Bronchiálna astma - diagnostika a terapia v dospelosti

Ukena, Dieter; Fishman, Liat; Niebling, Wilhelm-Bernhard

astma

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

úvod
Bronchiálna astma je hlavným ochorením na celom svete. Chronické respiračné ochorenie postihuje 5 až 10 percent ľudí všetkých vekových skupín. S ohľadom na nedávno aktualizované národné a medzinárodné odporúčania sú predstavené dôležité aspekty diagnostiky a terapie.

metodológia
Selektívny výskum literatúry založený na súčasných národných a medzinárodných usmerneniach.

Výsledky/záver
Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, ktoré sa vyznačuje bronchiálnou hyperreaktivitou a variabilnou obštrukciou dýchacích ciest. Diagnóza je založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, meraniach pľúcnych funkcií vrátane testov reverzibility a meraní bronchiálnej reaktivity. Cieľom liečby je dosiahnuť a udržať klinickú kontrolu chorôb. Okrem preventívnych opatrení a edukácie pacientov je základom liečby astmy dlhodobá liečba inhalačnými kortikosteroidmi. Na akútnu kontrolu symptómov sa používajú bronchodilatátory, ako napríklad b2 sympatomimetiká.

Kľúčové slová
Bronchiálna astma, bronchiálna hyperreaktivita, pľúcne funkcie, farmakoterapia, inhalačné kortikosteroidy

Opakujúce sa epizódy akútnej dýchavičnosti, zvyčajne v noci alebo skoro ráno, sú hlavnými príznakmi bronchiálnej astmy. Ďalšími príznakmi sú napríklad kašeľ, sipot alebo zvieranie na hrudníku. Astmatické ťažkosti sa môžu vyskytnúť aj po fyzickej námahe.

Nasledujúce poznámky v zásade vychádzajú z národných pokynov pre starostlivosť o astmu, medzinárodných odporúčaní pre liečbu astmy (GINA, Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) a odporúčaní Nemeckej respiračnej ligy (1–3).

Ciele vzdelávania v tomto článku sú:

- spoznať rôzne subjekty diferenciálnej diagnostiky
- Byť schopný aplikovať inovácie v liečbe, ktoré sú uvedené v aktualizovaných národných a medzinárodných pokynoch, na dospelých pacientov s astmou.

Pri bronchiálnej astme, v závislosti od stupňa závažnosti, prebiehajú fázy s úplným alebo rozsiahlym zbavením sa príznakov, ktoré sa striedajú s opäť rôznymi obdobiami ochorenia. Tieto charakteristiky boli integrované do definície bronchiálnej astmy: Bronchiálna astma je definovaná ako chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest charakterizované bronchiálnou hyperreaktivitou a variabilnou obštrukciou dýchacích ciest (1–3).

Prekážka dýchacích ciest je v zásade spôsobená štyrmi mechanizmami (2):

- Kontrakcia hladkého svalstva priedušiek
- Wallssteny dýchacích ciest
- Blokovanie bronchiolov veľmi viskóznymi sekrétmi („upchatie hlienu“)
- nezvratné procesy obnovy („prestavba“).

Bronchiálna astma postihuje asi 10 percent dieťaťa a 5 percent dospelej populácie. Najsilnejším rizikovým faktorom pre astmu je atopická diatéza, t. J. Geneticky podmienená vôľa produkovať IgE protilátky napríklad proti peľu, roztočom, plesniam alebo živočíšnym bielkovinám. V detstve je bronchiálna astma typicky alergická. Naopak u 30 až 50 percent dospelých s astmou, aspoň pri štandardných metódach, nie je možné zistiť žiadnu alergiu. Táto forma astmy sa vyskytuje napríklad po vírusových infekciách dolných dýchacích ciest. Naopak, vírusové infekcie môžu podporovať rozvoj alergickej senzibilizácie. Pri vnútornej astme môžu spolu existovať sinusitída, nosová polypóza a intolerancia na kyselinu acetylsalicylovú (ASA) alebo na súvisiace nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) (tzv. Samterov syndróm).

Akútne zhoršenie astmy, ako sú astmatické záchvaty alebo exacerbácie, sa môže vyskytnúť kedykoľvek bez prodromov a bez ohľadu na predchádzajúcu závažnosť. Bronchiálna obštrukcia môže rýchlo alebo postupne nadobudnúť život ohrozujúci rozsah (smrť z akútneho astmatického záchvatu). Úmrtnosť na astmu sa v Nemecku za posledné desaťročie znížila asi o tretinu, v medzinárodnom porovnaní je však stále relatívne vysoká (2 141 úmrtí na astmu v roku 2004; Federálny štatistický úrad 2005). Zdá sa, že pokles letmality pre astmu súvisí s dlhodobou liečbou inhalačnými kortikosteroidmi (ICS) (4). Celosvetovo však úmrtnosť na astmu úzko nesúvisí s prevalenciou ochorenia. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhaduje počet DALY („rokov života upravených podľa zdravotného postihnutia“) na 15 miliónov ročne, čo zodpovedá 1 percentu globálneho zaťaženia chorobami.

Diagnóza
Obštrukcia dýchacích ciest je objektivizovaná analýzou funkcie pľúc. Najdôležitejšou metódou je spirometria so stanovením núteného výdychového objemu za jednu sekundu (FEV1), vynútenej vitálnej kapacity (FVK) a Tiffeneauových hodnôt (FEV1/VK). Normálne hodnoty funkcie pľúc nevylučujú ochorenie, ak sa uskutočňujú v bezpríznakovom intervale. Ďalšie aspekty základnej diagnózy pre anamnézu, príznaky a nálezy sú v Kolónka 1 (gif ppt) zhrnuté (1–3).

Praktická hodnota merania exspiračného vrcholového prietoku („peak expiration flow“ [PEF]) spočíva v zázname cirkadiánnej variability jeho vhodnosti na vlastné monitorovanie kontroly astmy. „Min% Max“ znamená minimálnu hodnotu ako percento z maximálnej hodnoty, najnižšiu hodnotu pred bronchodilatáciou ráno, ako percento súčasnej najlepšej hodnoty. Pre nedostatočne liečenú astmu je typická denná variabilita PEF> 20 percent (2, 5).

Existujú štandardy a individuálne cieľové hodnoty pre meranie a spirometriu PEF (2, 3).

Celotelová pletysmografická analýza pľúcnych funkcií poskytuje ďalšie informácie, napríklad na detekciu prekážky (odpor dýchacích ciest alebo odpor, „Surový“) alebo nadmerného nafúknutia (vnútrohrudný objem plynu [IGTV]). Objektívne kritériá na zabezpečenie diagnózy sú v Kolónka 2 (gif ppt). Algoritmus na diagnostiku astmy je uvedený v Obrázok 1 (gif ppt).

Medzi ďalšie diagnostiky patrí napríklad bronchiálny provokačný test na stanovenie bronchiálnej reaktivity, ktorý má vysokú citlivosť, ale obmedzenú špecifickosť (6). Okrem toho existuje diagnostika v alergologickom štádiu, ktorá zahŕňa kožný vpichový test, špecifické IgE v sére a alergický špecifický nazálny/bronchiálny provokačný test. Neinvazívne markery zápalu dýchacích ciest, napríklad koncentrácia oxidu dusnatého (NO) vo výdychu alebo eozinofília v spúte, nie sú prospektívne validované pre diagnostiku, ale sú užitočné pri monitorovaní priebehu liečby (7, 8). Indikácia pre analýzu arteriálnych krvných plynov, pre stanovenie difúznej kapacity a pre röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov sa robí individuálne, najmä s diferenciálnymi diagnostickými úvahami.

Odlišná diagnóza
Vzhľadom na ich klinický význam a frekvenciu sa s najväčšou pravdepodobnosťou budú brať do úvahy nasledujúce subjekty (1, 3):

- chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)
- Hyperventilácia
- ašpirácia
- Zmeny hrtana/dysfunkcia hlasiviek
- Pneumotorax
- Cystická fibróza (CF)
- Ochorenie srdca, napríklad zlyhanie ľavého srdca
- Embólia pľúcnej artérie
- gastroezofageálna refluxná choroba.

Až v 10 až 20 percentách prípadov nie je možná jasná diferenciácia medzi astmou a CHOCHP.

Kontrola astmy
V predchádzajúcich odporúčaniach pre dlhodobú medikamentóznu liečbu bronchiálnej astmy sa použil štvordielny podrobný plán založený na klasifikácii závažnosti klinickej a pľúcnej funkcie (1, 3). Naproti tomu súčasná „Globálna iniciatíva pre astmu“ (GINA), „Globálna stratégia riadenia a prevencie astmy“, odporúča klasifikáciu podľa rozsahu klinickej kontroly - s klasifikáciou na „kontrolovanú“, „čiastočne kontrolovanú“ a „nekontrolovanú“ „(stôl 1 gif ppt) (2). Účelom je zdôrazniť, že závažnosť astmy by nemala brať do úvahy iba závažnosť základného stavu, ale mala by závisieť aj od odpovede na liečbu. Závažnosť astmy môže tiež značne kolísať v priebehu mesiacov až rokov.

Podľa GINA je klinická kontrola astmy definovaná takto (2):

- žiadne príznaky počas dňa alebo dvakrát alebo menej týždenne
- žiadne obmedzenia denných aktivít vrátane námahy
- žiadne nočné príznaky alebo prebudenia z astmy
- pre symptomatickú liečbu nie sú potrebné alebo „najviac dvakrát alebo menej týždenne“ rýchlo pôsobiace bronchodilatanciá (lieky na úľavu)
- normálna alebo takmer normálna funkcia pľúc
- žiadne exacerbácie.

Liečba bronchiálnej astmy
Kritickým cieľom pri liečbe astmy je dosiahnutie najlepšej možnej kvality života. Patria sem napríklad (1, 3) (kategória dôkazov D):

- žiadne narušenie fyzického, psychologického a duchovného vývoja v detstve a dospievaní
- žiadne príznaky a žiadne astmatické záchvaty
- bežné alebo najlepšie možné fyzické a spoločenské aktivity v každodennom živote
- najlepšia možná funkcia pľúc.

Opatrenia na liečbu bez liekov sú súčasťou Kolónka 3 (gif ppt) zhrnuté (1, 3).

Cieľom farmakoterapie je potlačiť astmatický zápal a znížiť bronchiálnu hyperreaktivitu a obštrukciu dýchacích ciest. Lieky používané na tento účel sú rozdelené do dvoch skupín:

- Uvoľňovač (lieky na požiadanie); Jedná sa hlavne o inhalačné, rýchlo pôsobiace b2 sympatomimetiká, ako sú krátkodobo pôsobiace látky salbutamol, fenoterol alebo terbutalín alebo dlhodobo pôsobiace látky formoterol. Inhalačné anticholinergiká alebo rýchlo pôsobiaci teofylín (roztok alebo kvapky) majú malý význam ako úľava.
- Kontrolór (permanentný liek na dlhodobú terapiu); patria sem napríklad inhalačné kortikosteroidy (ICS), inhalačné dlhodobo pôsobiace b2-sympatomimetiká („dlhodobo pôsobiace beta2-agonisty“ [LABA]), ako je formoterol alebo salmeterol, montelukast alebo retardovaný teofylín.

Vďaka rýchlemu nástupu účinku sa formoterol môže používať ako odľahčovací prostriedok a v kombinácii s kortikosteroidmi ako regulátor.

Potenciálne sa vyskytujúce nežiaduce účinky liekov sú im eBox (gif ppt) zhrnuté.

V súčasných odporúčaniach GINA sa antiastmatici čiastočne prehodnocujú (2):

- Inhalačné dlhodobo pôsobiace b2-sympatomimetiká (LABA), ako sú formoterol a salmeterol, sa nemôžu používať na monoterapiu astmy, musia sa však vždy používať v kombinácii s dostatočne dávkovaným ICS. Dôvodom je možná asociácia úmrtí na astmu a LABA (9, 10).
- Antagonisty leukotriénov, montelukast v Nemecku, sú dôležitejšie ako kontrolóri astmy, najmä u pacientov, ktorí nechcú alebo nemôžu inhalovať ICS, alebo trpia neprípustnými vedľajšími účinkami na ICS, ako je pretrvávajúci chrapot alebo ktorí majú súčasne alergickú nádchu.
- Cromóny, ako je kyselina kromogliková (DNCG) alebo nedocromil, nie sú alternatívou k monoterapii ICS u dospelých astmatikov.

Súčasné odporúčania GINA stanovujú päť stupňov liečby (Obrázok 2 gif ppt) (2). Liečba sa často začína u predtým neliečeného astmatika podľa 2. štádia. Ak príznaky zodpovedajú klasifikácii „nekontrolované“, liečba sa začína podľa odporúčaní úrovne 3.

V každej liečebnej fáze sa na zlepšenie akútnych symptómov používa úľava, konkrétne rýchlo pôsobiaci bronchodilatátor, napríklad krátkodobo pôsobiace b2 sympatomimetikum alebo formoterol. Spotreba úľavovej látky je citlivým ukazovateľom kvality kontroly astmy. Zníženie alebo eliminácia potreby úľavovej liečby je dôležitým ukazovateľom úspešnej liečby astmy (2). Príznakovo orientované použitie rýchlo pôsobiaceho bronchodilatátora charakterizuje úroveň 1 (dôkaz A).

Na úrovni 2 uprednostňovaná kontrolná medikácia spočíva v užití inhalovaného kortikosteroidu (ICS) v nízkej dávke (napríklad flutikazón 100 až 250 ug/d; budesonid 200 až 400 ug/d;Tabuľka 2 gif ppt]) (Dôkaz A). Montelukast je k dispozícii ako alternatívny kontrolór (dôkaz A).

V 3. štádiu je odporúčanou možnosťou liečby kombinácia inhalovaného kortikosteroidu v nízkej dávke a LABA, a to buď ako fixná kombinácia, alebo ako samostatné zložky (dôkaz A). Nadradenosť fixnej ​​kombinácie ICS/LABA v porovnaní s voľnou kombináciou ešte nebola preukázaná.

Ďalšie možnosti na úrovni 3, ale s nižšou klinickou účinnosťou, sú: ICS monoterapia v strednej/vysokej dávke (dôkaz A); kombinácia nízkodávkových ICS a montelukastu (dôkaz A).

V štádiu 4 sa ICS zvyčajne používajú vo vysokých dávkach v kombinácii s LABA a montelukastom a v prípade potreby s teofylínom (dôkaz B). Na úrovni 5 je liečba anti-IgE možnosťou pre alergickú astmu, u ktorej sa opakovane vyskytli závažné exacerbácie napriek dennej liečbe vysokými dávkami ICS a LABA (dôkaz B) (11). U pacientov s ťažkou perzistujúcou astmou môžu byť potrebné prerušované alebo trvalé podávanie perorálnych glukokortikosteroidov, ktoré by sa potom mali podávať v najnižšej účinnej dávke, najlepšie ako jednorazová dávka ráno, aby sa minimalizovali systémové vedľajšie účinky (dôkaz D) (1–3).

Je potrebné kriticky poznamenať, že ani národné, ani medzinárodné terapeutické odporúčania neposkytujú informácie o absolútnom znížení rizika alebo NNT (počet potrebný na liečbu) definovanej liečebnej modality (1–3).

Nové koncepty terapie
S dostupnosťou fixných kombinácií ICS/LABA boli v klinických štúdiách vyvinuté a testované nové koncepty koncepcie liečby astmy s cieľom zlepšenej kontroly astmy. Tieto koncepcie zohľadňujú rôzne farmakologické vlastnosti LABA (napríklad rýchly nástup účinku formoterolu a oneskorený začiatok účinku salmeterolu [12]).

V takzvanej koncepcii GOAL („získanie optimálnej kontroly astmy“) sa robia pokusy o dosiahnutie najlepšej možnej kontroly astmy pomocou liečby relatívne vysokými dávkami flutikazónu/salmeterolu (napr. Flutikazón 500 µg/salmeterol 50 µg 2 Ч 1 inhalácia denne) (dôkaz A ) (13). Ak absentujú príznaky astmy, je možné vykonať terapeutickú odvápnenie postupne.

V súlade s koncepciou SMART („udržiavacia a úľavová terapia symbicortom“) sa fixná kombinácia budesonid/formoterol nepoužíva iba na udržovanie nízkych dávok alebo na dlhodobú liečbu, ale aj na liečbu akútnych príznakov (liečba astmy pomocou inhalátora; dôkaz A) (14, 15). Táto terapeutická modalita je zaujímavá napríklad pre pacientov, ktorí nie sú adekvátne kontrolovaní inhalačnými kortikosteroidmi a akútnymi bronchodilatanciami.

Ďalej sa pri miernej, pretrvávajúcej bronchiálnej astme ukázalo, že použitie fixnej ​​kombinácie inhalačných kortikosteroidov a krátkodobo pôsobiacich b2 sympatomimetík zamerané na symptómy je rovnako účinné ako dlhodobá liečba inhalačnými kortikosteroidmi (dôkaz B) (16).

Tieto štúdie naznačujú zmenu v budúcej liečbe astmy, a to nielen liečbu symptómov bronchodilatátorom, ale aj reakciu kombináciou protizápalových liekov (t. J. ICS) a bronchodilatátora. To znamená zníženie dlhodobej terapie kontrolórom a zintenzívnenie akútneho zásahu. Dlhodobé účinky tejto stratégie napríklad na remodelačné procesy v pľúcach nie sú známe.

Nedostatočný úspech v liečbe
Ak sa pri počiatočnej liečbe nedosiahne dostatočná kontrola ochorenia, napríklad do jedného mesiaca, mali by sa vziať do úvahy rôzne aspekty:

- Kontrola dodržiavania liečby, napríklad dodržiavania príjmu
- Preskúmanie inhalačnej techniky demonštráciou pacienta
- Čo sa týka diagnózy, diferenciálnymi diagnózami sú napríklad chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD), stenóza dýchacích ciest v dôsledku nádoru, vaskulitída, embólia pľúcnej artérie.
- trvalé vystavenie znečisťujúcim látkam a alergénom
- zhoršujúce sa faktory, ako je gastroezofageálny reflux, chronická sinusitída

Opatrenia s nedostatočným alebo žiadnym dôkazom o účinnosti sú v platnosti Kolónka 4 (gif ppt).

Alergénovo špecifická subkutánna imunoterapia
Pri ľahkej až stredne ťažkej astme alergická špecifická subkutánna imunoterapia (SCIT), známa tiež ako desenzibilizácia, redukuje príznaky astmy, konzumáciu liekov a bronchiálnu hyperreaktivitu v porovnaní s placebom bez zlepšenia hodnôt pľúcnych funkcií (dôkaz A) (3, 17 ). To platí najmä pre mladších pacientov. Šance na úspech SCIT sú signifikantne nižšie u starších pacientov s dlhým priebehom ochorenia, s príznakmi nezávislými od alergénu a malým úspechom v protizápalovej farmakoterapii. Trvalé obmedzenie funkcie pľúc na hodnoty FEV1