Celiakia - nedostatočne diagnostikovaná choroba • Praktický lekár online

Podľa súčasných údajov nie je celiakia zjavne taká zriedkavá, ako sa predpokladalo predtým. Prvé príznaky sa navyše neobjavujú iba u detí, ale väčšinou až v dospelosti. Praktický lekár by mal tiež očakávať, že ako prvý diagnostikuje pacienta s celiakiou. Avšak mono- alebo oligosymptomatické kurzy túto úlohu sťažujú.

Pri celiakii (predtým tiež známej ako natívne sprue) vyvíja črevný imunitný systém imunitnú odpoveď na peptidové sekvencie gluténu obsiahnuté v určitých druhoch zrna. To vedie k poškodeniu črevnej - najmä dvanástnikovej - sliznice atilmi klkov a hyperpláziou krypty (obr. 1), ako aj k zvýšeniu intraepiteliálnych lymfocytov. Výsledkom je malabsorpčný syndróm, aký sa vyskytuje v klasickej klinickej konštelácii pri celiakii [1]. Zavedenou terapiou je prísna bezlepková diéta (GFD), pri ktorej možno očakávať normalizáciu symptómov po týždňoch až niekoľkých mesiacoch.

Epidemiologické štúdie z rôznych európskych krajín za posledných 15 rokov preukázali prevalenciu celiakie, ktorá je okolo 1% výrazne vyššia, ako sa doteraz predpokladalo [3]. V týchto štúdiách bola stratégia identifikácie prípadov celiakie založená bez výnimky na skríningu populácií, ktoré boli klinicky zväčša normálne. Lekár pracujúci v primárnej klinickej starostlivosti má preto niekoľko otázok, na ktoré by ste mali odpovedať nižšie:

Existuje v Nemecku relevantný počet neohlásených celiakií?
Celiakia je prevažne detská choroba?
Aké sú hlavné príznaky celiakie?
Je dôležité odhaliť oligosymptomatické alebo subklinické kurzy celiakie?
Čo sú spoľahlivé diagnostické testy, ktoré stanovia diagnózu celiakie?

1. Existuje v Nemecku relevantný počet neohlásených celiakií?

Medzitým boli zverejnené skríningové štúdie z niekoľkých európskych krajín (vrátane Fínska, Talianska, Veľkej Británie, Českej republiky, Švajčiarska), ktoré potvrdzujú prevalenciu celiakie okolo 1%. Najmä v Nemecku, najľudnatejšej krajine v zóne EÚ, sú platné epidemiologické údaje o celiakii zriedkavé. Je zaujímavé, že dva menšie kolektívy z Drážďan a Augsburgu vykazovali nižšiu prevalenciu (0,2 až 0,3%) [3, 4]. Je preto ťažké odhadnúť počet ľudí s celiakiou v Nemecku. Je však zrejmé, že bez ohľadu na presnú prevalenciu celiakie v Nemecku je počet neobjavených prípadov niekoľkonásobok počtu stanovených diagnóz celiakie.

2. Je celiakia prevažne detskou chorobou?

S nárastom počtu diagnóz celiakie sa významne zvýšil aj priemerný vek pacientov v čase prvotnej diagnózy (obr. 2). Pred 80. rokmi bolo takmer 40% celiakie diagnostikovaných po prvýkrát detí, čo je podiel, ktorý sa v súčasnosti znížil na iba asi 10% [2]. Táto skutočnosť sa nám zdá byť pre praktického lekára obzvlášť dôležitá, pretože koncepčné spojenie celiakie s detstvom je pravdepodobne dôležitým kofaktorom pre vysoký počet neohlásených prípadov celiakie u dospelých s celiakiou.

3. Aké sú hlavné príznaky celiakie?

Celiakia je klasicky spájaná s chronickými, nekrvavými hnačkami a malabsorpčným syndrómom so stratou telesnej hmotnosti, steatorea a rôznymi hypovitaminózami. To môže viesť k osteomalácii (nedostatok vitamínu D), anémii z nedostatku železa, poruchám zrážania krvi (nedostatok vitamínu K), šeroslepote (nedostatok vitamínu A), nedostatku horčíka, ale aj k zmenám pokožky v dôsledku nedostatku zinku. Charakteristický je tiež výskyt sekundárneho deficitu laktázy v dôsledku atrofie klkov, ktorá vedie k intolerancii laktózy.

Podľa súčasných údajov je veľká časť pacientov v čase prvotnej diagnózy dospelá. Teraz však vieme, že v čase klinického prejavu (tzv. Oligosymptomatický priebeh) je zvyčajne prítomných iba niekoľko, niekedy dokonca iba jeden z vyššie spomenutých príznakov. Netypické brušné ťažkosti, ktoré v diferenciálnej diagnostike naznačujú syndróm dráždivého čreva, môžu byť tiež jediným klinickým prejavom celiakie. Je tiež dôležité zahrnúť celiakiu do rozšíreného algoritmu na objasnenie zvýšených transamináz. Ďalej okrem iného Pomocou série prípadových identifikačných štúdií bude rozpracovaný význam súvisiacich autoimunitných ochorení pre diagnostiku celiakie. Asi 10% pacientov s cukrovkou 1. typu má tiež celiakiu. To isté platí pre Hashimotovu tyroiditídu a v menšej miere pre celý rad ďalších autoimunitných ochorení. Najpravdepodobnejšou príčinou pozoruhodnej stochastickej asociácie spomenutých autoimunitných chorôb je bežná imunopatogenéza týchto chorôb, ktorá bola objavená vo veľkých genetických štúdiách u ľudí.

Z dôvodu podceňovania frekvencie celiakie na jednej strane a relatívneho nedostatku symptómov na strane druhej sa v tejto súvislosti často vykresľuje obraz ľadovca celiakie, v ktorom je väčšina prípadov do istej miery skrytá. V tabuľke 1 sú zhrnuté klinické konštelácie spojené s celiakiou.

4. Je dôležité diagnostikovať oligosymptomatické alebo subklinické kurzy celiakie?

Bolo jednoznačne preukázané, že pacienti s celiakiou so zjavným malabsorpčným syndrómom majú z hľadiska morbidity a mortality jednoznačne prospech z bezlepkovej diéty. Častými komplikáciami neliečenej celiakie sú patologické zlomeniny osteomalácie a anémie z nedostatku železa. Úmrtnosť na neliečenú celiakiu je šesťkrát vyššia ako u zdravých jedincov, ktorá sa po zavedení bezlepkovej diéty zvyčajne úplne vyrovná [5]. Zvýšená úmrtnosť je okrem iného. kvôli mierne zvýšenému riziku rakoviny a lymfómu.

Interpretácia údajov o klinicky nemej celiakii je zložitejšia. Štúdia, v ktorej bolo možné vyšetriť séra pacientov na celiakiu desaťročia po odbere krvi, preukázala signifikantne zvýšenú úmrtnosť v skupine retrospektívne najskôr diagnostikovaných a pravdepodobne tichých celiatikov [6]. Druhá štúdia však nemohla preukázať žiadnu zvýšenú úmrtnosť u starších pacientov s asymptomatickou celiakiou, ale opäť zistila vysokú mieru osteomalácie [7].

Vzhľadom na zverejnené výsledky sa domnievame, že je v súčasnosti vhodné odporúčať prísne GFD dospelým pacientom s preukázanou klinicky oligo až asymptomatickou celiakiou.

5. Čo sú spoľahlivé diagnostické testy na stanovenie diagnózy celiakie?

Najdôležitejším testom na prvé klinické podozrenie na celiakiu je sérológia. Medzitým má lekár k dispozícii celý arzenál sérológií protilátok proti celiakii (väčšinou IgA protilátky), ktoré však možno z hľadiska ich hodnoty klasifikovať veľmi odlišne. Sérológie založené na konvenčných protilátkach proti gliadínu sa dnes majú považovať za zastarané, pretože počet falošne negatívnych aj falošne pozitívnych výsledkov je neprijateľne vysoký. V tomto ohľade je vynikajúci test na endomysiálny IgA, ktorý je tiež starší a náročnejší na pracovnú silu. Pretože identifikácia autoantigénu, ktorý je rozpoznávaný endomysiálnou protilátkou, sú testy ELISA založené na detekcii protilátok IgA proti tkanivovej transglutamináze kvalitatívne dobré a ich vykonanie je menej náročné na čas. Nedávno boli pridané sérológie pre deamidovaný gliadín, ktoré v počiatočných štúdiách dosahujú diagnostické presnosti podobné sérológom s IgG transglutaminázy. Klinické skúsenosti s týmito sérológiami sú v súčasnosti obmedzené, takže doposiaľ nepredstavovali istý zisk.

Podľa nášho názoru je ezofago-gastro-duodenoskopia naďalej dôležitou súčasťou diagnostiky celiakie u dospelých. Z dvanástnika sa odoberá niekoľko (> 4) slizničných biopsií. Histopatologické vyšetrenie týchto vzoriek môže objasniť dôležité diferenciálne diagnózy celiakie a byť cenným východiskovým bodom u pacientov, ktorí zle reagujú na GFD.