Bolesť brucha - malabsorpcia fruktózy • Praktický pediatr
Toto ochorenie je bežné u detí a dospievajúcich a spôsobuje nepríjemné pocity v čreve. Stefan Wirth pomenúva príznaky, diagnostické možnosti a dáva terapeutické odporúčania.
pozadie
Fruktóza je monosacharid, ktorý sa často vyskytuje v našej západnej strave a konzumuje sa ako monosacharid, ako disacharid (sacharóza) alebo v polymerizovanej forme ako oligosacharidy alebo polysacharidy (fruktooligosacharidy, fruktány). Tradične najdôležitejším sladidlom vo výžive bola sacharóza, ktorá sa získava z cukrovej trstiny a cukrovej repy. Kvôli lacným výrobným nákladom, stabilnej ponuke a skutočnosti, že fruktóza ako najsladší, prirodzene sa vyskytujúci cukor, je možné použiť v mnohých priemyselných aplikáciách, spotreba fruktózy prudko vzrástla. Fruktóza sa nachádza vo vyšších koncentráciách v rôznych druhoch ovocia (jablká, hrušky, hrozno, čerešne) a mede.
Už niekoľko desaťročí je možné z kukuričného škrobu enzymaticky získať veľké množstvo fruktózy. Tento sirup (HFCS, vysoko-fruktózovo-kukuričný sirup) sa vyrába v rôznych zloženiach a používa sa na zlepšenie chuti. HFCS je obsiahnutý v nezanedbateľnom množstve v nápojoch, mliečnych výrobkoch, pekárenských výrobkoch a konzervovaných a hotových jedlách. Aj keď sa dá predpokladať, že individuálny celkový príjem sa nemusí nevyhnutne zvýšiť v dôsledku zmeneného prísunu fruktózy, pretože sacharóza má tiež obsah fruktózy 50%, množstvo voľnej fruktózy pridanej do potravy sa významne zvýšilo [1, 2].
Klinické príznaky
V posledných rokoch sa čoraz viac diskutuje o malabsorpcii fruktózy ako o príčine opakujúcich sa bolesti brucha. Hlavnými príznakmi sú zvyčajne plynatosť alebo nešpecifické ťažkosti v brušnej oblasti; boli však opísané príznaky ako gastroezofageálny reflux, únava a dokonca depresívne nálady. Opakovaná bolesť brucha je definovaná ako príznaky, ktoré sa vyskytujú často po dobu 3 mesiacov. Preto má zmysel v tejto skupine zvážiť malabsorpciu fruktózy, ak neexistujú žiadne ďalšie príznaky alebo náznaky etiológie príznakov. Pomáha tu starostlivo vykonaná história výživy [5 - 8].
Individuálna tolerancia obsahu fruktózy je v skutočnosti veľmi odlišná a pohybuje sa medzi 10 a 25 g fruktózy denne. Ak sa toto množstvo výrazne prekročí, možno očakávať príznaky. Prax však tiež ukazuje, že prah tolerancie sa môže v období dospievania meniť, takže stojí za to spochybňovať postup v pravidelných intervaloch [9].
Diagnóza
Študijná situácia
V tejto súvislosti, aj keď je taká rozšírená, je trochu prekvapujúce, že publikované štúdie o malabsorpcii fruktózy sú dosť obmedzené. Aktuálna štúdia preukázala pozitívny dychový test na H in u 30% zo 43 pacientov vo veku od 3 do 16 rokov so syndrómom dráždivého čreva a funkčnými bolesťami brucha [7]. O niečo rozsiahlejšia štúdia skúmala pomocou dychového testu H₂ 222 detí a dospievajúcich vo veku od 2 do 19 rokov s opakujúcimi sa bolesťami brucha a zistila pozitívny výsledok u 54,5% (n = 121). Zo 121 pacientov 93 (76,9%) odpovedalo na diétu so zníženým obsahom fruktózy znížením symptómov bolesti. V tejto štúdii bolo zaujímavé, že 55 zo 101 (54,4%) pacientov s negatívnym dychovým testom tiež hlásilo zlepšenie symptómov, aj keď to nebolo významné [11].
Existuje niekoľko intervenčných štúdií, ktoré preukázali, že diéta so zníženým obsahom fruktózy môže mať pozitívny vplyv na príznaky [8, 12, 13].
V žiadnej zo štúdií však nebola žiadna kontrolná skupina. Je to pochopiteľné, pretože intervenčné štúdie s nízkym obsahom fruktózy v strave za prirodzených výživových podmienok nemožno randomizovať. Jediné pridanie fruktózy a placeba by narušilo potraviny, ktoré sa bežne konzumujú, takže by sa tu dali vysloviť pochybnosti o platnej štúdii. Štúdie bez kontrolných skupín vždy podliehajú diskusii, že ak bude úspešná, môže to byť placebo efekt.
Dôležitosť dychovej skúšky s H2
Doteraz sa všeobecne verilo, že dychový test fruktózy Hose je zlatým štandardom pre diagnostiku malabsorpcie fruktózy [4, 15]. To však bolo opakovane spochybňované v diskusiách odborných skupín, pretože sa vyskytli pozorovania, že diéta s nízkym obsahom fruktózy môže všeobecne viesť k zlepšeniu brušných symptómov. To je teraz zrejmé z tejto štúdie. Je preto potrebné vážne pochybovať o tom, že dychový test na H2 sa dá skutočne použiť ako zlatý štandard pre diagnostiku malabsorpcie fruktózy. V pozitívnom prípade možno predpokladať, že je prítomná malabsorpcia fruktózy. V negatívnom prípade to však nemožno vylúčiť.
Terapeutické odporúčanie
Samo o sebe je pomerne ľahké vyhnúť sa príznakom spojeným s fruktózou. Jeden musí dôsledne dodržiavať diétu s nízkym obsahom fruktózy. Výsledky možno nájsť v priebehu niekoľkých dní. Diéta bez obsahu fruktózy nie je možná ani nevyhnutná.
Potraviny s najvyšším obsahom fruktózy si môžete vyhľadať v príslušnej literatúre a niekedy budete prekvapení, ktoré potraviny sú na fruktózu bohaté (napr. Kečup). V tabuľkách 1 a 2 sú zhrnuté koncentrácie fruktózy a glukózy v niektorých druhoch ovocia a vybraných potravinách. Tabuľka 3 zobrazuje odporúčané a menej odporúčané jedlá. Vyhýbaním sa nápojom a ovociu obsahujúcemu fruktózu v počiatočnej fáze sa v podstate dosiahne dramatické zníženie príjmu fruktózy. Ak sa potom zaobídete bez medu a kečupu, k zvyšnému jedlu môžete ponúknuť aj rozmanitý výber jedál. Vo fáze diéty so zníženým obsahom fruktózy by mala byť konzumácia fruktózy obmedzená na maximálne 2 g denne. Potom môžete individuálne vyskúšať, ktoré potraviny sú dobre znášané, aby sa príjem pomaly zvýšil. Ďalší vývoj je úplne individuálny a stojí za to v pravidelných intervaloch znova určovať hranice tolerancie fruktózy [5, 16, 17].
V súhrne možno konštatovať, že diéta s nízkym obsahom fruktózy môže viesť k významnému zníženiu bolesti u pacientov s chronickými, opakujúcimi sa bolesťami brucha. Pozitívna dychová skúška potvrdzuje diagnózu, ale negatívna dychová skúška ju nevylučuje. U symptomatických pacientov je preto vždy vhodné vyskúšať diétu so zníženým obsahom fruktózy, pričom je potrebné vylúčiť iné organické príčiny.