Box - akútne komplikácie a dlhodobé následky

Od otrasu mozgu po demenciu

Box: Akútne komplikácie a neskoré následky, od otrasu mozgu až po demenciu

Fcrstl, Hans; Haass, Christian; Hemmer, Bernhard; Meyer, Bernhard; Halle, Martin

dlhodobé

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Box si v posledných rokoch získal spoločenskú akceptáciu a veľkú pozornosť médií. Tento výstup nebol sprevádzaný zodpovedajúcou lekárskou diskusiou o možných komplikáciách a neskorých účinkoch.

Metóda: Tento prehľad selektívne sumarizuje súčasné práce o akútnych, subakútnych a chronických neuropsychiatrických dôsledkoch boxu.

Výsledky: Najrelevantnejším akútnym následkom boxu je knock-out, ktorý je v súlade s pravidlami a ktorý neuropsychiatricky zodpovedá otrasu mozgu. Zdá sa, že počet zdokumentovaných akútnych úmrtí v kruhu mierne klesá. Subakútne možno preukázať, že neuropsychologické deficity trvajú dlhšie ako subjektívne ťažkosti. Molekulárne zmeny ukazujú neuronálne a astrogliálne poškodenie, ktoré koreluje s počtom a tvrdosťou úderov (zmeny celkového tau, beta-amyloidu, „ľahkého proteínu neurofilamentov“, „gliového fibrilárneho kyslého proteínu“ a neurónovo špecifickej enolázy). Riziko demencie boxera („dementia pugilistica“) ako neskorého následku chronickej traumy mozgu súvisí s dĺžkou kariéry a schopnosťou boxera ju podstúpiť. Existujú podobnosti s Alzheimerovou demenciou, ako napríklad zvýšené riziko v dôsledku polymorfizmu ApoE4 alebo patológie beta-amyloidových plakov a rozdiely, ako napríklad výraznejšia patológia tau.

Závery: Ochranné opatrenia v amatérskej oblasti výrazne znížili riziko zranenia v boxerských zápasoch, nedokázali ich však úplne vylúčiť. Vzhľadom na známe riziká a mechanizmy, ktoré vedú k krátkodobému a dlhodobému zhoršeniu mozgovej výkonnosti, sú v profesionálnom boxe možné aj vhodné preventívne opatrenia. Tento šport môže stratiť časť svojej problematickej príťažlivosti.

Súťaže v boxe sa stali olympijskou disciplínou v roku 688 pred n. Športovci bojovali bez prestávky, kým sa súper už nedokázal brániť. Zatiaľ čo grécki bojovníci zabíjali päste iba koženými remienkami, rukavice boli v Rímskej ríši vystužené železom a olovom približne od roku 150 pred Kr. Britský boxer Jack Broughton predstavil použitie tlmených boxerských rukavíc (tlmičov) na tréning a predvádzanie súbojov po tom, čo zabil súpera. V roku 1742 Broughton navrhol pravidlá pomenované po ňom: prestaňte bojovať po zrážke, žiadne údery pod pás. Koncom 19. storočia sa rozšírili pravidlá Queensberry, dohodnuté v roku 1867. Zahŕňali:

  • nosiť boxerské rukavice
  • trojminútový čas na kolo s minútovou prestávkou
  • počítanie do desať po zrazenine.

Aj keď sa dnes v profesionálnom boxe po celom svete používajú rôzne pravidlá, od roku 1946 sa opatrenia na ochranu boxerov v amatérskej oblasti čoraz viac štandardizujú (1, 2) (www.aiba.org). Tie obsahujú:

  • nosenie ochrany hlavy
  • Silnejšie polstrované rukavice, každá 284 g (10 uncí; v profesionálnom boxe 8 uncí)
  • skrátené trvanie a počet kôl (u mužov 4 x 2 min., u žien 3 x 2 min)
  • ukončenie podľa „prekonaného pravidla“, ak je bodový rozdiel príliš veľký (> 20)
  • možnosť boxera sám opustiť boj
  • možnosť zásahu ringového lekára (v profesionálnom boxe je možný iba pre rozhodcu).

Amatérski boxeri sú pravidelne lekársky vyšetrení raz ročne a pred bojom (vrátane EKG, očných a laboratórnych testov). Profesionálne boxerské zápasy sa uskutočňujú bez týchto rozsiahlych ochranných opatrení. To môže zvýšiť záujem publika, čo má za následok, že tieto boje sa vysielajú vo verejnoprávnej televízii v hlavnom vysielacom čase už niekoľko rokov.

V tejto práci sa autori pokúšajú predstaviť výsledky najrozsiahlejších štúdií posledného desaťročia o akútnych, subakútnych a chronických zdravotných komplikáciách boxu.

Pod kľúčovým slovom „box“ bolo na začiatku apríla 2010 v PubMed k dispozícii viac ako 1 000 článkov, z toho 303 za posledných 10 rokov. Zásadný obsah najaktuálnejších a najkomplexnejších pôvodných a prehľadných článkov z posledného desaťročia o akútnych, subakútnych a chronických neuropsychiatrických dôsledkoch boxu sú selektívne uvedené a uvedené v krátkom zozname literatúry. Staršie práce a kazuistiky neboli uvedené osobitne. V prípade viacerých publikácií od rovnakých autorov a výskumných skupín týkajúcich sa úzko súvisiacich tém bola vždy uvedená najnovšia práca uvedená v zozname literatúry. Relevantné výsledky hľadania na súvisiace témy, ako sú podobné bojové umenia, opakované traumy lebky a mozgu alebo neurodegenerácia, sú uvedené iba stručne.

Cieľom boxerského zápasu v súlade s pravidlami je obranná neschopnosť súpera, napríklad spôsobením tupej traumy lebky a mozgu s následkom dočasnej straty vedomia (knock-out, knockout). Rýchlosť nárazu medzi päsťou a hlavou môže byť 10 m/s a ​​viac. Sila rastie s hmotnostnou triedou až o viac ako 5 000 Newtonov, takže je možné dosiahnuť translačné zrýchlenie protiľahlej hlavy o viac ako 50 g (3, 4). Na boj má rozhodujúci vplyv predovšetkým rotačné zrýchlenie lebky. Výsledkom je, že šmykové sily vedú k stlačeniu, preťaženiu a funkčnej lézii centrálnych ciest v hornom mozgovom kmeni (5). Zrýchlenie a náraz hemisfér na lebku môže spôsobiť prevrat a potlačenie lézií, keď päsť dopadne na hlavu alebo keď hlava zasiahne základňu prstenca. Tieto zranenia sa vyskytujú hlavne u profesionálnych boxerov bez ochrany hlavy.

Okrem pravidelných zrážok sú v boxerských zápasoch často pozorované aj ďalšie poranenia hlavy a tváre (6). V 907 súbojoch od 545 profesionálnych boxerov vo veku od 18 do 43 rokov bolo zaznamenaných 214 zranení (24%) (7). V 17% z 524 profesionálnych bojov, ku ktorým došlo v Nevade v období od septembra 2001 do augusta 2003, došlo k nezhodným zraneniam, z ktorých 51% bolo v oblasti tváre, 17% v rukách, 14% v očiach a 5% v nose (K. o. Sa nepočítalo ako zranenie) (6). Miera úrazu bola 17,1/100 zápasov alebo 3,4/100 kôl (3,6/100 kôl u mužov, 1,2/100 kôl u žien; p 28 rokov), dĺžka kariéry (> 10 rokov), počet Boje a zlé obranné reflexy. Ďalšími faktormi sú časté vyrážanie, dlhšia krokva, „dobré postavenie“ a apolipoproteín E4 (19). Naproti tomu hodnotenie 36 štúdií o amatérskych boxeroch neodhalilo žiadne dôkazy vyššieho stupňa klinicky závažných dlhodobých porúch (20).

Konvenčné metódy štrukturálneho zobrazovania ukazujú zreteľné chronické patologické zmeny iba u malého percenta boxerov, ale častejšie anomálie, ako je napríklad cavum septi pellucidi (22). V súčasnej sérii boli štrukturálne abnormality zistené iba u 7 zo 49 profesionálnych boxerov, a to zmeny v dreňovej oblasti (5Ч), chronické subdurálne hematómy (2Ч) a cavum septi pellucidi (1Ч) a znížená difúzna anizotropia ako možné príznaky mikroštruktúrnych lézií (23). Tieto zmeny sú zdôraznené v hlbokej dreňovej posteli. V predchádzajúcej štúdii rovnaká skupina autorov preukázala súvislosť medzi týmito difúznymi premennými a počtom pobytov v nemocnici súvisiacich s bojom. Mikro krvácanie bolo zistené u 3 zo 42 amatérskych boxerov z heterogénnej vzorky (24). Takmer polovica boxerov mala po odchode do dôchodku nedostatok rastového hormónu a všetci mali znížený objem hypofýzy (25). Rovnaká skupina autorov opísala inde zvýšené riziko posttraumatickej hypofýzovej nedostatočnosti u boxerov s genotypom ApoE4.

Histologicky je chronická traumatická encefalopatia boxerov charakterizovaná hlavne zvýšenou fosforyláciou tau a nerovnomerným ukladaním neurofibríl, najmä v horných vrstvách čelných a spánkových lalokov (21). Tiež sa nachádzajú amyloidové plaky. Pokusy na zvieratách preukázali, že na posttraumatickej tvorbe amyloidu sa podieľajú rovnaké molekulárne mechanizmy ako pri Alzheimerovej neurodegenerácii (presenilín 1, gama sekretáza, BACE1) (26). Rovnako ako pri Alzheimerovej chorobe je neurodegeneratívny proces pri demencii boxera podporovaný polymorfizmom apolipoproteínu E4 (19). Bunková biológia preukázala nadmerný účinok opakovanej traumy (27); U transgénnych myší s tauopatiou spôsobujú zrýchlenú tvorbu neurofibríl (28). V súlade s týmto neurobiologickým dôkazom sa zvyšuje epidemiologický dôkaz spojenia medzi traumou lebky a mozgu a Alzheimerovou demenciou (29).

V súhrne:

  • Okrem lézie súpera, ktorá je v súlade s pravidlami, napríklad prostredníctvom commotio cerebri (knockout), existuje v boxe zameranom na súťaž značné riziko akútnych poranení hlavy, srdca a kostí. V ringu každoročne zomiera niekoľko boxerov.
  • Postakútne neuropsychologické deficity prekonávajú väčšinu subjektívne vnímaných následkov tupej traumy lebky a mozgu. Vyšetrenia mozgovomiechového moku potvrdzujú nervové poškodenie, ku ktorému došlo.
  • Opakovaná mozgová trauma dlhej kariéry môže viesť k demencii boxera s neurobiologickou podobnosťou s Alzheimerovou chorobou.

Celkovo možno povedať, že medzi profesionálnym a amatérskym boxom je zreteľný rozdiel, pokiaľ ide o akútne komplikácie, neuropsychologické a neurodegeneratívne riziká, aj keď lepšia ochrana pre amatérov nemôže zásadným spôsobom zabrániť značným nebezpečenstvám boxu. Okrem mnohých kontaktných športov sú skoky na trampolíne, americký futbal, futbal, ragby, jazda na koni, potápanie, horolezectvo, gymnastika, lyžovanie a cyklistika spojené so zdravotnými rizikami, aj keď tie špeciálne neprináša súper.

Z lekárskeho a vedeckého hľadiska vyvstáva otázka, či prospektívne štúdie - podobné včasnej diagnostike Alzheimerovej choroby - dokážu odhaliť a zabrániť neskorým účinkom boxu (2, 10). Takéto programy by mohli zahŕňať:

  • pravidelné neuropsychologické testy, prípadne so zaznamenaním kognitívnej rezervy
  • Tomografické vyšetrenia magnetickou rezonanciou, prípadne so zaznamenaním difúznych parametrov
  • Analýzy CSF so stanovením celkového tau, fosfo-tau a beta-amyloidu1–42
  • genotypizácia vrátane apolipoproteínu E.

Keďže športové lekárske vyšetrenia sa vykonávajú v mnohých športoch a sú financované Nemeckou konfederáciou olympijských športov, je potrebné požadovať od boxu, aby boli tieto väčšinou ročné vyšetrenia interného a ortopedického zamerania doplnené neuropsychologickými testovacími postupmi. Ďalej je potrebné pokúsiť sa vytvoriť kritériá, ktoré kvalifikovaným lekárom umožnia spoľahlivejšie a skôr rozpoznať akútne nebezpečenstvo pre boxerov a v prípade potreby ich odvrátiť.

Riziká - nielen v súťaži, ale aj v príprave - možno úspešne znížiť iba prostredníctvom koncepcie integrovanej starostlivosti, ktorá sa zameriava na zdravie športovca a nie na víťazstvo za každú cenu. Výcvik pre vysoké požiadavky v boxe je obzvlášť intenzívny a rôznorodý. Podporuje sa vysoká vytrvalostná kapacita, ako aj sila, rýchlosť a koordinácia.

V roku 2005 sa Svetová lekárska asociácia (WMA) zasadzovala za všeobecný zákaz boxu z dôvodu základného úmyslu spôsobiť súperovi fyzické poškodenie. Britská lekárska asociácia protestovala v roku 2007 proti prvej britskej súťaži zmiešaných bojových umení. V Nemeckej spolkovej republike takáto diskusia medzi lekármi neprebehla, hoci profesionálny box sa stal podstatnou a agresívne inzerovanou programovou zložkou verejnoprávnych televíznych staníc (napríklad: http://sport.ard.de/sp/boxen/; http://boxen.zdf.de).

Obmedzenia tohto prehľadu

Pri súčasnej kontrole je potrebné spomenúť nasledujúce obmedzenia:

  • Napriek dlhej tradícii boxu je k dispozícii iba malý počet systematických štúdií neuropsychiatrických následkov. Pravdepodobne je to kvôli neochote športovcov a lekárov zaoberať sa touto témou perspektívne a pretože je ťažké definovať „kontrolné skupiny“ („týrané manželky“, obete mučenia?).
  • Tento prehľad sa nezaoberal etickými otázkami - ako napríklad akceptovanie boxu verejnosťou, špeciálna propagácia v médiách, problematická vzorová funkcia boxerov alebo projekty boxu pri rehabilitácii zraniteľných mladých ľudí.

Prof. Fцrstl získal finančnú podporu od spoločností Eisai, General Electric Lundbeck, Pfizer, Merz Janssen, Novartis, AstraZeneca, BMS, GSK, Lilly, Nutricia, Sanofi, Aventis, Schwabe, Servier a ďalších.

Prof. Haass, Prof. Hemmer, Prof. Meyer a Prof. Halle vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Odfotené: 9. apríla 2010, prijatá revidovaná verzia: 14. júna 2010

Adresa autora
Prof. Dr. med. Hans Fцrstl
Klinika a poliklinika pre psychiatriu a psychoterapiu
Technická univerzita v Mníchove
IsmaningerstraЯe 22, 81675 Mníchov
E-mail: [email protected]

Box: Akútne komplikácie a neskoré následky, od otrasu mozgu až po demenciu

Pozadie: Boxu sa v posledných rokoch venuje zvýšená pozornosť a akceptácia zo strany verejnosti. Tento vývoj však nebol sprevádzaný kritickou diskusiou o skorých a neskorých zdravotných komplikáciách.

Metódy: Selektívne hodnotíme nedávne štúdie o akútnych, subakútnych a chronických neuropsychiatrických dôsledkoch boxu.

Výsledky: Mozgové otrasy mozgu („knock-outy“) sú najdôležitejším akútnym následkom boxu. Zdá sa, že počet hlásených prípadov úmrtia v kruhu sa mierne znížil. Zdá sa, že subakútne neuropsychologické deficity trvajú dlhšie ako subjektívne príznaky. Súvisiace molekulárne zmeny demonštrujú neuronálne a gliové poškodenie korelované s počtom a závažnosťou úderov do hlavy (zmenený celkový tau, beta-amyloid, ľahký proteín z neurofilamentov, gliový fibrilárny kyslý proteín a neurón-špecifická enoláza). Riziko syndrómu opitosti (boxerova demencia, demencia pugilistica) ako neskorého účinku chronického traumatického poranenia mozgu je spojené s dĺžkou kariéry boxera a jeho skoršou výdržou. Existujú podobnosti (napr. Zvýšené riziko s polymorfizmom ApoE4, patológia beta-amyloidu) a rozdiely (viac patológie tau u boxerov) v porovnaní s Alzheimerovou chorobou.

Závery: Ochranný výstroj viedol k pozoruhodnému zníženiu rizík v amatérskom boxe. Podobné opatrenia sa dajú použiť aj v profesionálnom boxe, môžu však znížiť vzrušenie, čo oslovuje mnohých priaznivcov.

Ako citovať
Fцrstl H, Haass C, Hemmer B, Meyer B, Halle M: ​​Box: akútne komplikácie a neskoré následky, od otrasu mozgu po demenciu. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 835-9. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0835