Časté kýchanie - nie vždy je na vine váš nos • praktický lekár online
Pacient kýchne až 85-krát denne bez nachladnutia. Postihnutá je aj jeho matka a sestra. Aké príčiny môžu byť za týmto pravidelným nutkaním na kýchanie a aké sú možné terapie?
Kýchací reflex je súčasťou výkonnostného kánonu nosa, ktorý nie je výlučne „koncom vzduchovej trubice do pľúc“ [5], ale skôr zmyslovým, kondičným, čistiacim, strážnym a hlasotvorným orgánom v našom tele.
Zodpovedá za čuchové zážitky aj za ochranu dýchacieho systému. Tieto funkcie zdieľa čuchový nerv s čuchovými receptormi v horných turbínach, na streche nosa a na oboch stranách hornej nosnej priehradky a maxilárnom nervu (2. trigeminálna vetva), ktorého receptory sú zaliate v sliznici hlavnej nosovej dutiny a zároveň zapáchajú (dráždidlá trigeminu) ) ako monitorovanie [2, 3].
Ako kondičný orgán pripravuje nosová sliznica vzduch, ktorý dýchame (otepľovanie, čistenie, zvlhčovanie). Zároveň je to prvá bariéra proti napadnutiu patogénmi. Kýchací reflexný oblúk má tri úrovne: nosnú sliznicu s integrovanými trigeminálnymi chemoreceptormi a jej aferentné nervové vlákna ako senzorovú jednotku, pontomedulárne kýchacie centrum [1] ako spracovateľská a koordinačná časť a eferentné parasympatické vlákna ako spúšťač komplexnej motorickej stimulačnej reakcie. Vďaka koordinácii dýchania, hrtana, svalov úst a hrdla je vzduch vylučovaný pri kýchnutí rýchlosťou asi 150 kilometrov za hodinu [4].
Časté je často ...
Ak sa pacient sťažuje na akútne, chronické alebo epizodické záchvaty kýchania, anamnestické a klinické zameranie by sa malo spočiatku sústrediť na nos a jeho dutiny (obr. 1). Akútne záchvaty kýchania obvykle sprevádzajú bakteriálnu alebo vírusovú infekciu nosa. V prípade kýchacích záchvatov v súvislosti s chronickou sínusitídou môžu byť okrem epizodických nazálnych sekrétov indikatívne aj tupé bolesti hlavy a bolesti stredného povrchu, ktoré sa zhoršujú pri ohýbaní, a tlaková bolesť nad postihnutým sínusom (obr. 2). Pri provizórnej rinoskopii pomocou otoskopu je možné vidieť sekréty v stredných nosových priechodoch, pretože sa tam vyprázdňujú predné a stredné bunky etmoidu, čelné a čeľustné dutiny. Polypózne výrastky v hlavnej nosnej dutine môžu byť údajom o chronických infekciách dutín.
Vrodené alebo traumatické/iatrogénno-chirurgicky získané [6] poruchy nosa v tvare vnútorného nosa (odchýlky septa, perforácie septa, „prázdny nos“), podobne ako patologicky suchá nosná sliznica (rhinitis sicca), vedú k upchatému nosu („prechladnutiu“). Príliš suchá nosná sliznica môže mať veľa príčin. Okrem degenerácie súvisiacej s vekom (žľazová atrofia) sa musí brať do úvahy aj životné alebo pracovné prostredie dotknutej osoby (znečisťujúce látky v prostredí, prašné pracoviská), fajčiarske návyky, systémovo užívané lieky (napr. Antialergiká, diuretiká, betablokátory, psychotropné látky) a lokálne používané OTC rinologiká ( Rhinitis medicamentosa, „Privinizmus“). Cez nazálne vnemy prichádza k manipulácii, sliznica je ešte viac podráždená, výsledkom sú krusty a krusty, niekedy s krvnými usadeninami. Suchá rinitída sa môže zmeniť na chronickú toxicko-dráždivú rinitídu, ktorá ďalej zhoršuje ochranné a čistiace funkcie a vyvoláva opakované kýchanie.
Stáva sa to komplikovanejším, ak existuje podozrenie na alergickú rinitídu (AR) z kýchacích záchvatov. Definuje sa ako symptomatický zápal nosovej sliznice sprostredkovaný IgE v dôsledku vystavenia alergénu. Je zložité, aby markery zápalu v nosovej sliznici pretrvávali aj po ukončení expozície alergénu alebo pri nízkej expozícii. Tento „minimálne pretrvávajúci zápal“ [7] vedie k nosovej hyperreaktivite. Kýchacie záchvaty sú potom reakciou na nešpecifické podnety (tabakový dym, prach, zápachové látky, zmeny teploty, námaha, zmena polohy, teplé nápoje, korenené jedlá), ktoré nemajú nič spoločné so skutočnou počiatočnou alergickou situáciou. Kardinálne príznaky AR (nutkanie na kýchanie s násilnými kýchacími záchvatmi, svrbenie, zreteľná rinorea, upchatie nosového dýchania) závisia aj od závažnosti ich výskytu (prerušovaný, pretrvávajúci). Počas AR je sliznica vo vnútri nosa opuchnutá a bledá až do sfarbenia [7], zatiaľ čo vodnú sekréciu možno zvyčajne pozorovať v hlavných nosových dutinách.
... a vzácne sú vzácne!
Okrem týchto nazálnych príčin akútnych, opakujúcich sa alebo epizodických kýchacích záchvatov so sekréciou alebo bez nej existujú aj nezávislé kýchacie záchvaty. Najznámejší je reflex fotického kýchania, ktorý je vyvolaný náhlym jasom a je pravdepodobne dedený ako autozomálna dominanta [8]. Predpokladá sa, že trojklanný nerv je vzrušený skutočne neadekvátnym svetelným stimulom kvôli svojej mimoriadnej anatomickej blízkosti k optickým nervom, a tým vyvoláva paradoxnú falošnú reakciu v kýchacom centre. Podobné mechanizmy sa diskutujú aj pri kýchaní pri česaní alebo trhaní obočia. Na druhej strane paradoxné záchvaty kýchania súvisia aj s poruchami záchvatov, migrénami, bolesťami hlavy, poruchami centrálneho obehu alebo s tikovými poruchami [9, 10, 14, 15]. Pretože sa na kýchaní podieľa niekoľko častí parasympatického systému, popisujú sa aj zvláštne vyzerajúce poruchy: sexuálne vyvolané záchvaty kýchania [4] a reflex sýtosti kýchania, ktorý sa vyskytuje pri plnom žalúdku [11, 12] a predpokladá sa, že sa dedí ako autozomálna dominantná vlastnosť.
Späť k prípadu
Primárne by sa malo vykonať usmerňovacie rinologicko-alergologické objasnenie [7], pretože AR postihuje až 20% globálnej populácie [13]. Genetická zložka AR by vysvetlila súčasné ochorenie niekoľkých členov rodiny v rôznej miere, potom sa s ňou zaobchádza podľa pokynov odbornej spoločnosti. Ak určite nenastane primárna alergická príhoda, mala by sa zvážiť hyperreaktivita nosa alebo výlučne rinologické ochorenie (rhinitis sicca, toxicko-dráždivá rinitída, chronická rinosinusitída). Súčasné utrpenie niekoľkých členov rodiny by potom vyplynulo zo spoločnej dispozície k chorobe a z rovnakých životných podmienok. Okrem dôsledného vystavenia a eliminácie škodlivých noxae by mohol byť užitočný pokus o vyplachovanie nosa, pravidelnú starostlivosť o nosovú sliznicu alebo denné vdychovanie izotonického soľného roztoku. Môže byť zaujímavý krátkodobý experiment s topickým kortikosteroidom, ktorý je možné pridať aj do inhalačného prostriedku v ultrazvukovom rozprašovači.
Ak napriek všetkým hľadaniam neexistujú dôkazy o alergologicko-rinologickej príčine, musí byť pacient ďalej vyšetrený neurologicky (trojklanný nerv, mozgový kmeň, parasympatický nervový systém). Pretože problém nie je v žiadnom prípade neškodný. Koniec koncov, záchvaty kýchania boli opísané ako spúšťače záchvatov glaukómu, pádov s následnou trombózou sínusov a spontánnych perforácií hltana s rozvojom kožného emfyzému a pneumomediastína [16, 17, 18].