšia ako na západe,“ dodáva angiológ. „Naše vlastné prieskumy v spolupráci s dvoma zdravotnými poisťovňami ukazujú, že miera amputácií v Brandenbursku je takmer trikrát vyššia ako v iných spolkových krajinách.“
Ak sa musia časti končatiny odrezať, je to zvyčajne začiatok rýchlej špirály smerom dole. To platí najmä pre ľudí s cukrovkou. „35 percent diabetikov zomrie do jedného roka a 66 percent do piatich rokov po amputácii.“ Zvyšok ľudí musí často podstúpiť ďalšie intervencie tohto typu.
Terapii stojí veľa
Dramatická vec na týchto osudoch: Ak sa včas zistí „dýchavičnosť“ v nohách a dá sa s ňou vyrovnať, amputáciám sa dá takmer vždy zabrániť. Reinecke popísal zníženie nadmerne vysokého krvného tlaku a hodnôt lipidov v krvi ako základný kameň liečby, ako aj ochranu pred upchatím krvných ciev spôsobeným zrazeninami. Pokiaľ ide o dôsledné zaobchádzanie s týmito rizikovými faktormi, v Nemecku stále pretrvávajú veľké problémy.
Ďalším, minimálne rovnako účinným opatrením na zabránenie amputácií, je pravidelné fyzické cvičenie. Dokazujú to okrem iného aj výsledky štúdie holandských vedcov pod vedením Myriama Huninka z Lekárskeho centra Erazmovej univerzity v Rotterdame, ktorá bola publikovaná v časopise „Jama“ (doi: 10.1001/jama.2015.14851). Zúčastnení účastníci, spolu 212 mužov a žien so stredne výraznou prerušovanou klaudikáciou, boli schopní prejsť na začiatku iba asi 265 až 285 metrov, kým ich silná bolesť prinútila zastaviť; po roku tréningu chôdze to bolo takmer o 1000 metrov viac. Asi 280 metrov prišlo 106 účastníkov testu, ktorí pred športovou terapiou podstúpili angioplastiku - rozšírenie zúženej tepny nôh balónikovým katétrom a v niektorých prípadoch implantáciu stentu. V priebehu mesiacov sa však ich náskok vo výkonnosti neustále znižoval.
Najskôr chirurgický zákrok, potom prechádzka
Vyvstáva preto otázka, či a do akej miery bude katétrom asistovaná alebo chirurgická terapia prínosom pre dlhodobo postihnutých. „Na druhej strane nie je pochýb o výhodách cievneho zákroku, ak je ochorenie už dobre pokročilé,“ hovorí Reinecke. U takýchto pacientov v súčasnosti ide o čo najrýchlejšie obnovenie prietoku krvi, aby sa umožnilo hojenie rán a zabránilo sa amputácii. O tom, ktorý typ zákroku sľubuje najväčší úžitok v každom jednotlivom prípade - angioplastika alebo operácia bypassu, pri ktorej je zúžená tepna premostená zdravou cievou - sa musí rozhodnúť prípad od prípadu. „Je však dôležité, aby pacient chodil na hodinovú prechádzku najmenej trikrát až štyrikrát týždenne. Inak úspech liečby netrvá dlho. ““
Nie všetci postihnutí však zvládajú pravidelné cvičenie. Týka sa to napríklad mimoriadne krehkých pacientov a ľudí s otvorenými ranami na nohách. Jedným z východísk v takýchto situáciách by mohol byť postup, ktorý Buschmann vyvinul počas práce na charitatívnej univerzite v Berlíne. Toto je zariadenie, ktoré napodobňuje pozitívne účinky cvičenia: Vybavené nafukovacou manžetou urýchľuje krv počas systoly - fázy, v ktorej sa srdce sťahuje a cirkuluje krv.
Získanie náhradných tepien zo spánku
S cieľom dodať krvi potrebný ťah musí byť manžeta okolo bedra nafúknutá na konci systoly - v čase, keď prietok krvi smerom k nohe dosiahol svoju maximálnu rýchlosť vpred. „Keď je manžeta nafúknutá, prietok krvi dostane tlak zozadu,“ vysvetľuje Buschmann a vysvetľuje tak zrýchlenie krvi známe ako antilopulzia. „Pretože okamih, kedy má nafúknutie manžety najväčší účinok, sa u jednotlivých osôb líši, musíme prístroj nastaviť individuálne.“
Fyziológ Wolfgang Schaper, bývalý riaditeľ Inštitútu pre fyziologický a klinický výskum Maxa Plancka v Bad Nauheime, zistil, že zrýchlenie prietoku krvi môže prietok krvi zlepšiť. Ako Schaper dokázal v nespočetných štúdiách, organizmus má od narodenia viac či menej hustú sieť jemných náhradných tepien. Tieto zábrany, ktoré zvyčajne zostávajú v akejsi spánkovej polohe, sa v núdzových situáciách zväčšujú na obtokové plavidlá.
Počiatočné testy dávajú nádej
Rast kolaterálov sa začína, keď krv nemôže dostatočne rýchlo prejsť tepnou kvôli prekážke prietoku, a preto unikne do sekundárnych tepien. Trvá však istý čas, kým záchranné plavidlá dosiahnu svoju plnú veľkosť. Preto môžu robiť svoju prácu, iba ak sa zvápenatená žila nezatvorí príliš rýchlo. Ďalším predpokladom prebudenia kolaterálov z spánku je neustály stimul v podobe pravidelného pohybu.
Pasívny tréning vyvinutý Buschmannom môže tento prírodný stimul zjavne úspešne napodobniť. Podporujú to prinajmenšom výsledky testovacieho priebehu u 14 pacientov so stredne závažnou prerušovanou klaudikáciou. Ako uvádza angiológ a ďalší autori štúdie, maximálna pešia vzdialenosť testovaných osôb sa po piatich týždňoch liečby zvýšila z približne 170 na 450 metrov („Vasa“, doi: 10,1024/0301-1526/a000544). V štúdii s oveľa väčším počtom účastníkov chcú teraz vedci podrobne otestovať postup proti pulzácii. Ak sa dajú potvrdiť ich povzbudivé počiatočné výsledky, pre postihnutých by to malo obrovský prínos.