Bolesť v krku - Vyvarujte sa nadmernej liečbe • Praktický lekár online

S bodovou prevalenciou okolo 10 - 15% je bolesť krku častým dôvodom na radu v praxi praktického lekára. Podľa klinického vzhľadu sa bolesť krku delí na: akútna (Trvanie 0 - 3 týždne), subakútny (Trvanie 4 - 12 týždňov), chronický (dlhšie ako 12 týždňov) a opakujúci (interval bez príznakov maximálne 4 týždne) bolesť. Cieľom usmernenia DEGAM pre bolesť krku1 je štandardizovať postup starostlivosti o týchto pacientov. To by malo zabrániť chronifikácii a trvalo zmierniť príznaky.

Púzdro

42-ročný pacient prichádza na vašu konzultáciu s oporou krku. Na požiadanie, aby objasnila svoje sťažnosti a priania, pacientka rozhorčene popísala, že od víkendu opäť trpí „syndrómom chronickej krčnej chrbtice“. Môže za to práca v spoločnosti a nedostatok ohľaduplnosti k jej kolegom. Teraz chce „odporúčanie na röntgen, najlepšie do tuby“. V ďalšej diskusii pacient vyjadruje želanie silného tlmenia bolesti a masáže. Z anamnézy je známe, že po nevydarenom manželstve zo susedného mesta sa presťahovala späť k matke, predtým pracovala ako čašníčka a dnes pracuje ako nekvalifikovaná pracovníčka v spoločnosti na presné strojárstvo. Existuje množstvo odborných lekárskych správ, všetko bez prevratných nálezov. Rádiologicky dokázané poškodenie, ktoré pacient spomína, sa označuje ako stredne silné degeneratívne zmeny v dolnej krčnej chrbtici.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí šijové svaly, ktoré sú citlivé na tlak. Pri pasívnom nakláňaní hlavy v sklone vyjadruje pacient silnú bolesť na oboch stranách pri 45 stupňoch. Zvyšuje sa tón ramenných svalov, ramenné kĺby sa môžu voľne pohybovať. Orientačné vyšetrenie hlavových nervov, ako aj motorika a citlivosť ramien sú normálne. Nie sú žiadne náznaky infekčných chorôb alebo zhoršenia celkového stavu. Na otázku športových aktivít odpovedá krátke „nie“.

Otázky

Aké nebezpečné kurzy sa dajú vyhnúť?
Ak sa má u pacienta vykonať zobrazovacia diagnostika?
Aká terapia sa odporúča?

Nebezpečným kurzom, ktorým sa dá vyhnúť

Dokončovacie faktory, ktoré poukazujú na nebezpečné príčiny (napr. Disekcia, spontánne subarachnoidálne krvácanie, nástup epidurálneho hematómu), sa často nedajú rozpoznať. Závažné fyzické choroby sú extrémne zriedkavé a takmer vždy sú spojené s abnormalitami v anamnéze alebo vyšetrení (napr. Cervikálna osteomyelitída, epidurálne abscesy, meningitída). Varovné príznaky zahŕňajú horúčku, nočné potenie, chudnutie a nádory a traumy v anamnéze.

Diagnostické zobrazovanie: áno alebo nie?

V prípade netraumatickej bolesti krku (ako v tomto prípade) by sa nemalo vykonať röntgenové vyšetrenie, ak boli vopred vylúčené náznaky nebezpečných procesov, ktorým sa dá vyhnúť. Röntgenové vyšetrenie krčnej chrbtice by sa malo robiť iba u pacientov s dlhodobými bolesťami, traumami a podozrením na zmenu kostí (napr. V prípade dlhodobej liečby steroidmi, osteoporózy, polyartritídy) (pozri Prehľad 1).

Počítačová tomografia by sa mala vykonať iba pri podozrení na osteoligamentózne lézie alebo pri abnormálnych nálezoch na röntgenovom vyšetrení. Indikáciou MRI sú progresívne, čerstvé alebo terapeuticky rezistentné neurologické deficity, radikulárna bolesť s anamnesticky podozrivým prolapsom medzistavcového disku za posledné dva roky a podozrenie na vaskulárnu disekciu.

Terapeutický prístup

Najvyššou maximou terapie musí byť: Primum non nocere (latinsky: v prvom rade neškodiť). Pri liečbe pacientov by navyše mala platiť zásada spoločného rozhodovania. Najmä pri liečbe pacientov s bolesťami krku sú často potrebné kompromisy v oblasti napätia medzi želaniami pacienta, jeho osobnými nápadmi, rozpočtom a dôkazmi? najmä v prípade často požadovaných fyzických aplikácií, ktoré sa dajú ľahko implementovať do praktických lekárov, ale väčšinou nie sú podložené vedeckými dôkazmi. Je potrebné venovať pozornosť prognosticky priaznivému účinku fyzickej aktivity. Štúdie o fyzioterapii ukazujú, že vytrvalostný, silový a koordinačný tréning vedie k zlepšeniu svalovej funkcie.

Ďalšími súčasťami poradenstva by mali byť väčšinou neškodná povaha bolesti krku, vysoká tendencia k spontánnemu hojeniu a tendencia k relapsu. Mali by sa otvorene riešiť hranice diagnostiky a terapie. Pacienti by mali byť informovaní o možných rizikových faktoroch pre bolesť krku (napr. Obezita, tehotenstvo a pracovná situácia) a mali by byť otvorene upozornení na chronický stres, depresiu alebo úzkosť. Napriek chýbajúcim dôkazom o miestnej aplikácii tepla by mali byť pacienti povzbudzovaní k tomu, aby používali terapie, ktoré sú pre nich upokojujúce a ktoré si môžu sami aplikovať? pokiaľ sú nákladovo neutrálne a nepoškodzujú.

Lieková terapia proti bolesti krku je čisto symptomatická. Mali by ste sa orientovať v schéme na úrovni WHO. Ak bolesť krku nie je výrazná, je prvou voľbou paracetamol. Ak je účinok nedostatočný, môže sa použiť kyselina acetylsalicylová (ASA) a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Vzhľadom na ich nežiaduce účinky (najmä gastrointestinálne krvácanie) sa majú používať opatrne, najmä ak majú zodpovedajúcu anamnézu, a nemali by sa im vyhýbať starší pacienti s poškodením funkcie obličiek. Ibuprofén alebo diklofenak majú najmenšiu pravdepodobnosť gastrointestinálnych komplikácií. Diazepam nie je účinný pri subakútnych ťažkostiach s krkom, zatiaľ čo tetrazepam má pozitívne účinky v porovnaní s paracetamolom pre akútne ťažkosti. Podľa niektorých intervenčných štúdií sú intramuskulárne injekcie do myofasciálnych spúšťacích bodov s lidokaínom účinné krátkodobo (dva týždne) aj dlhodobo (tri mesiace) v kombinácii s naťahovacími cvičeniami.

Záverečná diskusia o prípade

Zarážajúci je rozpor medzi subjektívnym pocitom choroby pacienta a objektívnym hodnotením problému praktickým lekárom. Subjektívna interpretácia bolesti je charakterizovaná masívnym preceňovaním fyzického nepohodlia a zlým fyzickým sebapoňatím. Emocionálna je bezmocnosť, zúfalstvo, pocit, že vás niekto neberie vážne a že ste ho nesprávne chápali, ako aj pocit rezignácie. Hlavnou úlohou je motivovať pacienta k zmene správania (včasná aktivácia, podpora fyzickej výdrže, osvojenie si domáceho cvičebného programu), zmene postoja alebo obáv týkajúcich sa profesionálnej a fyzickej aktivity, zlepšeniu emočnej poruchy a sprievodnej psychoterapii s cieľom Liečba a kontrola bolesti.