Celiakia, alergia, citlivosť Problém s fórom PTA o pšenici
Okrem pšenice obsahujú staršie druhy obilia, ako sú špalda, einkorn alebo emmer, aj veľa podozrivých ATI./Foto: Shutterstock/Anastasiia Markus
Trh s bezlepkovými potravinami zažíva boom. Čoraz viac ľudí sa vzdáva obilných výrobkov, ako sú chlieb, cestoviny alebo pizza. Je to predovšetkým pšenica, ktorá upadla do dobrej povesti. Pšenica má v skutočnosti vysoký alergénny potenciál, ktorý je spôsobený hlavne lepkom, ktorý obsahuje. Ide o zmes rôznych, štrukturálne podobných zásobných proteínov, ako je gliadín a glutenín, ktoré sa nachádzajú hlavne v pšenici, raži, špalde zelenej a jačmeni, ale tiež v starších zrnách, ako sú špalda, einkorn a emmer. Iba ovos nesúvisí s pšenicou medzi zrnami, ktoré sú pre nás pôvodné. Lepok je prevládajúcim proteínom, ktorý tvorí 80 až 90 percent celkového proteínu. Bielkovinová zmes je tiež známa ako lepok, pretože dodáva cestu dobrú štruktúru a zadržiavanie vody. Bez lepku nebudú cestá kysnúť a nebudú ani zvnútra vzdušné, ani zvonka chrumkavé.
Existuje nezanedbateľný počet ľudí, ktorých napriek vylúčeniu celiakie, alergie na pšenicu a intolerancie FODMAP trápia po konzumácii obilia nešpecifické gastrointestinálne ťažkosti. Tento klinický obraz, ktorý sa niektorí tiež vysmievali ako módna diagnóza, bol doteraz známy pod označením „neceliakálny glutén/citlivosť na pšenicu“, „neceliakálna intolerancia na lepok“ alebo „citlivosť na lepok“ a udáva sa s prevalenciou 10 percent.
Ich príznaky sú povrchne podobné prejavom celiakie alebo alergie na pšenicu. Bolesť brucha, plynatosť a hnačky sú zjavnými dôsledkami konzumácie obilných výrobkov. Sťažnosti, ktoré sa cítia mimo čreva, ako sú bolesti hlavy, poruchy koncentrácie, depresívne nálady, podráždenosť alebo problémy s kĺbmi a svalmi, však často zostávajú neobjavené. Ba čo viac: posledné výsledky výskumu naznačujú, že táto forma intolerancie zrna môže zhoršiť existujúce (najmä chronické zápalové) chorobné stavy. Výskumný tím pod vedením profesora Dr. Detlef Schuppan z Mainz University Medical Center.
ATI v centre pozornosti
Vedci sa nezhodujú len v názvoch, ale aj v otázkach vyvolávajúcich látok. Napokon: dlhoročný predpoklad, že poruchy môžu súvisieť s lepkom, sa dnes považuje za zastaraný. Zdá sa, že skôr zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku symptómov takzvané inhibítory amylázy trypsínu (ATI). Jedná sa o skupinu pšeničných proteínov bez lepku, o ktorých sa predpokladá, že regulujú dozrievanie zrna. Obsahujú preto aj ďalšie zrná súvisiace s pšenicou, ako je jačmeň, raž a špalda.
V našej dnes dostupnej vysoko výkonnej pšenici sa intenzívnejšie krížilo, aby sa dosiahli vyššie úrody. Celkovo však ATI tvorí iba menej ako 1 percento jeho množstva bielkovín. Podiel lepku v množstve pšeničnej bielkoviny sa naopak odhaduje na 8,5 percenta. Zatiaľ čo ATI v rastline inhibujú aktivitu enzýmu amylázy a proteázy podobné trypsínu, aby zabránili odbúravaniu proteínov, nehrajú pri ľudskom trávení žiadnu úlohu. Sú odolné voči degradácii črevnými proteázami.
Problematické pre spotrebiteľov: Staršie zrná ako špalda, einkorn alebo emmer môžu byť tiež bohaté na tieto bielkoviny. Obsah ATI skôr výrazne kolíše v odrodách, za ktoré sa javia zodpovedné kultivačné faktory, ako sú podnebie, pôdne podmienky a hnojenie. Záverom je, že je takmer nemožné určiť, ktoré potraviny alebo druhy obilia obsahujú ATI; neexistujú žiadne zodpovedajúce zoznamy. Pravidlo: Bezlepkové potraviny sú spravidla tiež bez ATI.
Odborníci ako Schuppan tvrdia, že citlivosť na celiakiu na lepok/pšenicu by sa mala presnejšie označovať ako citlivosť na ATI. Lepok a ATI sú navzájom spojené v obilninách a obsah lepku a ATI v potravinách sú navzájom spojené, ale nie je to potrebné porovnávať. Príznaky sa jednoznačne nenachádzajú v lepku.
| Čas od príjmu potravy po príznaky | Dni až týždne | Minúty až hodiny | Hodiny až dni | Minúty až hodiny |
| Doba od diéty do zlepšenia symptómov | Dni až týždne | Hodiny až dni | Dni až niekoľko týždňov | Hodiny až dni |
| Príznaky | intestinálne a extraintestinálne | intestinálne a extraintestinálne | primárne intestinálne | črevné |
| Komplikácie | prípadne dlhodobé komplikácie | prípadne anafylaxia, pľúcny emfyzém | Zhoršenie chronických chorôb | žiadny |
| Značky krvi | Anti-TG2, anti-DGP protilátky | IgE AK (zriedkavé u dospelých) | zatiaľ žiadny | žiadny |
| Histológia čriev | Villusova atrofia | možné mierne zvýšenie zápalových buniek | možné mierne zvýšenie zápalových buniek | normálne |
| Genetická predispozícia | HLA-DQ2 (-DQ8) | prípadne multigenetický/epigenetický | radšej nie | žiadny |
Zápal v črevách
Podobnosť príznakov sťažuje rozlíšenie medzi rôznymi intoleranciami obilnín. Presná diagnóza je možná iba klinicky. Odborníci sa dnes zhodujú, že konzumácia pšenice a príbuzných obilnín obsahujúcich lepok môže spôsobiť tri viac alebo menej závažné zápalové ochorenia:
Zatiaľ čo prvý môže viesť k masívnemu zápalu črevnej sliznice, u pacientov s alergiou na pšenicu a citlivosťou na ATI pri konvenčných endoskopicko-histologických postupoch sa v tenkom čreve vyskytujú iba jemné, nešpecifické príznaky zápalu.
Základné mechanizmy patofyziológie sa značne líšia. Celiakia je jedno z najbežnejších autoimunitných ochorení (s prevalenciou okolo 1 percenta), pri ktorých lepok interaguje ako externý spúšťač s autoprotilátkou. So zodpovedajúcou genetickou predispozíciou reaguje črevná sliznica mimoriadne zápalovo, čo môže viesť až k strate črevných klkov.
Príhody celiakie
Lepok sa zvyčajne trávi iba čiastočne a gluténové peptidy zostávajú v čreve, z ktorých niektoré sú absorbované sliznicou tenkého čreva. Tam môžu aktivovať imunitné bunky pacientov s celiakiou. Zdraví ľudia tieto peptidy jednoducho vylúčia znova. Keby sa peptidy lepku úplne rozdelili na ich aminokyselinové zložky, lepok by nemohol vyvinúť svoje chorobu spôsobujúce účinky. Okrem toho autoantigén a enzýmová tkanivová transglutamináza TG2 uvoľnená v črevnej sliznici zvyšujú imunogenicitu gluténových peptidov deamidáciou. Test protilátok IgA proti TG2 spolu s endoskopickou biopsiou potvrdzuje diagnózu.
Predpokladom pre rozvoj celiakie je prítomnosť genetickej predispozície HLA-DQ2 alebo -DQ8 na imunitných bunkách prezentujúcich antigén. Ak táto predispozícia chýba, ktorá je prítomná u 30 až 40 percent európskej populácie, možno celiakiu bezpečne vylúčiť.
Celiakia (asi 1%): autoimunitné ochorenie, pri ktorom je imunitný systém namierený proti telu vlastnej tkanivovej transglutamináze TG2 (autoantigén). S príslušnou genetickou predispozíciou sa vytvárajú protilátky proti lepku, ktoré extrémne zapália črevnú sliznicu. Postihnutí ľudia sa musia prísne vyhýbať lepku. Pretože: Limitná hodnota konzumovaného lepku denne, ktorá vedie k poškodeniu sliznice u postihnutých dospelých a detí, je 10 až 50 mg denne - asi stotina krajca chleba.
Alergia na pšenicu: Klasická alergia na pšenicu (okolo 1%) je spôsobená IgE sprostredkovanou alergickou reakciou na pšeničné proteíny, ako je albumín, globulín alebo lepok. Ako potravinová alergia môže viesť k príznakom, ako sú gastrointestinálne ťažkosti, a ako inhalačná alergia pri vdýchnutí múčneho prachu môže viesť k astme a ekzémom. Postihnutí sa musia vyhýbať pšenici a niektorým príbuzným zrnám, ako sú einkorn alebo špalda.
Okrem toho sa zdá, že existuje atypická alergia na pšenicu (okolo 4%), ktorej príznaky sa u pacientov objavia až po niekoľkých hodinách. Je založená na iných mechanizmoch ako klasická alergia. Kožný prick test a detekcia IgE protilátok sú negatívne. Pacienti majú často diagnostikovaný syndróm dráždivého čreva. Aj tu sa príznaky zlepšujú abstinenciou od pšenice.
Citlivosť na pšenicu (okolo 10 percent): Vrodený imunitný systém je pravdepodobne aktivovaný inhibítormi amylázy trypsínu obsiahnutými v pšenici. V čreve sa vyskytujú jemné zápalové reakcie, ktoré vyjadrujú žalúdočný smútok, hnačky a pocit sýtosti, ale tiež príznaky mimo čreva, ako sú únava, slabá koncentrácia, bolesti hlavy, bolesti svalov a kĺbov.
Alergický na pšenicu
Alergia na pšenicu je na druhej strane klasická nadmerná reakcia imunitného systému na pšeničné proteíny sprostredkovaná IgE. Nemusí to byť nutne lepok. Mnoho ďalších z 20 000 proteínov obsiahnutých v pšenici, ako je globulín alebo albumín, môže tiež aktivovať imunitný systém. IgE protilátky, ktoré viažu alergén a následne vyvolávajú alergickú reakciu, sú zodpovedajúcim spôsobom zvýšené a test na kožu je pozitívny.
Kýchanie, svrbenie v krku a problémy s dýchaním pri pečení chleba? Môže to byť alergia na pšenicu./Foto: PARILOV EVGENIY
Postihnutí reagujú s príznakmi do niekoľkých minút po vdýchnutí pšeničného prachu alebo po konzumácii obilia. Potom začnú kýchať, svrbí hrdlo a sliznica mierne opuchne, dýchanie spôsobuje problémy, ale typické príznaky sú aj bolesti žalúdka, hnačky a zvracanie. Frekvencia tejto alergie na pšeničnú múku, známejšej ako pekárska astma, je okolo jedného percenta populácie. Terapia spočíva v úplnom vyhýbaní sa pšenici a príbuzným druhom, ako je einkorn alebo špalda.
Pomerne nové je zistenie - a to komplikuje situáciu -, že sa popri klasickej alergii na pšenicu zdá aj atypická forma. Príznaky sa prejavia až po pol hodine až niekoľkých hodinách po konzumácii. Zákerné je, že v sliznici čreva nastáva okamžitá reakcia, ale nie v zmysle klasickej alergie sprostredkovanej IgE. Pacienti majú problémy so žalúdkom až o hodiny neskôr, píše gastroenterológ Schuppan vo svojej súčasnej knihe „Denný chlieb: Chorý cez pšenicu, lepok a ATI“.
A to sú sťažnosti, ktoré pripomínajú syndróm dráždivého čreva: kŕče v bruchu, nadúvanie, grganie, plynatosť a nepríjemné pocity pri vyprázdňovaní. Podľa Schuppanových poznámok asi polovica pacientov s dráždivým črevom citlivých na potraviny reaguje na pšenicu a ďalších 20 až 30 percent na mlieko, sóju alebo droždie. Ak sa postihnutí zaobídu bez identifikovaných alergénnych potravín, ich príznaky sa zlepšia okamžite a z dlhodobého hľadiska. Schuppen napriek tomu zdôrazňuje, že skupina atypických alergikov na pšenicu sa nezdá byť zhodná so skupinou pacientov s podráždeným črevom. Problém: Diagnostická technológia vyvinutá jeho pracovnou skupinou je zložitá a zatiaľ nie je všeobecne dostupná.
FODMAP verzus ATI
Musí sa však vylúčiť aj intolerancia na fermentovateľné oligo-, di- a monosacharidy a polyoly, t. J. Takzvaný FODMAP. Príznaky nemajú žiadnu špecifickú príčinu pre pšenicu, pretože FODMAP sa čoraz viac nachádza v pšenici, ale aj v iných potravinách. Okrem pšenice sú jedlami, ktoré vyvolávajú plyn, strukoviny ako fazuľa a šošovica, ale aj cibuľa a kapusta. Ale tiež ako monosacharidy (fruktóza) alebo cukrové alkoholy (sorbitol) môžu spôsobiť črevnú grimasu.
Za normálnych okolností sa tieto druhy cukru rôznej dĺžky štiepia v tenkom čreve a vstrebávajú sa v tele. U tých, ktorí sú na to citliví, sa však dostanú do hrubého čreva zväčša nestrávené, kde sú metabolizované tvorbou plynov a spôsobujú problémy.
Ľudia citliví na FODMAP by nemali úplne vylúčiť z jedálnička sacharidy, pretože metabolické produkty produkované črevnými baktériami, napríklad mastné kyseliny s krátkym reťazcom, majú priaznivý vplyv na črevnú sliznicu. Na rozdiel od lepku a ATI neindukujú žiadne zápalové procesy.
Tip pre ľudí trpiacich intoleranciou FODMAP, ktorí sa nechcú zaobísť bez chleba: Množstvo obsiahnutého FODMAPu je možné výrazne znížiť dlhodobým kysnutím cesta, ako ukazujú štúdie na univerzite v Hohenheime. Prirodzené fermentačné procesy prebiehajú v pšeničnom ceste, ktoré sa pred ďalším spracovaním nechá štyri hodiny odpočívať. Počas dlhého zvyšku cesta kvasinky štiepia veľkú časť FODMAP, čo súvisí s lepšou stráviteľnosťou. Dlhší čas odpočinku však nemá na ATI žiadny vplyv.
Tieto dlhé doby chôdze neexistujú s priemyselne vyrábaným chlebom alebo hotovými zmesami na pečenie. Preto stojí za to navštíviť malé konvenčné pekárne, ktoré stále fungujú podľa starých receptov. Tieto tiež majú tendenciu spracovávať staré druhy obilia, ako napríklad Durum, Kamut alebo Emmer, ktoré obsahujú menej FODMAP.
Aktivácia ATI má následky
Naproti tomu citlivosť ATI nie je založená na alergickom ani deštruktívnom autoimunitnom procese. Výskumný tím okolo Schuppana skôr zistil, že počiatočným cieľom je aktivácia vrodeného imunitného systému. ATI sú prvé známe potravinové proteíny, ktoré môžu stimulovať vrodenú imunitu v čreve. Za týmto účelom sa viažu na mýtny receptor 4 na makrofágoch, monocytoch a dendritických bunkách, bod výmeny, ktorý sa považuje za centrálny receptor vrodeného imunitného systému.
Táto aktivácia je slabá a spôsobuje iba jemnú zápalovú reakciu v čreve, ktorú nie je možné zistiť bežnými endoskopickými metódami a vyšetreniami tkanív. Napriek tomu uvádza do pohybu ďalší sekundárny reťazec reakcií: vrodené imunitné bunky, ktoré sa po aktivácii v čreve aktivujú pomocou ATI, opustia črevo a migrujú do lymfatických uzlín, ktoré obklopujú črevo. To je miesto, kde ATI-aktivované imunitné bunky prichádzajú do styku - podľa pozorovaní výskumného tímu v Mainzi - s adaptívnymi imunitnými bunkami, T bunkami, ktoré napríklad udržiavajú chronické zápalové procesy v tele. Pretože T bunky sa postupne aktivujú, prebiehajú v organizme prebiehajúce chronické zápalové procesy, a to aj mimo čreva.
ATI preto vedie nielen primárne k gastrointestinálnym ťažkostiam, ale aj k zhoršeniu existujúcich chorôb. Schuppanova pracovná skupina už dokázala preukázať, že medzi ne patrí roztrúsená skleróza, systémový lupus erythematosus, zápalové ochorenie čriev, cukrovka typu 2, mastná pečeňová hepatitída a alergie na vdychovaný peľ a potraviny. To znamená, že citlivosť ATI má väčší rozsah, ako sa doteraz predpokladalo.
Mainzský výskumný tím v súčasnosti pracuje na krvných testoch na uľahčenie diagnostiky. Diagnóza bola doteraz možná iba prostredníctvom diagnózy vylúčenia. Kožný vpichový test nefunguje a v krvi nie sú zistiteľné žiadne zvýšené protilátky IgE. Jedinou indikáciou je často to, že príznaky ustúpia, ak postihnutí budú jesť bezlepkovú diétu. Pretože ATI v obilninách sú spojené s lepkom, príznaky sa môžu zlepšiť bezlepkovou diétou.
Žiadna plná rodičovská dovolenka
Dobrá správa: Škodlivý účinok ATI závisí od dávky. To umožňuje citlivému pacientovi určitú slobodu; nemusíte dodržiavať tak prísnu bezlepkovú diétu, ako sú pacienti s celiakiou a alergici na pšenicu. Schuppan píše, že 95% zníženie dennej spotreby ATI by malo stačiť na to, aby sa zabránilo akýmkoľvek relevantným nepriaznivým účinkom. Diétu zníženú o 95 percent zhruba dosiahneme vylúčením všetkých zjavných zdrojov lepku, ako aj rafinovaných potravín a hotových jedál. Príprava jedla sa nemusí striktne líšiť od prípravy ostatných členov rodiny. Priemysel pracuje na vývoji pšeničných výrobkov, ktoré obsahujú lepok, ale majú redukciu ATI, tvrdí Schuppan.