Bolesti chrbta - röntgenové snímky, CT, MRI alebo vôbec nič • praktický lekár online
Zobrazovanie je vo väčšine prípadov nešpecifickej bolesti chrbta veľmi užitočné. Zvyčajné príznaky opotrebovania segmentov dolnej bedrovej chrbtice sa vyskytujú takmer u všetkých ľudí starších ako 30 rokov a v liečbe nehrajú zásadnú úlohu. Zobrazovacie postupy by sa preto mali používať iba vtedy, ak existujú dôležité indikácie, ktoré budú vysvetlené ďalej.
Až po dramatickom zhoršení príznakov bol na nových snímkach rozpoznaný edém dolnej miechy so zväčšenými okolitými cievami. Táto konštelácia je dôkazom durálnej AV fistuly, čo potvrdila následná spinálna DSA. Po chirurgickom odstránení fistuly sa príznaky pacienta do roka takmer úplne upravili. Tento príklad ukazuje typický problém s nekritickým použitím zobrazovacích postupov pri bolestiach chrbta. Preto je mimoriadne dôležité presne poskytnúť anamnestické informácie pri vyžiadaní zobrazovacej diagnostiky, aby bolo možné cielené vyšetrenie. V tomto prípade je nevyhnutné uviesť neurologické poruchy oboch nôh.
V jednom zo svojich posledných rozhovorov profesor Alf Nachemson, ktorý zasvätil svoj život výskumu bolesti chrbta, odpovedal na otázku, čo bolo príčinou bolesti chrbta: „Vo väčšine prípadov neviem“ [1]. Isté je, že nezacielené zobrazovanie v prípade nešpecifických sťažností často odhalí nálezy, ktoré nie sú príčinou bolesti. V štúdii so 67 asymptomatickými dobrovoľníkmi viac ako 30% osôb starších ako 60 rokov dokonca našlo skĺznuté disky bez klinického korelátu [2]. Presná anamnéza a akékoľvek neurologické deficity sú však pri plánovaní terapie často užitočnejšie.
Pokyny: Kedy zobrazovať snímky
Rozumné, a preto väčšinou zdĺhavé použitie zobrazovania je často vyvážené určitým očakávaním zo strany pacienta. Preto sú potrebné znalosti súčasných usmernení (od roku 2013 AWMF), ktoré boli vypracované v spolupráci všetkých príslušných odborných spoločností [3]. Primárne sa rozlišuje medzi akútnymi, subakútnymi a chronickými bolesťami krížov.
V prípade akútnej bolesti dolnej časti chrbta by sa zobrazovanie malo začať iba vtedy, ak existujú varovania pred nebezpečnými procesmi (tzv. „Červené vlajky“). Patria sem akútne traumy s podozrením na zlomeniny, nádorové ochorenia s možným postihnutím kostí, príznaky infekcie, ktoré existujú súčasne, najmä u pacientov s cukrovkou (-> možná spondylodiscitída), ako aj indikácia kompresného procesu s radikulárnym žiarením, najmä v prípade ochrnutia alebo syndrómu cauda equina.
V prípade subakútnych cyklov je zobrazovanie indikované, ak po šiestich týždňoch liečby v súlade s usmerneniami nedôjde k zlepšeniu výraznej bolesti obmedzujúcej činnosť alebo k jej zhoršeniu.
V prípade silnej bolesti chrbta, ktorá pretrváva dlhšie ako dvanásť týždňov, by sa malo vyšetrenie vykonať raz, pokiaľ neexistujú psychosociálne faktory chronizácie alebo nie sú k dispozícii ďalšie indikácie iných relevantných chorôb.
Ktoré zobrazenia a kedy: röntgen, myelografia, CT, MRI
Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie je metódou voľby indexovaného zobrazovania. Výhodou tejto metódy je kontrast mäkkých tkanív, ktorý je oveľa lepší ako všetky ostatné metódy, nedostatok radiačnej expozície a schopnosť rozlišovať medzi čerstvými a starými zlomeninami, čo je obzvlášť dôležité v prípade osteoporotických zlomenín (obrázok). To, čo MRI zvyčajne nemôže poskytnúť, sú funkčné záznamy v stoji, ako to požadujú ortopedickí chirurgovia na preukázanie nestability. Toto je stále doména konvenčného röntgenového zobrazovania. Nahrávanie funkcií je tak možné bez problémov.
CT ako jediný postup umožňuje vynikajúce znázornenie kostných štruktúr, medzistavcové platničky možno tiež rozpoznať s veľkou istotou. V porovnaní s tomografiou magnetickou rezonanciou má metóda nevýhodu v relatívne vysokej radiačnej záťaži, a preto by sa mala používať iba pri MRI kontraindikáciách alebo pri akútnych traumách.
PRT: rozumný alebo nezmyselný „IGeL“?
Herniované disky sa dnes používajú iba zriedka. Významná paréza a porucha vyprázdňovania močového mechúra sú povinnými indikáciami. Bolesť, ktorú prolaps spôsobuje, môže byť veľmi stresujúca. Liečba bolesti preto hrá rozhodujúcu úlohu pri umožnení pacientom žiť a pracovať s polovičnými príznakmi.
Periradikulárna terapia (PRT) je zákrok, pri ktorom sa liečivá zmes lokálneho anestetika a kortizónového prípravku vstrekuje priamo do stlačeného nervového koreňa pod RTG alebo CT kontrolou. Pretože bolesť sa často upraví ihneď po liečbe, napäté svaly sa môžu upokojiť a bolesť sa zlepšuje asi u 70% pacientov do takej miery, že sú zriedka potrebné ďalšie injekcie [4]. Injekcia zmesi liekov priamo do nervového koreňa je veľmi nepríjemná, dokonca aj pri opatrnom podaní injekcie. Svaly, ktoré závisia od anestetizovaných nervových koreňov, sú po zákroku často mierne paralyzované, takže pacientovi hrozí riziko pádu, kým neustúpi lokálna anestézia. Preto by mala byť sprevádzaná osoba vždy s ambulantnými PRT, ak je to možné, a je potrebné sa vyhnúť vedeniu vozidla.
Vedľajšie účinky sú pri PRT zriedkavé, ale sú možné. Ľudia s cukrovkou môžu zaznamenať zvýšenie hladiny cukru v krvi, najmä pri opakovaných injekciách. Infekcie vrátane epidurálnych abscesov sú zriedkavé, vyskytujú sa však a dokonca sú popísané úmrtia pri použití kontaminovaných kontrastných látok. Injekcie by sa preto mali obmedziť na minimum.
Pretože PRT je invazívny zákrok, z uvedených dôvodov by sa mala uprednostniť konzervatívna terapia, kedykoľvek je to možné. V prípade veľmi silnej bolesti môže táto liečba v mnohých prípadoch urobiť zázrak, pretože má okamžitý účinok na pacienta. To isté platí pre blokádu fazety, pri ktorej sú infiltrované malé vertebrálne kĺby [5]. Fazetový syndróm možno predpokladať, ak sa príznaky zlepšia pri predklone, neexistujú jasné radikulárne príznaky a je možné preukázať ohraničenú paravertebrálnu citlivosť nad malým vertebrálnym kĺbom.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (15) strán 38-40