Gestačný životný štýl Ma; a metformín znižovali prejavy cukrovky u žien

(14.10.2008) Ženy, u ktorých sa v priebehu predchádzajúceho tehotenstva vyskytla porucha metabolizmu cukrov, sa môžu chrániť pred často hroziacou cukrovkou v budúcnosti: zdravá nízkokalorická strava a viac pohybu sú dôležité. Liek na liečbu cukrovky metformín tiež pomáha predchádzať cukrovke. Vyplýva to z aktuálneho hodnotenia známej štúdie DPP (Diabetes Prevention Program).

Foto: DAK/Wigger

Gestačný alebo gestačný diabetes je najbežnejším metabolickým ochorením v tehotenstve. Rozumie sa tým porucha metabolizmu cukrov, ktorá sa začína alebo sa objavuje prvýkrát v priebehu tehotenstva. Približne štyri až päť žien je postihnutých zo 100 tehotných žien. U žien s gestačným diabetom stúpa glykémia počas tehotenstva vysoko nad normálne hodnoty. Ak sa gestačný diabetes nelieči, predstavuje značné zdravotné riziko pre matku a nenarodené dieťa. Po dodaní hladina cukru zvyčajne klesne späť do normálneho rozsahu. Avšak asi u 50 percent z týchto mladých matiek sa rozvinie „definitívny“ diabetes do ôsmich až desiatich rokov (zvyčajne cukrovka 2. typu alebo - v zriedkavejších prípadoch - cukrovka 1. typu).

Diabetes Prevention Program (DPP) je projekt financovaný americkými zdravotnými úradmi, ktorého sa zúčastnilo 3 234 ľudí s rizikom cukrovky 2. typu s takzvanou zhoršenou glukózovou toleranciou (= prediabetické štádium). Cieľom vyšetrovania bolo preskúmať, ktoré liečebné opatrenia môžu najlepšie zastaviť cukrovku. Všetci jedinci boli náhodne zaradení do jednej z nasledujúcich troch liečebných skupín.

Skupina 1 dostala presné pokyny a pomoc pri zmene životného štýlu so zdravšou výživou založenou na potrebách a väčším fyzickým cvičením (= intenzívny zásah do životného štýlu). Konkrétne „opatrenia v oblasti životného štýlu“ pozostávali z redukcie hmotnosti (najmenej 7 percent pôvodnej hmotnosti). Posledne uvedené by sa malo dosiahnuť pomocou nízkokalorickej a nízkotučnej stravy. Účastníci boli navyše vyzvaní k fyzickému cvičeniu (najmenej 150 minút týždenne). Okrem toho sa ponúkalo intenzívne viacfázové školenie o predmetoch výživy, výživového správania a fyzickej aktivity.
Skupine 2 bol predpísaný liek na diabetes metformín a
Skupina 3 dostávala takzvaný zdanlivý liek (placebo = tableta bez účinnej látky).

Všetky tri skupiny boli sledované v priemere takmer tri roky. Účastníci si každých šesť mesiacov kontrolovali hladinu cukru v krvi.

V tejto štúdii vedci pod vedením Roberta E. Ratnera z Výskumného ústavu Medstar v Marylande osobitne analyzovali anamnézu žien s gestačným diabetom alebo bez neho. Ratner a jeho kolegovia chceli zistiť, ako opatrenia životného štýlu a liek metformín ovplyvňujú túto podskupinu pacientov. Do analýzy bolo zahrnutých celkovo 350 žien so zníženou glukózovou toleranciou a predchádzajúcim gestačným diabetom, ako aj s 1 416 účastníkmi so zníženou glukózovou toleranciou a narodením najmenej jedného žijúceho dieťaťa, ale bez gestačného diabetu. Diagnóza gestačného diabetu vyplynula z informácií, ktoré poskytli ženy; v priemere bolo tehotenstvo s gestačným diabetom už pred 12 rokmi. Ženy bez gestačného diabetu boli v priemere o takmer deväť rokov mladšie ako ženy bez tejto anamnézy.

U 38,4 percenta žien s predchádzajúcim gestačným diabetom a 25,7 percenta žien bez gestačného diabetu sa v priebehu takmer trojročného pozorovacieho obdobia vyvinula „definitívna“ cukrovka. To znamená, že ženy s predchádzajúcim gestačným diabetom mali o 70% vyššie riziko cukrovky v porovnaní so ženami bez predchádzajúcej anamnézy a iba s krátkym pozorovacím obdobím troch rokov. Bolo viditeľné, že ženy s predchádzajúcim gestačným diabetom v porovnaní so ženami bez tejto anamnézy ku koncu štúdie jednak významne obmedzovali svoju fyzickú aktivitu, jednak už neboli schopné udržať si počiatočný úbytok hmotnosti a vážili výrazne viac.

V ďalšom kroku Ratner a jeho tím porovnali mieru cukrovky medzi tromi rôznymi liečenými skupinami. Výsledok bol jasný: u žien, ktoré sa zúčastňovali na opatreniach týkajúcich sa životného štýlu alebo ktoré užívali drogu metformín, sa rozvinula cukrovka významne menej často ako u účastníkov zo skupiny užívajúcej placebo. U žien bez gestačného cukrovky tieto opatrenia znížili riziko cukrovky o 49 percent (úprava životného štýlu) a 14 percent (metformín). V skupine bývalých diabetičiek v tehotenstve bol účinok - najmä pri metformíne - ešte výraznejší: tu úpravy stravy a zvýšená fyzická aktivita znížili riziko cukrovky o 53 percent. Riziko pri užívaní metformínu sa tiež znížilo o 50 percent. Aby sa zabránilo vzniku zjavného cukrovky u ženy so zníženou glukózovou toleranciou po predchádzajúcom gestačnom cukrovke po dobu troch rokov, päť žien sa muselo zúčastniť intenzívnych zmien životného štýlu alebo šesť žien muselo užívať metformín v dávke 2 x 850 mg denne.

Záver:
Ženy s prekonaným gestačným diabetom sú v budúcnosti vystavené značnému riziku vzniku definitívneho cukrovky, ak majú zníženú glukózovú toleranciu po tehotenstve. To sa dá zistiť iba pomocou štruktúrovanej následnej starostlivosti s úvodným testom tolerancie na cukor šesť až dvanásť týždňov po pôrode. Následná implementácia opatrení v oblasti životného štýlu (diéta so zníženým obsahom kalórií a tukov, viac pohybu) rozhodujúcim spôsobom prispieva k zníženiu tohto rizika. Liečivo metformín má tiež priaznivý účinok.

DR. med. Anja Lütke, nezávislá pracovníčka v Diabetes-Deutschland.de, Nemecké diabetologické centrum na Univerzite Heinricha Heina v Düsseldorfe, Leibniz Center for Diabetes Research

Zdroj: Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE a kol. Prevencia cukrovky u žien s gestačným diabetom v anamnéze: Účinky zásahov metformínu a životného štýlu. J Clin Endocrinol Metab 2008 [Epub pred tlačou]; doi: 10.1210/jc.2008-0772

Odborný komentár Dr. med. Helmut Kleinwechselter
Hovorca odbornej skupiny pre cukrovku a tehotenstvo Nemeckej diabetologickej spoločnosti (DDG)
Praktické a školiace stredisko zamerané na cukrovku, Alter Markt 11, 24103 Kiel

Táto dlho očakávaná analýza podskupín zo štúdie DPP opäť dokazuje, že gestačný diabetes je potrebné považovať za predbežné štádium manifestného diabetu.
Podľa aktuálnych nemeckých údajov má 5,5% žien zjavný diabetes pri prvom vyšetrení metabolizmu glukózy tri mesiace po narodení a ďalších 16% má zníženú glukózovú toleranciu; o osem rokov neskôr má cukrovku 53%. So zjavnou cukrovkou a jej predbežnými štádiami však už časovaná bomba mikro- a makrovaskulárnych rizík už beží - a to je takmer o desať rokov mladšie ženy, ktoré sú zodpovedné za výchovu, školstvo, školenie a uvoľňovanie svojich detí do samostatného zárobkového procesu najmenej na 20 rokov. Štúdia DPP zaznamenala iba miernu progresiu dvanásť rokov po tehotenstve s gestačným diabetom, pretože predtým zjavné prípady - pravdepodobne viac ako polovica tohto kolektívu - neboli do štúdie ani zahrnuté. Napriek tomu: Aj u týchto žien by sa prejav cukrovky mohol do troch rokov rovnako efektívne znížiť na polovicu pomocou intervencie v životnom štýle alebo metformínu.

Dôsledok môže byť iba: Všetkým ženám by mali byť tieto opatrenia ponúknuté čo najskôr v prípade poruchy glukózovej tolerancie po gestačnom diabete. Pretože mimoriadne zložité a časovo náročné zmeny životného štýlu, ktoré sú popísané v štúdii DPP, je možné implementovať iba individuálne s pomocou profesionálnych manažérov prevencie, podľa môjho názoru bude musieť byť metformín primárne používaný v nasledujúcich rokoch; je žiaduca kombinácia liekov s realistickými výživovými a pohybovými programami a ich financovanie z „fondov zdravotného poistenia“. Je naliehavo potrebné vypracovať štúdiu, ktorá skúma preventívne opatrenia u všetkých žien po gestačnom cukrovke bezprostredne po tehotenstve; podľa môjho názoru na základe dostupných údajov už skupina s placebom nie je eticky opodstatnená.
Gestačný diabetes - choroba matky aj dieťaťa!