Brachyterapia a IORT intraoperačné žiarenie pri rakovine prsníka

Pre rakovinu prsníka s nízkym rizikom relapsu stačí brachyterapia alebo intraoperačné ožarovanie IORT s čiastočným ožarovaním prsníka.

Ožarovanie celého prsníka je už dlho štandardom niekoľko týždňov po operáciách zachovávajúcich prsník. Podľa najnovších výsledkov štúdie to však nie je vždy potrebné u pacientov s nízkym rizikom relapsu. Mohlo by im prospieť čiastočné ožarovanie prsníka - brachyterapia alebo IORT (intraoperačné žiarenie) - ako ekvivalentné alternatívy.

Pretože brachyterapia a IORT ponúkajú väčší komfort liečby a ochranu zdravého tkaniva. „Mali by sme informovať pacientky s nízkym rizikom relapsu o študijnej situácii a ako možnosť im ponúknuť čiastočné ožarovanie prsníka,“ vysvetľuje prof. Dr. med. Wilfried Budach, Düsseldorf, predseda Nemeckej spoločnosti pre radiačnú onkológiu (DEGRO).

Radiačná terapia (ožarovanie celého prsníka, brachyterapia alebo IORT) po operácii rakoviny prsníka

Väčšina pacientov takmer vždy podstúpi radiačnú terapiu po operácii na zachovanie prsníka, ktorá šetrí prsník. V zásade sa viac ako 90% lokálnych relapsov (recidív) vyskytuje v oblasti bývalého nádorového lôžka. Podľa toho sa zriedka vyskytujú v inej oblasti toho istého prsníka. Preto sa dnes chirurgovia snažia, kedykoľvek je to možné, liečiť prsník šetriace („zdravé“).

Na rozdiel od úplného odstránenia mliečnej žľazy (mastektómia, ablácia), po ktorom obvykle nedôjde k ožiareniu, je po operácii na zachovanie prsníka súčasťou štandardnej terapie ožarovanie celého prsníka („rádioterapia vonkajším lúčom“) so zvýšením dávky (zosilnením) v bývalej oblasti nádoru. Tento prístup významne zlepšil mieru miestnej recidívy a celkové prežívanie. Spravidla niekoľko týždňov po operácii dochádza k externému žiareniu (z vonkajšej strany cez pokožku) na niekoľko terapeutických sedení (frakcionovaných) po dobu asi 3 až 6 týždňov.

Zmena paradigmy je ilustrovaná v nových usmerneniach z roku 2018

Ešte pred niekoľkými rokmi sa ožarovanie celého zostávajúceho prsníka a priľahlej steny hrudníka považovalo za povinné. Revíziou usmernenia S3 [1] v roku 2018 sa začal posun paradigmy, pretože nedávne štúdie priniesli množstvo indícií, že odchýlky v zmysle individualizovanej liečby môžu byť nielen ospravedlniteľné, ale aj prospešné pre pacientov.

Súčasné usmernenie teraz uvádza: „Samotné čiastočné ožarovanie prsníka (ako alternatívu k opätovnému ožarovaniu celého prsníka) je možné vykonať u pacientok s nízkym rizikom recidívy.“ a zmierniť vedľajšie účinky. Možnosti takejto cielenej radiačnej terapie

Brachyterapia,
intraoperačné žiarenie nádorového lôžka (IORT),
intraoperačné ožarovanie nádorového lôžka elektrónmi (IOERT) a
(4) Perkutánne čiastočné ožarovanie prsníka.

Brachyterapia a IORT nespôsobujú vyššie riziko relapsu

Nové štúdie teraz ukazujú, že tieto „jemnejšie formy“ rádioterapie nie sú spojené s vyšším rizikom relapsu:

Strnad a kol. [2] že miera lokálneho recidívy u pacientok s časným karcinómom prsníka (štádium 0, I a II a) po operácii na zachovanie prsníka so zrýchleným čiastočným ožarovaním prsníka pomocou brachyterapie nie je nižšia ako žiarenie celého prsníka.

Štúdia TARGIT-A [3] ukázala, že u pacientok s včasným karcinómom prsníka môže okamžité intraoperačné jednorazové ožarovanie (IORT) predstavovať alternatívu prispôsobenú riziku - rovnocennú s pooperačným ožarovaním celého prsníka. Pri intraoperačnej rádioterapii (IORT) sa radiačná podpora aplikuje priamo na oblasť tumoru na konci operácie („saturácia intraoperačného tumorového lôžka“ s trvaním približne 30 minút).

„Toto skracuje pooperačný čas žiarenia a má výhody optimálnej presnosti pôvodného nádorového lôžka; Okrem toho neexistuje žiadne časové oneskorenie, d. H. Akékoľvek zvyšné nádorové bunky nemôžu na prvom mieste znova rásť, “vysvetľuje profesor Dr. med. Frederik Wenz, riaditeľ Kliniky radiačnej terapie a radiačnej onkológie a lekársky riaditeľ University Medical Center Mannheim.

Intraoperačné žiarenie nádorového lôžka elektrónmi (IOERT)

Dobré výsledky poskytlo aj takzvané intraoperačné ožarovanie elektrónov nádorového lôžka (IOERT). Táto terapia sa líši od IORT, pokiaľ ide o typ a zdroj žiarenia. Na rozdiel od IORT sa nepoužívajú fotóny, ale elektróny, ktoré neprenikajú tak hlboko. Chráni tkanivo za nádorovým lôžkom. Štúdia Veronesi a kol. [4] ukázali, že ak boli pacienti adekvátne vybraní, pozorovala sa mierne vyššia miera relapsu v porovnaní s konvenčnou radiačnou terapiou, ale prežívanie bolo rovnaké.

Perkutánne čiastočné ožarovanie prsníkov

Perkutánne čiastočné ožarovanie prsníka, pri ktorom sa používa rovnaká technika ako konvenčné ožarovanie celého prsníka, ale iba oblasť nádoru a nie celý prsník, nebolo v štúdiách s nízkorizikovými pacientkami horšie [5, 6].

Ale pre ktorých pacienti majú nízke riziko relapsu a sú pre tieto zákroky vhodné?

Riziko relapsu sa určuje na základe rôznych rizikových faktorov. S vyšším rizikom sú spojené faktory ako mladší vek pacientov, pokročilé štádium nádoru, agresivita nádoru (typ bunky a ďalšie vlastnosti tkaniva) alebo postihnutie lymfatických uzlín.

„Ak existuje len málo rizikových faktorov relapsu, je možné ponúknuť iba čiastočné ožarovanie prsníka. Mali by sme informovať pacientky s nízkym rizikom relapsu o študijnej situácii a ponúknuť im možnosť čiastočného ožarovania prsníkov, aby sme s nimi mohli zaobchádzať v súlade s pokynmi, “vysvetľuje prof. Dr. med. Wilfried Budach, Düsseldorf, predseda Nemeckej spoločnosti pre radiačnú onkológiu (DEGRO).

[1] Interdisciplinárne usmernenie S3 pre včasné odhalenie, diagnostiku, terapiu a následnú starostlivosť o rakovinu prsníka. Dlhá verzia 4.1 - september 2018; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf

[3] Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M a kol. Skupina trialistov TARGIT. Cieľová intraoperačná rádioterapia prispôsobená riziku oproti rádioterapii celého prsníka pre rakovinu prsníka. 5-ročné výsledky pre miestnu kontrolu a celkové prežitie z randomizovanej štúdie TARGIT-A. Lancet 2014; 383 (9917): 603-13

[4] Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P a kol. Intraoperačná rádioterapia verzus externá rádioterapia pre včasný karcinóm prsníka (ELIOT). Randomizovaná kontrolovaná štúdia ekvivalencie. Lancet Oncol 2013; 14: 1269-1277

[5] Coles CE, Griffin CL, Kirby AM a kol. Čiastočná rádioterapia prsníka po chirurgickom zákroku na konzerváciu prsníka u pacientok so včasným karcinómom prsníka (štúdia UK IMPORT LOW). 5-ročné výsledky multicentrickej, randomizovanej, kontrolovanej fázy 3 štúdie non-inferiority. The Lancet 2017; 390: 1048-1060.

[6] Livi L, Meattini I, Marrazzo L a kol. Zrýchlené čiastočné ožarovanie prsníka pomocou rádioterapie s modulovanou intenzitou oproti ožarovaniu celého prsníka. 5-ročná analýza prežitia randomizovanej kontrolovanej štúdie fázy 3. Eur J Cancer 2015; 51: 451-463