Bronchiálna astma Znova sa zhlboka nadýchnite PZ - Pharmazeutische Zeitung
Katja Renner/Väčšina pacientov s astmou dostáva niekoľko liekov. Aký sprej je však uvedený kedy? Kto potrebuje rozperku a ako ju vyčistíte? Môžete sa nadýchnuť ležať? Farmaceuti na mieste môžu objasniť tieto otázky a identifikovať a vyriešiť problémy spojené s drogami - pretože sú konfrontovaní so svojimi pacientmi.
Skúsení farmaceuti vedia: neexistuje nič, čo by neexistovalo! Pacienti sú mimoriadne „kreatívni“, pokiaľ ide o ich lieky. V jednom prípade sa lekárnička opýtala pacientky s astmou, kedy a ako často používa krátkodobo pôsobiaci salbutamol a protizápalový budezonidový sprej. Pacientka jej vysvetlila: „Ak mám ťažké dýchanie, používam silný kortizón a inak vždy modrý sprej salbutamolu - asi päť až šesťkrát denne. Funguje to okamžite a veľmi dobre. ““
"width =" 328 "height =" 281 "/>
Správne nadýchnuť sa je umenie. Lekárnici môžu dobre podporovať malých aj veľkých pacientov.
Foto: Fotolia/goce risteski
Ďalším pacientom boli na inhaláciu predpísané kapsuly tiotropiumbromidu s aplikátorom HandiHaler®. Pulmonológ vysvetlil, ako sa má používať, a pracovníci lekárne tiež naznačili, že kapsuly by sa mali vkladať do inhalátora. Pri ďalšej návšteve sa lekárnik opýtal, či aplikácia funguje dobre. Pacient s radosťou odpovedal: „Nie je to ťažké. Kapsuly som prehltla raz denne a potom som ich pomocou prístroja nadýchla. ““
Takéto prípady nie sú ničím výnimočným, pretože pacienti s bronchiálnou astmou vyžadujú stálu liečbu a ich použitie je zložité. Na jednej strane si samotné inhalačné terapie vyžadujú vysvetlenie a na druhej strane musí pacient vedieť o sebaovládaní, správaní pri akútnom astmatickom záchvate a vyhýbaní sa spúšťačom. Skupina pacientov s astmou je navyše veľmi nehomogénna. Vekové spektrum siaha od detí po starobu. Tu je potrebné individuálne poradenstvo - špecializácia lekárnikov.
Typická astma
Popri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc CHOCHP je bronchiálna astma jedným z najbežnejších ochorení dýchacích ciest na svete. Ak tieto dve choroby nemožno presne rozlíšiť, hovoria lekári o syndróme prekrytia astmy-CHOCHP alebo skrátene ACOS (rámček).
V Nemecku má astmu asi 10 až 15 percent detí a asi 5 až 7 percent dospelých. Podľa Bielej knihy o pľúcach sa výskyt a závažnosť v posledných rokoch zvýšili (1). Zatiaľ čo väčšina detí a dospievajúcich má alergickú príčinu, u 30 až 50 percent dospelých astmatikov sa vyvinie nealergická forma. Toto ochorenie je založené na bronchiálnom zápalovom procese, ktorý je udržiavaný mnohými zápalovými mediátormi. Na tomto je založená veľmi špecifická inovatívna protilátková terapia (2).
Pacient s astmou pozná typické klinické príznaky, ako je dýchavičnosť, tlak na hrudníku, pískanie a kašeľ. Vyvoláva ich hyperreaktivita priedušiek, ktorá spôsobuje spazmus bronchiálnych svalov a opuch bronchiálnych stien. Edém sliznice a zvýšená sekrécia hlienu potom vedú k prekážke.
Na rozdiel od stabilnej progresie CHOCHP sa príznaky vyskytujú reverzibilne v intervaloch a je možné ich včasnou liečbou dobre zvládnuť. Ak je terapia nedostatočná, neustále podráždenie vedie k dlhodobej remodelácii sliznice, k „remodelácii“ priedušiek. Je charakterizovaná zhrubnutím bazálnej membrány a hypertrofiou hladkých svalov priedušiek.
ACOS: Astma-COPD-syndróm prekrytia
Astma a CHOCHP sa v diferenciálnej diagnostike nedajú vždy jasne rozlíšiť. Prekrývajú sa napríklad mladší fajčiari trpiaci alergiou alebo starší fajčiari náchylní na atopiu. Otázkou je, ktorá choroba prevláda. Vysoký počet eozinofilov v krvi naznačuje dobrú odpoveď na inhalované glukokortikoidy, ale nemusí nevyhnutne znamenať diagnózu astmy.
Syndróm astmy-CHOCHP-prekrytie (ACOS) ešte nie je dostatočne definovaný, takže lekár musí rozhodnúť, ktorá choroba by sa mala liečiť prioritne. Je ťažké identifikovať týchto pacientov v lekárni bez lekárskeho posudku a diagnózy. Otázky, ktoré prinesú väčšiu jasnosť, sú: Čo vám povedal lekár o vašom respiračnom ochorení? Existujú nejaké základné alergie? Môžem sa opýtať, či fajčíte?
Cieľ terapie: v každodennom živote bez obmedzenia
V súčasnosti neexistuje žiadny liek na liečbu astmy. Cieľom liečby je skôr úspešne zvládnuť príznaky a zabrániť akútnym exacerbáciám (zhoršeniam). V súlade s tým Národné usmernenie pre zdravotnú starostlivosť, ktoré sa v súčasnosti reviduje (NVL; 3), a medzinárodné usmernenie GINA (GINA: Globálna iniciatíva pre astmu; 4) definuje tri stupne: kontrolovanú, čiastočne kontrolovanú a nekontrolovanú astmu. Pacient sa považuje za „kontrolovaného“, ak za posledné štyri týždne nemal žiadne obmedzenia aktivity, žiadne nočné príznaky a astmatické príznaky menej ako dvakrát denne a vyžadoval úľavu iba dvakrát týždenne. Každý pacient s astmou by mal byť schopný viesť svoj neobmedzený každodenný život pomocou svojich liekov.
Na dosiahnutie tohto cieľa dostávajú takmer všetci pacienti protizápalové aj bronchodilatačné terapeutické látky. Lieky musia byť prispôsobené aktuálnemu stavu sťažnosti. To znamená zintenzívnenie liečby pri nekontrolovaných alebo iba čiastočne kontrolovaných ťažkostiach a postupné znižovanie farmakoterapie so zlepšovaním. Pacienti musia tento princíp poznať a pochopiť. Niektorí lekári im dávajú pohotovostné plány, ktoré definujú zvýšenie dávky, s ktorou majú reagovať pri určitej špičkovej hodnote prietoku.
Základné a akútne terapeutické látky
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Čo robiť v prípade núdze Pacienti s astmou a ich príbuzní by to mali spoľahlivo vedieť.
Rozlišuje sa medzi trvalými liekmi na dlhodobú kontrolu a úľavovými liekmi. Medzi „kontroléry“, ktoré zabezpečujú základnú liečbu, patria inhalačné glukokortikoidy, inhalačné dlhodobo pôsobiace beta-2-sympatomimetiká (LABA: dlhodobo pôsobiace beta-2-agonisty) a inhalačné dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (LAMA: dlhodobo pôsobiace muskarínergické antagonisty).
Lieky na požiadanie zahŕňajú inhalované, rýchlo pôsobiace beta-2-sympatomimetiká, napríklad krátkodobo pôsobiaci salbutamol a dlhodobo pôsobiaci formoterol. Len jednu až dve minúty po inhalácii pocíti pacient zlepšenie dýchania.
Na rozdiel od dlhodobo pôsobiaceho salmeterolu má formoterol pomerne rýchly nástup účinku, a preto ho možno použiť aj pri akútnych respiračných ťažkostiach. Ak je to terapeuticky potrebné, lekár by mal určite predpísať formoterol ako inhalátor s odmeranými dávkami. Práškové inhalátory nie sú vhodné na akútny záchvat, pretože pacient nemá dostatok dychovej sily na úspešný dýchací manéver v tejto núdzovej situácii.
Zlatým štandardom je kombinácia inhalovaného glukokortikoidu s dlhodobo pôsobiacim beta-2 sympatomimetikom, pretože monoterapia salmeterolom bez inhalovaného glukokortikoidu bola v štúdii spojená s o niečo častejšími úmrtiami na astmu (5). Podľa revidovaného usmernenia, ktoré sa má objaviť v roku 2018, by sa malo u ľudí s miernymi príznakmi astmy zvážiť skoré použitie inhalačných glukokortikoidov.
U pacientov so závažnou astmou, ktorú nie je možné adekvátne kontrolovať perorálnymi a inhalačnými glukokortikoidmi, ponúkajú protilátky ďalšiu terapeutickú možnosť (rámček). Tieto sú však predpísané zriedka kvôli vysokým nákladom.
Ako je popísané v príklade pacientov na začiatku, veľa pacientov nevie rozdiely medzi základnými liekmi a liekmi na požiadanie. Preto je prvou úlohou v rámci konzultácie vysvetliť účinok bronchodilatátora a protizápalového glukokortikoidu. Iba ak pacienti poznajú a chápu patologické problémy a terapeutické princípy, môžu ich skutočne úspešne implementovať.
Praktický tip: Ak sú spreje označené červenými (akútne lieky) a modrými (základné lieky) nálepkami, uľahčí to pacientovi orientáciu.
Rady týkajúce sa protilátok
Relatívne nové v astme sú terapeutické protilátky, ktoré špecificky zasahujú do mechanizmov zápalových procesov. IgE protilátka omalizumab, ktorá je zavedená už niekoľko rokov, je zameraná proti nadmerne vysokým hladinám IgE pri alergickej astme. Pri eozinofilnej astme hrá aktivita interleukínu 5 dôležitú úlohu. Mepolizumab a reslizumab pôsobia proti IL-5. Ďalšie protilátky sú v klinickom testovaní (2).
Protilátky sú predpísané zriedka. Napriek tomu musia lekárnici zabezpečiť správne zaobchádzanie a skladovanie. Musí sa skladovať v pôvodnom obale, chránený pred svetlom, pri teplote chladničky od 2 do 8 stupňov Celzia. Vyššia aj nižšia teplota ohrozuje stabilitu citlivých bielkovín.
Protilátky injekčne podáva zdravotnícky personál. Typicky sa liečivo pred použitím zahrieva na izbovú teplotu 20 minút.
Čo sa deje zle?
Typickými problémami s pacientmi s astmou súvisiace s drogami sú nesprávna inhalačná technika, nedodržiavanie, nesprávne intervaly dávkovania a nesprávne skladovanie.
Štúdie preukázali, že veľká časť pacientov nepoužíva inhalačné systémy správne a že sa tak znižuje účinnosť liekov (6). V praxi veľký počet dostupných zariadení znamená, že si pacienti musia znovu a znovu zvykať na rôzne operačné a dýchacie techniky. Kvôli meniacim sa zľavovým zmluvám lekár často nevie, ktorý systém sa vydáva v lekárni, pokiaľ nezačiarkne krížik aut-idem.
"width =" 270 "height =" 174 "/>
Či to ide dobre s liekmi?
Foto: Shutterstock/Volodymyr Baleha
NVL uvádza (3): „Farmaceuti môžu prispieť k inhalačnej technike v súlade s pokynmi a zvýšeniu dodržiavania terapie, okrem iného kontrolou a opravou používania inhalačných systémov.“ lekárenský tím by sa mal poradiť s praxou lekára a nájsť interdisciplinárne riešenie.
Pokiaľ ide o dohody o zľavách, farmaceuti môžu vzniesť „farmaceutické obavy“, ak si uvedomia, že pacient nemôže zľavnený liek správne užívať. Typickým príkladom je práškový inhalátor s jednou dávkou, ako je Aerolizer® alebo HandiHaler®, do ktorého je potrebné vložiť kapsulu do zariadenia. Ľudia s reumatickými alebo artritickými zmenami v rukách alebo s trasením často nemôžu tieto jemné motorické schopnosti zhromažďovať vôbec.
Správny manéver s dýchaním je pre mnohých pacientov náročný. Napríklad inhalácia pomocou inhalátora s odmeranými dávkami by mala byť pomalá a rovnomerná, s práškovým inhalátorom razantne a náhle, aby boli častice prášku dostatočne disaglomerované a transportované do pľúc. Pacienti by pri nádychu mali mierne skloniť hlavy dozadu. Lekárnici môžu tento problém napraviť, ak majú preukázanú inhaláciu.
Spoločným problémom pri inhalácii pomocou inhalátorov s odmeranými dávkami je to, že nefunguje koordinácia spúšťania a inhalácie. Deti mladšie ako päť rokov alebo starí ľudia s nízkym prílivovým objemom by preto mali na inhalovanie používať rozperu. To je užitočné aj pre pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu a ktorí nemôžu náustok úplne uzavrieť perami. Po nastriekaní dávky do medzikusu môže pacient dávku úplne uvoľnene inhalovať, a to buď cez náustok alebo cez inhalačnú masku.
Pacienti, ktorí potrebujú starostlivosť, zvyčajne potrebujú podporu počas procesu inhalácie. Lekárnici by preto mali trénovať inhalovanie u príbuzných a upozorniť na to, že musia najskôr priviesť ľudí na lôžku do vzpriamenej polohy.
Pri práškových inhalátoroch je potrebné dodržiavať citlivosť na vlhkosť. Ak je veľa slín, mali by ste náustok pred ďalším uzavretím vždy otrieť. V opačnom prípade sa prášok zhlukuje v systémoch zásobníkov (Easyhaler ®, Turbohaler ®). Niektorými zariadeniami (napr. Easyhaler®) by sa malo po nabití zatriasť a inými (napr. Turbohaler®, Elpenhaler®).
Štúdie ukazujú, že zvyknutie si na zaobchádzanie s určitým inhalačným systémom hrá dôležitú úlohu v úspešnosti liečby (7). Zmena v príprave môže mať za následok chyby aplikácie; to platí najmä pre deti, starších ľudí a pacientov, pre ktorých počiatočné nastavenie vyžadovalo veľké zaškolenie. Aj bez substitúcie je chybovosť pri používaní inhalačných liekov z dlhodobého hľadiska takmer 80 percent. Štúdia VITA s názvom „Zlepšenie inhalačnej techniky u ľudí s astmou alebo CHOCHP v lekárňach“ (7) ukázala, že farmaceuti môžu výrazne zlepšiť inhalačnú techniku u pacientov.
Aj keď sú ľahko dostupné školiace videá a stručné pokyny pre jednotlivé zariadenia a bezpečne prispievajú k správnemu použitiu: Pacienti získajú najvyššiu úroveň kompetencie v oblasti inhalácie, keď sú odborne vyškolení odborníkom - najlepšie opakovaním (8).