Celiakia v detstve - včasná diagnostika! • praktický lekár online

Považuje sa za chameleóna medicíny: celiakiu. Imunologicky indukované systémové ochorenie vyvolané obilným proteínom gluténom sa zvyčajne vyvíja v ranom detstve. Aj keď je k dispozícii veľmi citlivý a špecifický sérologický test s autoprotilátkami proti tkanivovej transglutamináze (tTG-IgA), iba časť pacientov je diagnostikovaných správne. Nové usmernenia Európskej spoločnosti pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (ESPGHAN) kladú do popredia celiakálnu sérológiu.

Krvný test odhalí anémiu z nedostatku železa a významne zvýšené autoprotilátky proti tkanivovej transglutamináze (tTG-IgA), ktoré sú desaťnásobkom limitnej hodnoty. Po odporúčaní do pediatrického gastroenterologického centra sú rodičia a dieťa informovaní o veľmi vysokej pravdepodobnosti celiakie a diagnóza je potvrdená pomocou alebo bez hornej endoskopie a duodenálnej biopsie. Druhá pozitívna sérológia pre autoprotilátky proti endomýziu (EMA-IgA) potvrdzuje celiakiu; od biopsie pri hlbokej analgetickej sedácii by bolo možné upustiť. Poradia sa s výživou. Príznaky sa rýchlo zlepšia po prechode na celoživotnú prísne bezlepkovú diétu.

Celiakia je imunologicky sprostredkované systémové ochorenie s enteropatiou a je vyvolané lepkom u geneticky predisponovaných osôb (HLA-DQ2 a/alebo -DQ8) (pozri kazuistiku). Pri bežnej populácii s prevalenciou okolo 1% je to všetko iba zriedkavé [1] a počet neohlásených prípadov je vysoký: iba 10% postihnutých je rozpoznaných [2].
Falošne pozitívne diagnózy v dôsledku nevhodných testov alebo nesprávnej interpretácie nálezov sú tiež v praxi bežné a vedú k zbytočným obmedzeniam pre pacienta.

Príznaky a rizikové skupiny

Mnoho lekárov mylne predpokladá, že celiakia je vždy spojená s gastrointestinálnymi alebo malabsorpčnými príznakmi, ako sú chronické hnačky, bolesti brucha, chudnutie alebo neúspech. Nové pokyny však zdôrazňujú význam nešpecifických znakov, ako sú únava alebo zvýšené hodnoty pečene (pozri tabuľku 1) [3]. U prvostupňových príbuzných s celiakiou a u pacientov s inými autoimunitnými ochoreniami alebo určitými syndrómami existuje významne zvýšené riziko celiakie [3, 4].
Kontroly špecifických autoprotilátok proti celiakii proti tkanivovej transglutamináze (tTG-IgA) by sa mali vykonávať každoročne od dvoch do šiestich rokov a každé dva až tri roky od šiesteho do osemnásteho roku veku, aj keď (stále) neexistujú príznaky neliečenej celiakie. Pre rýchlu diagnostiku by lekár mal vždy premýšľať o vyšetrení na protilátky špecifické pre celiakiu, ak má pacient zodpovedajúcu anamnézu.

Skríning protilátok špecifických pre celiakiu

Nové pokyny ESPGHAN iba odporúčajú stanovenie autoprotilátok proti tkanivovej transglutamináze (tTG-IgA) v kombinácii s celkovým IgA ako počiatočný test v prípade podozrenia na celiakiu alebo na jej vylúčenie (tabuľka 2). Tento postup ponúka veľmi vysokú diagnostickú presnosť a umožňuje veľkorysý skríning aj pri nízkom podozrení. Náklady na pacientov so zákonným zdravotným poistením sa pohybujú okolo desiatich eur. Testovanie protilátok na báze IgG proti tkanivovej transglutamináze (tTG-IgG), endomýziu (EMA-IgG) alebo deamidovaným gliadínovým peptidom je užitočné iba v prípadoch selektívneho deficitu IgA alebo nízkeho celkového IgA (asi 2 - 3% prípadov) [3]. Tento prístup ponúka najvyššiu efektivitu nákladov a prínosov. Niektoré laboratóriá majú na výber iba zo všeobecnej „sérologickej choroby celiakie“. Tu by mal lekár pôvodne vyslovene požadovať iba tTG-IgA a celkový IgA.

Ďalšia diagnostika

Ďalšia diagnostika sa vykonáva podľa nálezu tTG-IgA a celkového IgA (obr. 1). V prípade jednoznačne negatívneho tTG-IgA a súčasne normálneho alebo zvýšeného celkového IgA možno celiakiu vylúčiť s veľmi vysokou pravdepodobnosťou za predpokladu, že neexistujú žiadne riziká pre falošne negatívnu sérológiu (imunosupresívna liečba, nízka spotreba lepku, najmä dermatitis herpetiformis Duhring). U pacientov s klinickými príznakmi je potrebné vziať do úvahy ďalšie diferenciálne diagnózy.

Vo všetkých ostatných prípadoch pokyny odporúčajú konzultáciu alebo priame odoslanie detskému gastroenterológovi [3]:

pozitívny tTG-IgA
negatívny tTG-IgA, ale riziko falošne negatívnej sérológie kvôli
imunosupresívna terapia
nízka spotreba lepku
V. a. Dermatitis herpetiformis Duhring
nízky celkový obsah IgA alebo selektívny nedostatok IgA
tTG-IgA tesne pod alebo nad (približne 1 až 3-krát) limitnú hodnotu

V druhom prípade by sa mal spochybniť dostatočne vysoký príjem lepku a odporúča sa sérologická kontrola po niekoľkých týždňoch so zvýšenou konzumáciou lepku, najmä ak sa nevyskytujú žiadne alebo len mierne príznaky. V rizikových skupinách, ako sú pacienti s cukrovkou 1. typu alebo s pozitívnou rodinnou anamnézou, nie sú prechodné alebo kolísavé nízko pozitívne tTG-IgA nezvyčajné, zvyčajne však (zatiaľ) nemajú hodnotu ochorenia.

V nasledujúcich situáciách musí detský gastroenterológ na potvrdenie diagnózy vykonať hornú endoskopiu s odstránením najmenej piatich biopsií dvanástnika:

pozitívny tTG-IgA pod 10-násobkom medznej hodnoty pre príslušný test
pozitívne protilátky na báze IgG (tTG-/EMA- alebo DGP-IgG) v prípade nedostatku IgA/nízkeho celkového IgA

Pretože atrofia klkov sa zvyčajne vyskytuje na škvrnách, detský gastroenterológ odoberie dostatočný počet biopsií (najmenej jednu z bulbu duodena a najmenej štyri z druhej alebo tretej časti zostupnej časti) [3, 4]. Správna orientácia biopsií je nanajvýš dôležitá, pretože vzorky tkaniva rezané pod uhlom alebo vodorovne neumožňujú diagnostiku [3, 5]. Biopsie sa hodnotia podľa Marshových (-Oberhuberových) štádií [6]:

Marsh 0: normálna architektúra villus a crypt
Marsh 1: nešpecifické zvýšenie intraepiteliálnych lymfocytov (IEL, ≥ 25 na 100 enterocytov)
Marsh 2: dodatočne kryptická hyperplázia
Marsh 3 (A - C): ďalšia (sub-) totálna vilusová atrofia

Ak je sérológia pozitívna v kombinácii s Marsh 2 alebo 3 (A - C), diagnóza celiakie sa potvrdzuje [3, 4]. Ak je výsledok Marsh 0 alebo 1, je potrebné si položiť otázku, či sa spotreba lepku znížila počas čakacej doby pred endoskopiou, či bolo odobratých príliš málo biopsií alebo či nesprávna orientácia biopsií viedla k villusovým artefaktom a nesprávnym nálezom. Iba ak sú tieto úskalia vylúčené a autoprotilátky proti EMA-IgA boli pozitívne testované, hovorí sa o potenciálnej celiakii. Spravidla zostáva pacient na normálnej strave a dôsledne sa vykonávajú následné kontroly a v pravý čas aj re-endoskopia. Ak je vilózna atrofia náhodným nálezom hornej endoskopie a sérológia je negatívna, celiakia je veľmi nepravdepodobná. Mali by sa zvážiť aj ďalšie diferenciálne diagnózy atrofie klkov [7].

Potvrďte diagnózu bez biopsie

Podľa nových pokynov už pre tento scenár nie je nevyhnutná prítomnosť symptómov a pomerne nákladná typizácia genetických celiakálnych markerov HLA-DQ2/DQ8. Genetika je opodstatnená v nejasných prípadoch, napr. B. ak pacient dlhodobo držal bezlepkovú diétu. V prípade negatívnych markerov HLA je celiakia vylúčená, ak sa pri typizácii zohľadnili všetky príslušné rizikové alely [3]. Pozitívne dôkazy však celiakiu nepreukazujú.

Terapia a sledovanie

Napriek intenzívnemu výskumu je jedinou, ale veľmi účinnou terapiou celoživotná prísne bezlepková diéta [3].
Ale až po stanovení diagnózy môžete začať držať diétu. Pretože bezlepková strava je zložitá a významne obmedzuje každodenný život a kvalitu života postihnutých, mala by jej poradenstvo v oblasti stravovania vždy poskytovať vyškolený odborník na výživu, ktorý má skúsenosti s celiakiou, ako to zvyčajne ponúkajú detské gastroenterologické centrá [4, 9]. Deutsche Zöliakie Gesellschaft eV tiež ponúka veľmi dobrú podporu a informácie. V. .

Ak sa bude dodržiavať diéta, príznaky sa zvyčajne rýchlo zlepšia. Relevantné deficity živín v čase stanovenia diagnózy je možné dočasne vyrovnať doplnkami výživy, v ďalšom priebehu obvykle nie je potrebná vyvážená bezlepková zmiešaná strava [10]. Normalizácia protilátok a črevnej sliznice môže trvať niekoľko mesiacov až dva roky, v jednotlivých prípadoch aj dlhšie. Pravidelné následné kontroly (najskôr asi šesť mesiacov po začiatku bezlepkovej diéty, potom každých šesť mesiacov až do normalizácie sérologických údajov, každoročne, ak je dodržiavanie predpisov dobré), by mali zahŕňať tieto opatrenia:

Anamnéza vrátane dodržiavania bezlepkovej diéty
Antropometria (percentily pre rast dĺžky, hmotnosť, BMI)
Fázy puberty podľa Tannera
tTG-IgA (alebo protilátky na báze IgG, ak je celkový IgA nízky)

Rutinná endoskopia na sledovanie pokroku nie je potrebná u detí ani dospelých [4, 11]. Ak neexistuje žiadna klinická a/alebo sérologická odpoveď, skúsené výživové poradenstvo spolu s pacientom a rodičmi dokáže zistiť chyby v stravovaní a nájsť riešenie. Žiaruvzdorná forma celiakie (nereagovanie napriek prísnemu dodržiavaniu diéty) sa vyskytuje iba v zriedkavých prípadoch u dospelých, ale nie u detí.

Dlhodobá príprava pacienta na samostatné dodržiavanie bezlepkovej diéty a dohoda o pravidelných následných kontrolách by mala začať pred pubertou (štruktúrovaný prechod), aby sa položil základ dobrého dodržiavania predpisov a zvládania chorôb v dospelosti [12].

DR. von Haunerova detská nemocnica

Univerzitná nemocnica Ludwiga Maximiliána

Konflikt záujmov: KW: nikto neprihlásil, SK dostalo poplatok za prednášku od spoločnosti ThermoFischer. Bezplatný interaktívny e-learningový program financovaný EÚ pre postihnutých a pre lekárov nájdete na http://www.zoeliakie-verhaben.de

Publikované v: Praktický lekár, 2020; 42 (7) strán 20-23