Byrokracia Odvážni a odvážne prelomení anonymitou
Kirchhof, Ferdinand
Existujú dobré ústavné dôvody pre existenciu byrokracie v oblasti zdravia. Úplne iná otázka je, či zdravotný systém v tejto krajine nemá príliš veľa.
Kritika byrokracie je medzi lekármi všadeprítomná. Nechcete byť administrátormi, ktorí sa stratia v každodenných papieroch, ale terapeutmi, ktorí k pacientovi pristupujú individuálne počas liečby. Obávajú sa plytvania časom a zdrojmi, ak sa dostanú do najskrytejšieho slova slova v dokumentácii o lekárskych faktoch a v sporoch s úradmi, lekárskymi asociáciami, zdravotnými poisťovňami a lekárskou službou zdravotných poisťovní (MDK).
Byrokracia však nie je pre lekárov konkrétnym problémom; nájdete ich vo veľkých obchodných podnikoch, večierkoch, združeniach alebo dokonca v kostoloch. Nemožno poprieť, že v spoločnosti založenej na deľbe práce vyžaduje lekár ako každé profesionálne povolanie vo svojej profesionálnej oblasti činnosti rôznych aktérov. Poskytujú infraštruktúru pre jeho prácu, zabezpečujú jeho nárok na odmenu a zaručujú pacientovi vysoko kvalitnú zdravotnú starostlivosť. Stručne povedané: Názory na byrokraciu sa rozchádzajú. Niektorí ich démonizujú Franzom Kafkom, ktorý hovorí: „Okovy mučeného ľudstva sú vyrobené z kancelárskeho papiera.“ Iní poukazujú na nevyhnutné administratívne požiadavky komplikovaného a technického systému zdravotníctva.
Bez byrokracie to nepôjde
Každý pozná obrázkové puzzle byrokracie. Kostnatý úradník v kancelárii, ktorý vie iba formy, ale nemá iniciatívu, vyhýba sa všetkému nepredvídanému a zodpovednosti, ktorý koná iba podľa vnútorných pravidiel, bez skutočnej zodpovednosti v prípade srdečného zovretia. Pred sto rokmi sa sociológ Max Weber intenzívne zaoberal fenoménom byrokracie. V triezvo-vedeckej diskusii to popisuje ako racionálnu formu rozdelenia práce právneho pravidla správy orgánmi. Výhody profesijnej organizácie vidí v jej štruktúre a fungovaní, ktoré rozhoduje v pevných postupoch podľa daných pravidiel. Je to nevyhnutné najmä pre hromadné riadenie zložitých problémov. Tam chránite pred svojvôľou a bezpečnou kontinuitou a profesionalitou pri plnení úloh.
Sen o nebyrokratickej správe je v skutočnosti iba neuváženou emóciou. Ak sa poskytuje pomoc „nebyrokraticky“ pri povodňovej katastrofe, zosuve pôdy alebo po lesnom požiari, tento prístup naznačuje ľudskú pozornosť na mieste a praktickú pomoc, v praxi to však je naopak. Nebyrokratická pomoc znamená neorganizovanú a neprofesionálnu podporu, ktorá v prípade živelných pohrôm neprijíma hasičský zbor, organizáciu technickej pomoci alebo Nemecký Červený kríž, ale v jednotlivých prípadoch skôr chváli dobrý skutok. Sofistikovaná, t. J. Byrokratická pohotovostná organizácia s plánovanými a trénovanými postupmi pomoci a skúsenými odborníkmi, zvláda katastrofy oveľa lepšie a vyhýba sa náhodným a bezcieľnym okamžitým akciám. Ich väzba na právo a spravodlivosť v konečnom dôsledku spĺňa iba ústavné požiadavky právneho štátu v štátnej správe.
Existujú dobré dôvody pre byrokraciu a vplyv štátu v systéme zdravotnej starostlivosti: Asymetria vedomostí medzi kompetentným lekárom a pacientom, ktorý nie je pripravený na svoju chorobu a ktorý je často dokonca úzkostlivý, si vyžaduje rovnováhu prostredníctvom kvalitatívnych štandardov, výkonových noriem a povinností konať. Nevyhnutným dôsledkom terapeutických hromadných procesov a deľby práce medzi lekármi sú dokumentačné povinnosti a výkonové normy. Predovšetkým rastúca diferenciácia lekárskych činností - existuje veľa chorôb, nejasné hranice medzi skutočnými chorobami a čírou malátnosťou, neopodstatnené túžby po zdraví alebo túžba po zdokonalení liekov, ktoré nie je možné financovať zo zdravotného poistenia - si vyžaduje normatívne zaznamenávanie, vymedzenie a uznávanie Choroby. Nespočetné množstvo terapeutických a diagnostických metód musí byť lekársky posúdených a schválených v systéme odmeňovania.
Systém úhrady výkonov v zákonnom systéme zdravotného poistenia ukazuje, že odborná a normatívne kontrolovaná správa je nevyhnutná. Je určená na zabezpečenie nároku lekára na odmenu za terapiu a diagnostiku. Nakoniec však lekár na mieste určí, ako sa diagnostika a liečba vykonáva. Vzniká tak asymetrický ekonomický vzťah medzi pacientom, lekárom, zdravotnou poisťovňou a Asociáciou zákonných lekárov zdravotného poistenia. Trhové hodnotenie inde určuje cenu služby na základe dopytu a zmluvní partneri vyvážia svoje individuálne záujmy v konkrétnej zmluve.
Vo vzťahu lekár - pacient je počiatočná situácia úplne iná. Pacient chce uzdravenie a zdravie, nepozná lekárske požiadavky a nepociťuje žiadny cenový tlak na svoju liečbu. Lekár určuje náklady na diagnostiku a terapiu v prospech pacienta, ale zároveň má záujem na odmene. Zdravotné poisťovne a združenia lekárov zákonného zdravotného poistenia sú tak vystavené nároku lekára na peniaze bez toho, aby poznali výhody v individuálnom vzťahu lekár - pacient a ich primeranosť. Sú povinní zabezpečiť zaobchádzanie a odmeňovanie v súlade so zákonom a nesmú mrhať finančnými prostriedkami. Potom je samozrejmé, že sa snažia dostať svoj problém s nákladmi pod kontrolu prostredníctvom výkonnostných noriem, štandardov kvality a účtovných kontrol. Potrebujú na to pomoc svojej byrokracie.
Malo by sa tiež vziať do úvahy, že slobodné povolania chcú podľa svojho názvu spravovať svoje veci samy na diaľku od štátu. Lekári regulujú svoje finančné agendy prostredníctvom svojich združení lekárov zákonného zdravotného poistenia a prostredníctvom zdravotných poisťovní a prostredníctvom svojich odborných záležitostí v lekárskych asociáciách. Aj tu je výsledkom samosprávy byrokracia - konkrétne organizácia s odborným personálom a mnohými normami, napríklad predpismi o ďalšom vzdelávaní. Táto časť byrokracie sa vyhýba priamemu vplyvu štátu na lekára a ponecháva tomuto slobodnému povolaniu nezávislosť. Ktokoľvek zruší túto byrokraciu, bude čeliť mocnému štátu, ktorý reguluje zdravotnú starostlivosť podľa svojich fiškálnych záujmov. Každý, kto chce lekársku samosprávu, by sa nemal sťažovať na byrokraciu, minimálne v tejto oblasti.
Jedným z dôvodov tohto divokého rastu je nadmerná povinnosť lekára informovať pacienta. Skutočne to zasahuje do každodennej práce lekára. Tu mi prichádzajú na vedomie niektoré úvahy o znížení byrokracie. Dokumentácia lekárskej diagnostiky a terapie je príliš zložitá. Pokiaľ ide o informácie pred liečbou pacienta, môžu byť neprimerané - tiež požiadavkami súdov v prípadoch zodpovednosti. Pacientovi nemusí byť osobne preukázané každé nepravdepodobné riziko nehody. Pacienta zaujímajú iba informácie o typických rizikách a nebezpečenstvách, ktoré sú spojené s jeho jednotlivou liečenou osobou. Čokoľvek iné ho len desí, ale nepomáha. Nadbytočné informácie, ktoré „odmietajú“ každé mysliteľné riziko, nesplnia svoj účel.
Zdá sa, že aj neskoršia dokumentácia skutočnej liečby je príliš časovo náročná. V systéme zdravotnej starostlivosti založenom na deľbe práce je určite potrebná dokumentácia, ktorá informuje každého lekára v liečebnom tíme o tom, čo sa doteraz s pacientom stalo, a presvedčí zdravotnú poisťovňu, že tvrdenie, ktoré sa k nej uplatní neskôr, je oprávnené. Pokiaľ ale dokumentácia slúži iba na elimináciu všetkých potenciálnych rizík zodpovednosti - možno aj pomocou textových modulov - otočí sa koliesko škrečka, ktoré sa otáča čoraz rýchlejšie a bez priblíženia sa k cieľu.
Lekári si niekedy poradia s požiadavkami na kvalifikáciu a certifikáciu lekárskej praxe. Oba sú určite užitočné pre pravidelnú záruku optimálnej zdravotnej starostlivosti. Je však otázne, či kvalifikačné požiadavky v predpisoch o ďalšom vzdelávaní alebo iných predpisoch, ktoré si vyžadujú ďalšie osvedčenie o spôsobilosti pre každý nový typ prístroja od lekára, ktorý už absolvoval diplom, niekoľkých lekárskych stáží a niekoľkých rokov odbornej prípravy, skutočne slúžia cieľu optimalizácie kvality lekárskeho ošetrenia. Niekedy sa zdá, akoby účelom dodatočných certifikátov bolo zabrániť ďalšej generácii v práci v lukratívnych pracovných oblastiach. Mali by ste tiež zvážiť, či náklady na certifikáciu formálnej kvalifikácie, ktorá sa opakuje každý rok, už neslúžia profesionálnym záujmom inšpektorov a neznižujú čas, ktorý lekár potrebuje na konzultáciu s pacientom.
Extrémny divoký rast byrokracie vyplýva z namáhavého kódovania diagnóz u lekára. Tieto kódy pre svoju liečbu nepotrebuje, poskytuje ich však zdravotným poisťovniam, ktoré ich používajú na identifikáciu kompenzácie rizikovej štruktúry, zvládanie chorôb a špeciálne programy a na ich finančné vyváženie. Lekár tu pracuje pre zdravotné poisťovne, nie pre pacienta. Na hranici medzi úlohami súvisiacimi s pacientom a administratívou by sa mala administratívna záťaž rozdeliť a prideliť tým, v prospech ktorých sa plní. Je neprijateľné, aby zdravotné poisťovne presúvali časovo náročné a nákladné úlohy, ktoré z nich majú prospech, na lekárov. Tu by sa mali lekári brániť, pretože sú uvedení do služby pre cudzie veci. To isté platí pre mnohé ďalšie informačné povinnosti, ktoré sa zameriavajú na lekárov mimo úradov starostlivosti alebo fakturácie a slúžia na účely mimo systému zdravotnej starostlivosti.
Lekárske komory a združenia na federálnej a štátnej úrovni správne útočia na túto nadmernú byrokraciu, môžu však proti nej konať iba všeobecnými a normatívnymi prostriedkami. Ak vyrábajú protikontroly alebo sa podieľajú na tvorbe noriem v správe zdravotníctva, aby udržali svoj rozsah v medziach, vstupujú svojimi formami, predpismi a normami aj do oblasti byrokracie. Dvaja antagonisti potom bojujú rovnakými zbraňami byrokracie. Tento boj je oprávnený, ale týka sa iba jedného aspektu byrokracie. Môže sa vyhnúť a porušiť nadbytočné pravidlá. To však neznamená, že nepriateľ je porazený.
Ďalším dôvodom, ktorý lekára v bežnom živote trápi oveľa viac, je depersonalizácia vzťahu medzi lekárom a finančníkom v zdravotníctve. Aj keď má lekár priamy osobný, takmer intímny kontakt s pacientom, býva konfrontovaný s Asociáciou zákonných lekárov zdravotného poistenia, zdravotnou poisťovňou alebo s ich zdravotnou službou ako anonymné orgány, ktorých zamestnancov nepozná a s ktorými komunikuje iba písomne. Byrokracia však vzniká vo veľkej miere odosobnením právnych vzťahov. Táto depersonalizácia musí byť na mieste odstránená, aby sa predišlo byrokracii. Len čo sa vzťah medzi nimi opäť prispôsobí, postupy zrazu prebiehajú lepšie a plynulejšie, pretože každý pozná silné a slabé stránky partnera.
Prof. Dr. por. Ferdinand Kirchhof
Podpredseda federálneho ústavného súdu
Predseda verejného práva,
Finančné a daňové právo na Slovensku
Eberhard-Karls-Universität Tübingen