Bolesť brucha - systematicky objasňujte • online praktický lekár

Vypátrať príčinu bolesti žalúdka nie je vždy ľahké. Prvý dojem je často zavádzajúci. Tu je niekoľko rád, ako sa rodinný lekár vyhnúť nesprávnym stopám a nasmerovať ďalšiu diagnostiku správnym smerom.

Diagnostika hlavného príznaku bolesti brucha nie je v praxi často ľahká. Začína sa to klasifikáciou: orgánovo alebo anatomicky opísaná, somatická alebo funkčná, mimoabdominálna alebo intraabdominálna? Pre gastroenterológa Dr. Pascal Frei zo spoločnej ordinácie Gas-troenterologie Bethanien v Zürichu sa osvedčenie rozdelenia na kvadranty (napr. Bolesť v pravej hornej časti brucha) (pozri obr. 1) spolu s posúdením urgentnosti (akútnej alebo chronickej) [1].

Akútne alebo chronické?

V praxi je samozrejme dôležité pre ďalší postup, či už ide o akútnu, potenciálne nebezpečnú udalosť, ktorú je potrebné okamžite objasniť, alebo o chronickejší priebeh. Pomáhajú tu anamnestické otázky týkajúce sa charakteristík zápalových a malígnych ochorení (pozri tabuľku 1). Frei vo svojej recenzii rozlišuje nejasné od akútneho brucha. Posledne uvedené sa vyznačuje hlavne akútnou, prudkou spontánnou bolesťou, imunitným napätím, nevoľnosťou a zlým celkovým stavom.

V prípade perakútnej udalosti je potrebné zvážiť prasknutie aneuryzmy aorty, perforáciu dutých orgánov alebo urolitiázu. Okrem týchto dramatických procesov sú najčastejšou príčinou akútneho brucha peritonitída (napr. Apendicitída alebo cholecystitída) alebo obštrukcia (napr. Bride ileus, stenózny nádor).

Pozor na starých pacientov!

Je dobre známe, že brušné choroby sú u starých ľudí často netypické a menej symptomatické. „Staré brušká sú studené brušká,“ hovorí Frei. Dve tretiny starých pacientov s cholecystitídou nemá bolesti na pravej strane, 5% nemá bolesti vôbec. Liečba steroidmi môže mimochodom tiež maskovať brušné príznaky.

Často môže byť prítomná aj črevná obštrukcia, najmä u predtým operovaných pacientov - charakterizovaná difúznou, kolickou bolesťou, nevoľnosťou, vracaním, patologickým zvukom čriev, dehydratáciou a rozšírením brucha. Najbežnejšou príčinou ilea hrubého čreva je stenózny karcinóm, divertikulitída a volvulus.

Pseudo-obštrukcia sa môže vyskytnúť aj u starších pacientov: mnoho rôznych liekov, ktoré sa často predpisujú tejto skupine pacientov, môže viesť k nerovnováhe elektrolytov, ktorá vedie k symptómom podobným ileu. Bolesť brucha môže byť tiež ischemická, najmä u starších pacientov. Pri angíne brušnej sa občasná bolesť vyskytuje primárne postprandiálne, zatiaľ čo ischemická kolitída môže viesť ku krvavej hnačke. Zriedkavá akútna mezenterická ischémia je životu nebezpečná. Spravidla je postihnutá horná mezenterická artéria. Fibrilácia predsiení je tu najdôležitejším rizikovým faktorom. Ak starý fajčiar hlási silné bolesti brucha a prípadne aj bolesti chrbta, malo by sa zvážiť aneuryzma brušnej aorty.

Biliárne alebo gastroduodenálne?

Diferenciálna diagnostika bolesti v hornej časti brucha môže byť tiež zložitá. Zdá sa, že záležitosť je jasná pri žlčovej kolike, choledocholitiáze, o ktorej je známe, že je spojená so silnými bolesťami, najmä po jedle. V laboratórnych hodnotách najskôr stúpajú transaminázy a až neskôr stúpajú parametre cholestázy. Po pominutí kameňa však bolesť ustúpi.

Iná situácia je pri manifestnej cholecystitíde. Príznakmi sú tu dlhotrvajúca nevoľnosť a zvracanie. Známky zápalu sa môžu prejaviť až po oneskorení. Neha voči tlaku a Murphyho znak poskytujú diagnostické stopy zápalu žlčníka. A nočné bolesti vyžarujúce do ramena môžu tiež naznačovať cholecystitídu. V prípade dosť nešpecifických sťažností je potrebné presne rozlišovať, či - aj pri preukázaných žlčových kameňoch - ide skutočne o udalosť v žlčníku alebo či môže byť východiskom bolesti žalúdok alebo dvanástnik.

Ak máte žalúdočné príznaky, dávajte pozor na varovné príznaky: krvácanie, anémia, skoré sýtosti, strata hmotnosti, dysfágia, opakované zvracanie, osobná alebo rodinná anamnéza pozitívna na rakovinu žalúdka. Ak sa u pacientov do 50 rokov takéto poplašné príznaky nevyskytujú, na gastroskopiu sa dá ešte počkať. Tu má väčší zmysel neinvazívne vyhľadávanie Helicobacter s vhodnou liečbou.

IBD alebo syndróm dráždivého čreva? - zápalový vs. funkčný

V prípade dlhotrvajúcich nešpecifických bolestí brucha, prípadne pri hnačkách, vyvstáva otázka - rovnako ako pri epigastrických bolestiach - či už ide o zápalovú alebo funkčnú príhodu. V praxi to znamená rozlíšenie medzi ulceróznou kolitídou so zápalovým ochorením čriev (IBD) a Crohnovou chorobou a syndrómom dráždivého čreva.

Crohnova choroba oveľa pravdepodobnejšie povedie k bolestiam brucha v dôsledku zúženia lúmenu alebo abscesov ako ulcerózna kolitída, ktorá má hlavne príznaky nutkania na stolicu, hnačky, tenesmy a straty krvi. Na zistenie problému sa môžu použiť aj annestické otázky týkajúce sa mimobrušných prejavov (artralgia, kožné alebo očné problémy). Pri brušnom ultrazvuku hrubnutie steny naznačuje zápalový proces. Pokiaľ ide o laboratórne parametre, anémia a trombocytóza naznačujú IBD. Ďalej sa pri IBD často vyskytujú nedostatky železa, vitamínu B12 a vitamínu D a zvýšenie CRP. Ale: Normálne CRP nevylučuje IBD.

Ďalším užitočným markerom v diagnostike chronických bolestí brucha je fekálny kalprotektín. Cytoplazmatický proteín v leukocytoch je zvýšený pri zápaloch čriev. Nejde však o špecifický marker IBD; zvyšuje sa tiež pri infekciách (bakteriálnych, vírusových, parazitárnych), ischémii alebo nádoroch. V prípade syndrómu dráždivého čreva je naopak hodnota kalprotektínu v normálnom rozmedzí. Ďalšími diagnostickými krokmi pri podozrení na IBD sú endoskopia alebo röntgenové vyšetrenia kontrastných látok alebo CT.

V prípade opakovaných bolestí brucha s plynatosťou a hnačkami by sa malo sprue tiež považovať za diferenciálnu diagnózu, najmä ak existujú ne-gastroenterologické príznaky. Tu stojí za to najskôr vykonať vhodnú sérológiu.

Mimobrušné príčiny

Bolesť brucha neznamená automaticky, že príčina bolesti je aj v žalúdku. Extraabdominálne príčiny môžu pochádzať z pľúc (zápal pľúc, pleuréza, pľúcna embólia), srdca (infarkt myokardu, perikarditída) alebo chrbtice (zlomeniny tela stavca, spondylogénne bolesti). Bolesť môže byť lokalizovaná aj v brušnej stene. Naznačuje to neustála bolesť, závislosť od polohy, záťaže alebo pohybu, žiadna súvislosť s výživou a defekáciou a žiadny náznak intraabdominálnej príčiny. Ak sa citlivosť na tlak nemení alebo sa zvyšuje, keď je brušná stena napnutá, naznačuje to bolesť brušnej steny - Carnettov znak: Ak je brušná stena dobrovoľne napnutá, napätá brušná stena chráni vnútornosti pod nimi, čo by malo znižovať intraabdominálne bolesti spôsobené palpáciou (tabuľka 2).

Nefrologické príčiny

Urogenitálne procesy môžu tiež spôsobiť bolesť brucha. Je dobre známe, že močové kamene spôsobujú pri prechode extrémne bolesti. V závislosti od umiestnenia môžu kamene v močovode spôsobovať vysoké bolesti v krížoch alebo bolesti vyžarujúce do genitálií v kolike. Distálne kamene často spôsobujú polakizúriu alebo dyzúriu, napríklad pri cystitíde alebo prostatitíde. Ak bolesť nie je kolická, ale skôr trvalá, je potrebné zvážiť infekciu. Príznaky zvracania a bolesti pod klenbou, ktoré sú často spojené s infekciou močových ciest, môžu viesť k nesprávnej diagnóze. Posledné menované sú však závislé od pohybu a nie podobné kolike. Frekvencia je dôležitá pre priradenie k podozreniu na diagnózu. Abscesy v obličkách sú zriedkavosťou a obličkové kamene sú menej časté ako infekcie močových ciest.

Perineálna, anorektálna alebo panvová bolesť môže byť tiež spôsobená prostatitídou, ktorú je možné ľahko zameniť s divertikulitídou.

Gynekologická diferenciálna diagnostika

U žien s bolesťami brucha, najmä v dolnej časti brucha, je potrebné brať do úvahy aj gynekologické príčiny. Najskôr je dôležité vylúčiť gynekologické núdzové situácie:

prasknuté mimomaternicové tehotenstvo,
Tubo-ovariálny absces a sactosalpinx,
prasknutá cysta vaječníkov a rotácia stonky.

Ak dôjde k bolesti a pošvovému krvácaniu, malo by sa u žien v plodnom veku vždy zvážiť tehotenstvo.

Okrem bežnej anamnézy s otázkami o predchádzajúcich operáciách a tehotenstvách je jedným z diagnostických základov aj menštruačná anamnéza u žien. Tiež stojí za to opýtať sa pacienta na povahu bolesti: Difúzna, spazmodická bolesť vyžarujúca do stehien označuje maternicu ako miesto, kde sa stala. Bolesť vedľajších účinkov je lokalizovaná nad inguinálnym väzivom. Ovulačná bolesť sa objaví náhle uprostred cyklu a má často charakter vpichu nožom. Keď sa stopka otáča (vaječníky, adnexa, myómy) - často po trhavých pohyboch - dochádza tiež k jednostrannej bolesti bodnutej nožom.

Chronická alebo prerušovaná bolesť je často spojená s endometriózou, adnexálnymi patológiami, adhéziami, fibroidmi alebo prolapsom.