Bolesť na hrudníku - praktický prístup u detí
Bolesť v hrudníku u detí - praktický prístup
Prvýkrát zverejnené: 28. decembra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2152
Abstrakt
Bolesť na hrudníku je častým príznakom v pediatrii. Anamnéza a klinické vyšetrenie odhalia príčinu a následný prístup. Pri stanovení diagnózy sú potrebné paraklinické vyšetrenia, najmä na vylúčenie srdcových alebo pľúcnych príčin. Etiológia je vo väčšine prípadov benígna. Prítomnosť srdcových alebo respiračných znakov gravitácie naznačuje organickú patológiu, ktorá si vyžaduje terapeutický zásah. Autori prezentujú najčastejšie príčiny netraumatickej bolesti na hrudníku a prístup tohto príznaku u detských pacientov.
Zhrnutie
Bolesť na hrudníku je častým príznakom v pediatrii. Anamnéza a klinické vyšetrenie odhalia príčinu a následný prístup. Na stanovenie diagnózy sú potrebné paraklinické vyšetrenia, najmä na vylúčenie srdcových alebo pľúcnych príčin. Etiológia je často benígna. Prítomnosť známok závažnosti, srdcových alebo dýchacích, naznačuje prítomnosť organickej patológie a vyžaduje terapeutický zásah. Autori prezentujú príčiny netraumatickej bolesti na hrudníku a prístup k tomuto symptómu u detských pacientov.
Bolesť na hrudníku je zodpovedná za približne 0,5% prejavov na detských pohotovostných oddeleniach, respektíve 15% ambulantných konzultácií (1,2). Aj keď je väčšina príčin benígnej povahy, v niektorých prípadoch je bolesť spôsobená ťažkými život ohrozujúcimi stavmi. Na rozdiel od dospelých sú príčiny srdcových bolestí na hrudníku u detí zriedkavé. Tento príznak je po srdcových šelestoch druhou príčinou prejavu v pediatrických kardiologických službách. Anamnéza a klinické vyšetrenie určia diferenciálnu diagnostiku a potrebu vykonať doplňujúce vyšetrenia, ktoré vylučujú závažné príčiny (1) .
Etiológia bolesti na hrudníku
Bolesť na hrudníku má viac príčin, ako ukazuje tabuľka 1. Poranenia postihujúce ktorúkoľvek z anatomických štruktúr hrudníka môžu byť spojené s bolesťou. Niekedy môže byť hrudník miestom ožarovania bolesti z iných systémov. Najbežnejšou príčinou tohto príznaku je muskuloskeletálny, srdcová príčina je popisovaná zriedka (1 - 6%). V prípade bolesti na hrudníku spojenej s respiračným zlyhaním, hemodynamickou nestabilitou alebo známkami šoku je potrebné chrániť dýchacie cesty, podporu dýchania a krvného obehu podľa protokolu PALS (Pediatric Advanced Life Support). Etiológie bežne spojené s touto situáciou sú aspirácia cudzieho telesa, infarkt myokardu alebo ischémia, myokarditída, perikarditída s perikardiálnou tamponádou, arytmie, pľúcna embólia, aortálna disekcia, tenzný pneumotorax a závažné zhoršenie astmy. Je dôležité rozpoznať príznaky a príznaky srdcových a pľúcnych chorôb v dôsledku zvýšeného rizika úmrtia s nimi spojené (3,4) .
Anamnéza bolesti na hrudníku
Osobná anamnéza môže odhaliť riziko život ohrozujúcich príčin bolesti: vrodené alebo získané srdcové choroby, Kawasakiho choroba, kosáčikovitá anémia, reumatické choroby, neoplazmy, nedávna operácia srdca, zlyhanie obličiek, tuberkulóza, infekcia HIV (patológie predisponujúce k perikarditíde); imobilizácia, užívanie perorálnych kontraceptív, nedávny potrat, ventrikuloatriálny skrat v súvislosti s hydrocefalom, prítomnosť centrálnych venóznych katétrov, hematologické alebo tuhé neoplazmy, infekcie, dehydratácia, hyperkoagulácia, znížený srdcový výdaj, obezita (rizikové faktory pľúcnej embólie), kolagénové choroby - Marfanov syndróm (riziko disekcie aorty). Dôležitá je aj rodinná anamnéza, ak je pozitívna pre: hypertrofickú kardiomyopatiu alebo náhlu srdcovú smrť u príbuzných prvého stupňa pred dosiahnutím veku 50 rokov; kolagénové choroby (Marfanova choroba, Ehlers-Danlos typu IV); stavy hyperkoagulácie (mutácia faktora V Leiden, nedostatok proteínu C alebo S, nefrotický syndróm, neoplazmy) (5). Tabuľka 2 ukazuje hlavné výstražné prvky spojené s bolesťou na hrudníku naznačujúce srdcovú patológiu.
Charakteristiky bolesti na hrudníku rýchlo vedú lekára, upozorňujúc na prvky závažnosti. Pri angínovej bolesti sa vyskytuje významné alebo retrosternálne umiestnenie, s „tlačiacim“ charakterom, s ožarovaním v ľavom alebo dolnom ramene, spojené s vracaním, diaforézou, dýchavičnosťou alebo zmätenosťou. Bolesť s retrosternálnym, ťažkým, akútnym, „trhajúcim“ charakterom, ktorá vyžaruje zozadu, vyvoláva disekciu aorty. Retrosternálne sedadlo „ostrého“ charakteru, zvýraznené v dekubite, ktorý vyžaruje do ramena, prosí o perikarditídu. Bolesť zhoršená respiračnými pohybmi, pleurálna, spojená s dýchavičnosťou, naznačuje zápal pľúc, pneumotorax, pľúcnu embóliu alebo hrudný záchvat. Etiológiu orientuje kontext výskytu a zmiernenia bolesti v závislosti od fyzickej námahy a jej prahu mobilizácie (6,7). Bolesť na hrudníku vyvolaná námahou však nie je u detských pacientov špecifická.
Príznaky spojené s bolesťou na hrudníku môžu súvisieť s príčinou: námahová dyspnoe alebo závraty pri srdcových anomáliách, zlyhanie srdca, palpitácie pri arytmiách (8 - 10). Sialorea naznačuje požitie cudzieho telesa. Horúčka spojená s poškodením srdca naznačuje perikarditídu, myokarditídu, zápal pľúc alebo reumatické choroby. Môžu byť tiež spojené neurologické alebo tráviace príznaky (3,11-14) .
Klinické vyšetrenie pri bolestiach na hrudníku
Klinické vyšetrenie je pri benígnej etiológii bolesti na hrudi bežné. Na druhej strane bežné klinické vyšetrenie nevylučuje potenciálne závažnú patológiu. Mal by sa zameriavať na dýchací a kardiovaskulárny systém s cieľom identifikovať príznaky závažnosti.
Silná bolesť na hrudníku spojená s dysfágiou a hematemézou naznačuje prasknutie pažeráka. Sialorea a pozitívna anamnéza požitia cudzieho telesa naznačujú prítomnosť cudzieho telesa pažeráka. Bolesť na hrudníku sprevádzaná únavou, bledosťou, úbytkom hmotnosti, pohmatom nádorových hmôt alebo brušnou alebo krčnou lymfadenopatiou naznačujú autoimunitné ochorenia a hematologické alebo pevné neoplazmy. Všeobecné klinické vyšetrenie môže navyše vykazovať charakteristické znaky genetických porúch s kardiovaskulárnym postihnutím, disekciu aorty je možné považovať za etiológiu akútnej „trhania“ bolesti na hrudníku (syndrómy Turner, Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz). vrátane pediatrických prípadov, ktoré môžu viesť k smrti za menej ako 24 hodín (5) .
Akonáhle sú organické patológie vylúčené z etiológie bolesti na hrudníku, možno brať do úvahy benígne príčiny. Bolesť svalov alebo kostí sa môže vyskytnúť počas rastu, svalovej kontraktúry alebo v dôsledku kašľa a zriedka pri zlomenine rebier. Costochondritídu naznačuje „ostrá“ bolesť v niekoľkých kĺboch (často medzi pobrežnými pármi 1 a 5), ale bez lokálneho edému. Bolesť môže byť obojstranná, ale postihnutie kostochondrálnych spojov je často asymetrické a ľavá strana je postihnutá častejšie, diagnóza sa potvrdí, keď sa tieto ťažkosti prejavia palpáciou, hlbokou inšpiráciou alebo námahou. Svalová kontraktúra nastáva po intenzívnej fyzickej námahe (aj po 48 hodinách) a je zvýraznená pri palpácii. Tietzeov syndróm je bolesť na hrudníku s lokalizáciou v prvých troch kostochondrálnych kĺboch, sprevádzaná chronickým opuchom od 1 do 4 cm, a to až do dvoch mesiacov, ktorú je možné čiastočne alebo úplne zmierniť podaním nesteroidných protizápalových liekov (15). U pacientov s mastodýniou je často spôsobená bolesť pri palpácii prsného tkaniva.
Bolesť na hrudníku môže maskovať gastrointestinálne ťažkosti, ako je gastroezofageálny reflux, dyspepsia, gastritída alebo hiátová hernia. Bolesť v tejto súvislosti „horí“, môže sa zhoršovať diétou, postprandiálnou polohou a môže súvisieť so sialorheou alebo dysfágiou. Cholecystitída a choledocholitiáza môžu byť prítomné u obéznych dospievajúcich alebo u pacientov s hematologickými stavmi, ako je kosáčikovitá anémia alebo dedičná sférocytóza. Bolesť môže byť lokalizovaná v epigastriu, pravom infero-hrudníku alebo v pravom ramene.
Intenzívna bolesť s lokalizáciou na dobre definovanom povrchu v oblasti projekcie nervovej dráhy sprevádzaná kožnou hyperestézou po objavení sa vyrážky naznačuje pásový opar (15). .
U dospievajúcich sa často vyskytujú dočasné, nepresné bolesti na hrudníku spojené s ďalšími somatickými príznakmi, ako sú bolesti hlavy alebo bolesti brucha. Táto situácia je zlučiteľná s psychogénnou bolesťou (16). U takmer 50% pediatrických prípadov bolesti na hrudníku nemožno zistiť žiadnu príčinu.
Vo väčšine prípadov majú deti s bolesťami na hrudníku bežné fyzikálne vyšetrenie, majú špecifické prvky muskuloskeletálnej etiológie a nemajú anamnézu naznačujúcu život ohrozujúce choroby. Ak klinické vyšetrenie a anamnéza naznačujú organické poškodenie, je potrebné ďalšie vyhodnotenie (3.11-13) .
Elektrokardiogram (EKG) je indikovaný pri podozrení na srdcovú patológiu na základe anamnézy alebo fyzikálneho vyšetrenia. Pretože je vyšetrenie prístupné a ľahko uskutočniteľné, vykonáva sa u väčšiny pacientov, pričom patologické zmeny sa pozorujú v 0,2% prípadov. EKG dokáže identifikovať typ poruchy rytmu u pacientov s tachykardiou alebo palpitáciami. Ak je arytmia prerušovaná a počiatočné vyšetrenie EKG je normálne, odporúča sa monitorovať EKG holter. Tabuľka 3 ukazuje hlavné charakteristiky EKG závažných kardiovaskulárnych patológií (8,16) .
Rádiografia hrudníka môže ukazovať na kardiomegáliu, v ktorej je podozrenie na vrodené patológie s ľavo-pravým skratom, z tých, ktoré bránia vysunutiu ľavej komory, zlyhanie srdca, perikarditída alebo perikardiálny výpotok. Môžu byť tiež opísané pneumatické infiltráty alebo atelektáza. Hyperinflácia sa zvyčajne pozoruje u pacientov s astmou. Môže detekovať pneumotorax, pneumomediastinum alebo zápal pohrudnice (3,11) .
Ultrazvuk hrudníka dokáže detekovať pneumotorax, zápal pohrudnice aj v malom množstve a rozliaty perikardiál, čím rýchlo nasmeruje diagnostický prístup (3) .
Echokardiografia je užitočná, ak je v osobnej alebo rodinnej anamnéze podozrenie na srdcovú patológiu. Prvky, ktoré opisujú a základná srdcová patológia vyžadujúca echokardiografické hodnotenie. Vyšetrenie hodnotí funkciu komôr a súvisiace vrodené alebo získané štrukturálne abnormality, stanovuje diagnózu hypertrofickej alebo dilatovanej kardiomyopatie, popisuje prítomnosť perikardiálneho výpotku a identifikuje abnormality koronárnych artérií (abnormálny pôvod alebo cesta, stenóza, disekcia) (17,18) .
Sérový troponín je biomarker s vysokou citlivosťou na poškodenie myokardu, ale nie je špecifický pre ischémiu alebo infarkt. V detskej populácii je myokarditída hlavnou patológiou spojenou so zvýšenými hladinami troponínu.
D-diméry majú dobrú negatívnu prediktívnu hodnotu pre trombotické príhody, ale existuje tiež riziko falošnej pozitivity. Zahájenie antitrombotickej liečby by malo byť uvážlivo zhodnotené, v niektorých prípadoch je potrebné hodnotenie dokončiť pľúcnou angiografiou počítačovou tomografiou (19) .
Multidisciplinárny prístup je indikovaný podľa identifikovanej patológie. Môže to vyžadovať detského kardiológa, detského chirurga alebo kardiovaskulárneho chirurga. Pacientov s pľúcnou embóliou majú vyšetrovať pediatri so skúsenosťami s poskytovaním antitrombotických terapií a liečením príčin venóznej trombózy a tromboembolizmu (primárny antifosfolipidový syndróm alebo spojený so systémovým lupus erythematosus, vrodenou trombofíliou alebo venóznou trombózou). Pacienti s kosáčikovitou anémiou a akútnou krízou na hrudníku majú úžitok z konzultácie s detským hematológom. Gastrointestinálne príznaky, zvlášť spojené s dysfágiou, úbytkom hmotnosti alebo hematemézou, a deti s pretrvávajúcimi alebo opakujúcimi sa bolesťami bez zjavnej etiológie vyžadujú vyhodnotenie pediatrickým gastroenterológom (20) .
Spektrum bolesti na hrudníku u detí je široké, od benígnych patológií a život ohrozujúcich stavov. Diagnostikou môže byť podrobná anamnéza, vrátane osobnej a rodinnej anamnézy, vrátane súčasných liekov. Pri posudzovaní bolesti na hrudníku je prioritou rozpoznanie znakov a príznakov srdcových alebo pľúcnych chorôb. Ak ich nemožno vylúčiť, sú potrebné ďalšie paraklinické hodnotenia. Aj tento kontext si vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu pri formulovaní správnej diagnózy a následného terapeutického rozhodnutia.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.