Časté kľúčové príznaky zvracania s krvavou dechtovou stolicou - Klinika - Via medici
Dechtová stolica a krvavé zvracanie sú kľúčovými príznakmi krvácania z horného gastrointestinálneho traktu (OGIT) - to je krvácanie nad Treitzovým väzivom - z pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika. OGIT krvácanie je téma, s ktorou by ste sa mali oboznámiť od prvého dňa vašej služby.
Existujú dva dôvody, prečo by ste mali byť oboznámení s témou krvácania OGIT: Po prvé, krvácanie OGIT je bežné. Po druhé, hrozba klinického obrazu siaha od miernej anémie, ktorú je možné objasniť v pokoji, až po perakútnu pohotovosť, počas ktorej sa u vášho pacienta môže behom niekoľkých minút vyvinúť život ohrozujúci hemoragický šok z nedostatku objemu. A ešte niečo by ste si mali uvedomiť: Sotva existuje hrozivejší príznak choroby ako zvracanie krvi. Pacienti a príbuzní majú silné existenčné obavy: musíte konať citlivo, rýchlo, bezpečne a efektívne.
Kávová usadenina a dechtová stolica
Akútne a silné krvácanie môže mať červenú farbu (hemateméza). Ak dôjde ku kontaktu hemoglobínu s kyselinou chlorovodíkovou v žalúdku, stane sa krvácanie menej závažné a zmení sa na hnedočierny hematín, ktorý vyzerá podobne ako „kávová usadenina“. Ak nie je hematín úplne zvracaný, prichádza - v dôsledku času prechodu po hodinách až dňoch - k čiernej, smolovitej a páchnucej dechtovej stolici (meléna). OGIT krvácanie je zvyčajne spôsobené dvanástnikovými vredmi, varixmi pažeráka, zápalmi alebo nádormi.
Ak hovoríte s kolegami po telefóne, pretože krvácajúci pacient by vám mal byť pridelený v službe, závažnosť krvácania sa vyjadruje počtom transfúzií koncentrátu červených krviniek za 24 hodín.
Čo robiť v prípade krvácania OGIT?
Ústredné otázky, ktoré si musíte najskôr položiť - pred miestom krvácania, spôsobiť výskumné a terapeutické úvahy - sú:
• Je obeh pacienta stabilný?
• Aký je jeho krvný tlak a pulzová frekvencia?
• Existuje riziko aspirácie?
• Aká je jeho súčasná hodnota Hb?
Najrýchlejšou cestou, ako zistiť aktuálnu hodnotu Hb, je analýza krvných plynov (BGA). Pre „základné zabezpečenie“ životných funkcií dostane pacient najskôr od vás periférny venózny prístup a objemovú lúmenu. „Skrížite“ krvné rezervy a pripojíte pacienta k monitorovaciemu systému. V závislosti na akútnej, perakútnej alebo „iba“ urgentnej situácii umiestnite pacienta na normálne oddelenie alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti.
Ak je to potrebné, urobí sa okamžite alebo urgentne ezofagogastroduodenoskopia (EGD). Nie samozrejme od vás, ale od skúseného špecialistu na gastroenterológiu. Mali by ste ho včas informovať, pretože má čas vycestovať, ak nie je doma.
História krvácania OGIT:
Ak je čas, obráťte sa na svojho pacienta so známym vredovým ochorením, známym ochorením pečene (napr. Cirhóza spôsobená hepatitídou alebo konzumáciou alkoholu). Spýtate sa tiež na známe poruchy zrážania krvi a na použitie liekov na riedenie krvi (Marcumar, aspirín, NSAID alebo moderné inhibítory agregácie krvných doštičiek). Dôležitá je aj otázka príjmu kortizónu. Vo vašom dotazníku by nikdy nemali chýbať známe nádorové ochorenia, pobyty v nemocniciach, predchádzajúce operácie, alergie a chudnutie. Pamätajte však: Nemali by ste vyšetrovať krvácajúceho pacienta celé hodiny!
Pretože starší pacienti sú často preradení na rovnakú kliniku ako naposledy, prirodzene hľadáte v EDP dostupné lekárske listy.
Jaskyňa: Osobitná opatrnosť je potrebná u pacientov s ďalšími ochoreniami srdca, pretože môžu byť obzvlášť citliví na stratu krvi.
Fyzikálne vyšetrenie:
Zameriavate sa na zaznamenávanie základných parametrov krvného tlaku, pulzu, citlivosti a farby pleti. Existujú nejaké známky šoku, hepatálnej insuficiencie alebo chirurgických jaziev?
Bolí vás pri vyšetrení bolesť v podtlaku? Existujú nejaké známky peritonizmu? V takom prípade zavoláte službukonajúcemu kolegovi z viscerálnej chirurgie.
Zjavné vyšetrovania:
Spravíte malý krvný obraz s Hb, hematokritom, počtom krvných doštičiek a stanovíte koagulačné parametre. Diagnózu zvyčajne vykonáva gastroenterológ so skúsenosťami v endoskopii. Závažnosť krvácania je klasifikovaná podľa Forrestovej klasifikácie (tabuľka 1).
Tabuľka 1: Forrestové štádiá krvácania z vredov
| etapa | Endoskopické hodnotenie |
| I. | Aktívne krvácanie |
| Áno | Pulzujúce krvácanie |
| Ib | Vytekajúce krvácanie |
| II | Krvácajúca stigma bez aktívneho krvácania |
| IIa | Viditeľný peň pňa |
| IIb | Sediaca zrazenina |
| IIc | Hematín na báze vredu |
| III | Základ vredu bez krvácania zo stigiem |
Striekanie krvácania do vredu Dieulafoy. Je založená na vaskulárnej malformácii v žalúdku, pri ktorej je arteriol obzvlášť blízko k povrchu sliznice. Ak sa krvácanie zastaví, léziu už prakticky nie je možné vidieť. Krvácanie už bolo liečené hemoklipom. Pri takomto pulzujúcom krvácaní je riziko opakovaného krvácania obzvlášť vysoké. Foto: B. Block, tréner gastroskopie, Thieme
Akútna terapia:
Čím dlhšie je pacient v situácii objemového deficitu, tým horšia je jeho prognóza. Fázu deficitu objemu je možné preklenúť objemom kryštaloidu a koncentrátmi červených krviniek, kým sa nedosiahne hemostáza.
Endoskopická hemostáza injekciami (noradrenalín), skleroterapiou (Histoacryl), klipsami alebo tepelnou koaguláciou (laser, diatermia) je úspešná v 90% prípadov.
Ak sa to však nepodarí alebo ak sa po počiatočnej hemostáze krvácanie opakuje, chirurg a intervenčný rádiológ (CT angiografia) dnes súťažia.
Obaja kolegovia by boli vďační, keby ste im včas oznámili, čo sa deje, a ak by ste ich o tretej ráno nezobrali z postele. Okrem toho môže byť operácia pod krvácajúcim dvanástnikovým vredom - a to je zvyčajne príčinou závažného krvácania - smrteľná.