Celiakia v dospelosti Chameleón medicíny
Klinický obraz celiakie je zložitý: iba niekoľko ľudí trpí klasickými gastrointestinálnymi príznakmi; veľa často nemá vôbec žiadne príznaky. Ak títo pacienti zostanú neliečení, majú zvýšené riziko dlhodobých komplikácií, ako sú neplodnosť, osteoporóza alebo malignity gastrointestinálneho traktu.Irene Mlekusch
Ako autoimunitné ochorenie je celiakia kombináciou genetických, imunologických a exogénnych faktorov. Viac ako 99 percent ľudí s celiakiou má HLA haplotyp DR3-DQ2 a/alebo DR4-DQ8 na chromozóme 6p21. Naproti tomu podiel na celkovej populácii predstavuje iba 30 až 40 percent. Homozygotnosť pre HLA DQ2 je častejšie spojená s klasickými príznakmi, komplikovanými priebehmi a zvýšeným rizikom enteropatie spojených s T-bunkovými lymfómami (EATL). Ostatné gény iné ako HLA, ktoré uprednostňujú predispozíciu na celiakiu, už boli objavené, ale ich vplyv nebol doteraz potvrdený. „Typizácia HLA je dôležitá pri vyšetrení príbuzných s negatívnymi protilátkami alebo pacientov na bezlepkovej diéte pred diagnostikou,“ vysvetľuje Univ. Harald Vogelsang z Kliniky pre gastroenterológiu a hepatológiu na Univerzitnej internej klinike III vo Viedni.
Pravdepodobne vysoký počet neohlásených prípadov
Existuje päť foriem celiakie. „Klasickou formou celiakie je úplne vyvinutá forma s malabsorpciou v detstve," hovorí Tilg. Pacienti s početnými gastrointestinálnymi príznakmi, ktoré sú buď chronické, alebo sa pravidelne opakujú, sú sérologicky a histologicky pozitívni. Symptomatická celiakia je charakterizovaná iba malými gastrointestinálnymi príznakmi; v tejto forme prevládajú extraintestinálne príznaky. Väčšina postihnutých trpí anémiou, poruchami zubnej skloviny, osteoporózou, zvýšenými transaminázami, neurologickými príznakmi, neplodnosťou a rôznymi súvisiacimi autoimunitnými ochoreniami. Pretože pacienti sú tiež sérologicky a histologicky pozitívni, bola táto skupina dlho označovaná ako atypická. Vogelsang už nepovažuje termín atypická celiakia za vhodný, pretože približne 60 percent nových diagnóz už nesleduje typickú diagnostickú cestu.
Alergia na pšenicu a neceliatická citlivosť na pšenicu
Pretože medzi syndrómy intolerancie obilnín patrí okrem celiakie aj alergia na pšenicu a citlivosť na celiakiu (NCGS), musia sa podľa Vogelsanga pred zahájením bezlepkovej diéty merať protilátky proti transglutamináze. Všetky tieto choroby majú v zásade úžitok z pšeničnej alebo bezlepkovej stravy, ale keďže je to veľmi zložité, malo by sa tak robiť, iba ak výhody prevažujú nad výhodami. „Ako diferenciálna diagnostika je potrebné porovnávať syndróm dráždivého čreva, alergiu na pšenicu a NCGS ako klinický syndróm s približne šiestimi percentami s celiakiou s približne jedným percentom,“ poznamenáva Vogelsang. Alergia na pšenicu je sprostredkovaná IgE, prejavuje sa bolesťami brucha a hnačkami a nevykazuje žiadne štrukturálne zmeny. Klinicky je NCGS veľmi podobný celiakii, ale neexistujú biochemické, imunologické alebo histologické markery pre diagnostiku. Patogenéza nie je jasne pochopená, ale okrem lepku pravdepodobne budú hrať úlohu aj ďalšie zložky obilnín, ako sú inhibítory trypsínu amylázy a fruktány. U týchto pacientov je zvyčajne dostatočná diéta s nízkym obsahom lepku.
Náhodný nález: subklinická celiakia
Subklinická forma nevykazuje žiadne príznaky; pozitívne nálezy protilátok sa však nachádzajú okrem histológie Marsh-Oberhuberovho typu (II a) III - často ako náhodný nález. Ďalšie názvy v tejto klasifikácii sú asymptomatická alebo tichá celiakia. "Pojem tichá celiakia sa už nepoužíva," poznamenáva Tilg. Niektorí pacienti si všimnú zmiznutie subklinických príznakov, ktoré predtým neboli považované za patologické po začatí bezlepkovej diéty. Potenciálna celiakia je tiež bez symptómov, ale v sérológii sú zvýšené protilátky s relatívne normálnymi histologickými nálezmi. „Klasifikácia Marsh I nie je dostatočná na diagnostiku celiakie a môže mať mnoho ďalších príčin,“ hovorí Tilg, „celiakia sa často kombinuje so syndrómom dráždivého čreva.“ U pacientov s potenciálnou celiakiou je vysoké riziko vzniku celiakie. Často majú genetické dispozície, a preto by mali byť kontrolované. "Ak biopsia neodhalí žiadnu vilóznu atrofiu, ale pozitívne protilátky, pozitívna diagnóza HLA naznačuje potenciálnu celiakiu," hovorí Vogelsang.
Obaja odborníci odporúčajú sérológiu ako prvý krok v diagnostike. „S protilátkami IgG a IgG proti translutlutamináze je sérologická diagnostika presná na 95 percent,“ zdôrazňuje Tilg, pretože štúdie ukazujú, že až osem percent pacientov s celiakiou trpí selektívnym nedostatkom IgA, čo vedie k falošne negatívnym výsledkom. Mal by sa tiež určiť celkový IgA. Ak sa zistí nedostatok IgA, musia sa vylúčiť možné príčiny atrofie klkov, ako je giardiáza, premnoženie bakteriálneho tkaniva v tenkom čreve alebo syndróm variabilnej imunodeficiencie. „Stanovenie endomysiálnych protilátok je tiež veľmi citlivé, ale zložitejšie ako diagnostika," hovorí Tilg. Testovanie protilátok proti gliadínu na druhej strane „už dnes nehrá rolu." Testy na protilátky aj histologické vyšetrenia musia prebehnúť pred začatím bezlepkovej diéty, aby sa zabránilo falošne negatívnym výsledkom. Aj po šiestich až dvanástich mesiacoch bezlepkovej diéty vykazuje 80 percent pacientov s celiakiou negatívnu sérológiu; po piatich rokoch prísnej diéty je viac ako 90 percent negatívnych.
Negatívna sérológia: potom typizácia HLA
"Asi päť percent pacientov s celiakiou je sérologicky negatívnych," zdôrazňuje Tilg. Často sú to pacienti s menšími histologickými zmenami alebo tí, ktorí už začali s bezlepkovou diétou. Ak existuje klinické podozrenie na celiakiu, mala by sa vykonať aj HLA typizácia. Vogelsang zhŕňa: „Typizácia HLA môže slúžiť na vylúčenie celiakie pri bezlepkovej diéte.“ Tilg vám pripomína, že všetci pacienti s celiakiou sú pozitívni buď na HLA-DQ2 alebo HLA-DQ8. Vlastnosti HLA sú teda na jednej strane rizikovým faktorom, ale sú vhodné aj na diagnostiku vylúčenia.
Zlatým štandardom v diagnostike celiakie je duodenálna biopsia. Aj napriek tomu by diagnóza nikdy nemala vychádzať iba z histologických výsledkov. Z zostupnej časti dvanástnika by sa mali odobrať najmenej štyri biopsie. Výpovednú hodnotu vyšetrenia zvyšujú ďalšie dve biopsie z dvanástnikového glóbusu. Diferenciálne diagnózy celiakie s vilóznou atrofiou alebo bez nej a zvýšenou IEL je možné stanoviť histopatologicky, ako sú infekcie spojené s helikobaktermi, syndróm dráždivého čreva, mikroskopická kolitída, premnoženie tenkého čreva alebo exokrinná nedostatočnosť pankreasu. Bol tiež opísaný obraz podobný celiakii pri použití olmesartanu, mykofenolátu a losartanu. Pacienti s pozitívnou sérológiou, ktorí buď odmietnu endoskopiu, alebo pre ktorých nie je možné vykonať vyšetrenie, môžu byť vyšetrení pomocou videokapsulovej endoskopie.
Jediné riešenie: celoživotná strava
Alternatívna liečba diétou v súčasnosti nie je k dispozícii. „Uľahčuje sa diéta sa skúma. Bohužiaľ, stále neexistujú dlhodobé výsledky, “uvádza expert. Poukazuje však na to, že sa pracuje na enzýmových prípravkoch na štiepenie lepku. Tilg dodáva: „Koncentrácia lepku v modernej pšenici sa enormne zvýšila. Možno je to ďalší rizikový faktor. ““ Tilg tiež ľutuje, že v súčasnosti neexistuje preventívna stratégia. Výskum sa zaoberá okrem iného posilnením tesných spojov blokádou zonulínových receptorov, imunologickými prístupmi, očkovaním a znecitlivením.