Bolesť brucha - dokument PDF
Dokumenty
RÓMSKY PEDIATRICKÝ VESTNÍK ROČNÍK SV. Č. 4, AN 2006 349
V. Popescu, pediatrická klinika, detská klinická nemocnica, Dr. Victor Gomoiu, Bukurešť
PEDIATRICKÁ NÚDZOVÁ BRÚSNA BOLESŤ
ABSTRAKT Bolesť brucha a/alebo gastrointestinálne príznaky, ako je vek a hnačka, sú hlavnými príčinami, ktoré sa zvyčajne vyskytujú u detí, ktoré sa urgentne nachádzajú na detskej jednotke intenzívnej starostlivosti (pohotovostné oddelenia). Úlohou pediatra je odlíšiť benígne ochorenia, ako je vírusová gastroenteritída alebo zápcha, s autonómnym vývojom, od chorôb, ktoré predstavujú život ohrozujúce chirurgické zákroky. Článok recenzuje: všeobecný prístup dieťaťa s bolesťami brucha (gastroenteritída; zápcha; akútna apendicitída; intestinálna invaginácia; intestinálna obštrukcia; uškrtená kýla; Meckelov divertikul); hodnotí tiež niektoré subjekty nájdené u novorodenca a dieťaťa ( črevná kolika, hypertrofická pylorická stenóza, podvýživa tenkého čreva volvulus; nekrotizujúca enterokolitída). Kľúčové slová: Bolesť brucha; detská pohotovosť
ABSTRAKT Bolesť brucha, detská pohotovosť
Bolesť brucha a gastrointestinálne príznaky, ako je zvracanie alebo hnačka, sú častými hlavnými sťažnosťami u malých detí na pohotovostných oddeleniach. Úlohou pohotovostných lekárov je rozlišovať medzi samoobslužným procesom, ako je vírusová gastroenteritída alebo zápcha, a chirurgickými urgentnými situáciami, ktoré ohrozujú život. Tento článok hodnotí: samoobmedzené a benigngastrointestinálne stavy, ako sú: vírusová gastroenteritída alebo zápcha a urgentné chirurgické stavy, ktoré sa môžu prejaviť ako appendicitída, intususcepcia alebo malrotácia volvulusom, obštrukcia tenkého čreva, uväznená kýla, Meckelsov divertikul. Kľúčové slová: Bolesť brucha; detská pohotovosť
Bolesť brucha je jedným z najbežnejších dôvodov pediatrických konzultácií. Ak vo väčšine prípadov zodpovedá klinická banalita a najčastejšie benígny vývoj, v niektorých prípadoch zdôrazňujú stav, ktorý je naliehavý pri stanovení diagnózy a stanovení terapeutického postupu.
Úlohou pohotovostného pediatra (pohotovostného pediatra) je odlíšiť benígne ochorenia, ako je akútna vírusová figastroenteritída alebo zápcha, s obmedzeným vývojom, od chorôb, ktoré predstavujú skutočné chirurgické núdzové situácie ohrozujúce život.
Bolesť brucha sa môže tiež prejaviť pri množstve mimobrušných stavov, ako je zápal pľúc alebo zápal hltanu (spôsobený streptokokotickou infekciou), a je potrebné ich vziať do úvahy (tabuľka 1).
Ak vezmeme do úvahy ťažkosti spojené s pediatrickým vyšetrením, nie je prekvapujúce, že choroby ako akútna apendicitída, intestinálna invaginácia alebo malvulus s volvulusom tenkého čreva patria medzi najnepolapiteľnejšie diagnózy pre detského lekára intenzívnej starostlivosti (pohotovostný pediatr).
Článok recenzuje: všeobecný prístup dieťaťa s bolesťami brucha, s diskusiou o niektorých entitách [gastroenteritída; zápcha; zápal slepého čreva; intusus-cepia (črevná invaginaia); obštrukcia čreva; uškrtená kýla; diverticulum Meckel]; z
tiež preskúmalo množstvo entít, ktoré sa nenašli u novorodenca a dieťaťa (črevná kolika, hypertrofická pylorická stenóza, malvotácia volvuluzom tenkého čreva, nekrotizujúca enterokolitída).
I. VŠEOBECNÝ PRÍSTUP DETSKEJ BOLESTI
Dôležité informácie možno často získať ešte pred rozhovorom s pacientom alebo pred vyšetrením dieťaťa. Dojčatá a malé deti sa zvyčajne boja cudzích ľudí. Staršie deti si môžu nemocničné prostredie alebo muža v bielom rúchu spájať s očkovaním a bolesťou.
Preto veľmi dôležitú úlohu pri hodnotení dieťaťa s bolesťami brucha má anamnéza (výsluchy rodičov alebo detí, ktoré spolupracujú).
Výsluch. Je to absolútne zásadný krok, ktorý niekedy môže stačiť na spochybnenie diagnózy.
Tabuľka 1 Extraabdominálne príčiny gastrointestinálnych ťažkostí
Abdominálna epilepsia Abdominálna migréna Pianjanská štruktúra (čierna vdova) Hemolyticko-uremický syndróm Purpura Schnlein-Henoch Požitie rôznych toxických látok (napr. Železa) Faryngitída (obzvlášť vyvolaná streptokokovou infekciou) Pneumónia Sepsa
350 RÓMSKY PEDIATRICKÝ VESTNÍCKY ROČNÍK LV, Č. 4, AN 2006
Je potrebné uviesť niekoľko údajov: na začiatku vek dieťaťa, ktoré už umožňuje a
triediť príčiny; Na záver: nedávna a akútna povaha bolesti
brušné; typ bolesti a jej presná lokalizácia sa dajú ľahko určiť u dospievajúcich a môžu sa zistiť u kojencov;
tráviaci a všeobecný kontext je rovnako dôležitý ako psychologický kontext.
Fyzikálne vyšetrenie. Špecifikuje sa existencia brušnej plynatosti, lokalizovaného oblúka, rozšírených črevných slučiek, viditeľných pod kožou, prípadne peristaltických vĺn.
Pri palpácii sa vyšetrí hepatomegália alebo slezonomegália, najmä bolesť spôsobená, neindu-sedac existuje obrana brušnej steny. Tiež si môžete všimnúť generalizovanú brušnú kontraktúru, palpovať nádor alebo masku, oceniť konzistenciu a kontúry. Peritoneálne znaky možno zvýrazniť pocitmi obrany, ktoré sa objavia pri palpácii brucha. Trasenie alebo čuchanie dieťaťa počas manévru palpácie brucha tiež vyvoláva podozrenie na zápal pobrušnice.
Vyšetrenie/rektálne vyšetrenie nie je nevyhnutné u dieťaťa s bolesťami brucha. Rektálne vyšetrenie sa nepreukázalo ako užitočné pri diagnostike apendicitídy (McCollough a Sharieff, 2006). Rektálny kašeľ je však užitočný pri diagnostike gastrointestinálneho krvácania, intestinálnej invaginácie, rektálnych abscesov. Ak je nevyhnutné rektálne vyšetrenie, je možné ho vykonať čiastočným zavedením malého prsta do konečníka. Genitálna prehliadka môže vykazovať kýlu alebo príznaky torzie semenníka a je dôležitou súčasťou klinického vyšetrenia.
U dievčat veľmi akútna bolesť, niekedy sprevádzaná synkopálnym hostiteľom, umožňuje klinické údaje, najmä rektálne a rádiologické vyšetrenie, diagnostikovať torziu ovariálnej cysty.
U väčšiny detí s bolesťami brucha je indikované kompletné mimobrušné vyšetrenie. Napríklad nedostatočné vyšetrenie ústnej dutiny môže viesť k neznalosti diagnózy faryngitídy, ktorá môže súvisieť s bolesťami brucha. Tiež zápal pľúc v dolnom laloku môže viesť k veľkým bolestiam brucha. Veľmi zvláštna je existencia purpury, najmä na dolných končatinách, ktorá spojená s artralgiami vedie k čisto reumatoidnej Schnlein-Henochovej, zvlášť ak je spojená s bolesťami brucha, vekom, dokonca s hematemézou.
Oveľa menej častá je akútna pankreatitída, ktorá sa potvrdzuje dávkovaním amylázy.
Spojenie bolesti brucha s hnačkou, často horúčkou, vedie k akútnej vírusovej gastroenteritíde.
alebo bakteriálny, ale v podmienkach, kde je bolesť brucha v popredí, by sa nemal vynechať žiadny chirurgický stav, pretože hnačky by nemali a priori eliminovať inguinálnu herniu alebo akútny zápal slepého čreva (Navarro J, 1986). . Všeobecné vyšetrenie by malo zahŕňať posúdenie stavu hydratácie pacienta. Známky klasických príznakov dehydratácie u dojčiat a detí sú: suché sliznice, znížené slzy, slepé oči a depresia prednej fontanely, prítomnosť pretrvávajúceho kožného záhybu, predĺžené plnenie kapilárneho lôžka a znížený prietok moču.
Pri chirurgických ochoreniach, o ktorých pojednáva tento článok, je zvyčajne hlavným vinníkom bolesť. Liečba dieťaťa s bolesťami brucha počas hodnotenia má mimoriadny význam. Nezdá sa, že by použitie liekov proti bolesti u detí s bolesťami brucha zvyšovalo riziko diagnostických chýb (Kim et al, 2002). V skutočnosti sa často dá (dokonale) opísať kompletné fyzikálne vyšetrenie a správna diagnóza pacienta s bolesťami brucha sa dá stanoviť, hneď ako vyšetrenie vykoná pediatr.
Akútna gastroenteritída je najbežnejším gastrointestinálnym ochorením u detí. Príčina býva často vírusová a rotavírus je najbežnejším vírusom. V USA je ročne hospitalizovaných 200 000 detí a 300 - 400 úmrtí je spôsobených hnačkovým ochorením. Náklady na zdravotnú starostlivosť sa odhadujú na 2 miliardy dolárov ročne. Rotavírus je najvýznamnejšou príčinou ťažkých detských hnačiek s najvyššou incidenciou vo veku od 4 do 23 mesiacov. Vakcína proti rotavírusovej infekcii je súčasťou rutinného rozvrhu vakcín odporúčaných Americkou pediatrickou akadémiou (AAP), avšak CDCP (Centers for Disease Control) od roku 1999 túto vakcínu neodporúča, pretože existuje značný počet črevných obštrukcií. a intestinálna invaginácia nastala po prvých očkovaniach.
V súčasnosti je množstvo štúdií sľubných pre novú vakcínu. Vírus Norwalk je zodpovedný až za 40% hnačkových chorôb u starších detí.
Campylobacter je hlavnou príčinou hnačiek v Spojených štátoch.
Vekom zvyčajne predchádza hnačka, a to maximálne 12 - 24 hodín. Nízky stupeň horúčky môže alebo nemusí súvisieť s gastroenteritídou. Dehydrované deti nemusia mať zjavné klinické prejavy. Nízky tok moču môže byť neskorým príznakom dehydratácie. Deti, ktoré sú vystavené zvýšenému riziku dehydratácie, sú: deti mladšie ako 12 mesiacov; tie so stoličkami
351REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006
časté (nad 8 za deň); osoby s častým vekom (nad 2/deň); a tých, ktorí sú vážne podvyživení. Vyšetrenie brucha zvyčajne ukazuje mäkké, nevýrazné brucho s lokalizovanou citlivosťou (môže byť rozptýlené, mierne citlivé) a pri palpácii brucha je obvykle minimálny alebo dokonca žiadny otvor. V závažných prípadoch môže spôsobiť gastroenteritída