Centrum pankreasu pri sv.
Liečba chorôb pankreasu
Konzervatívne terapeutické opatrenia pre choroby pankreasu
Liečba chorôb pankreasu si najskôr vyžaduje presnú diagnózu. O čisto konzervatívnych opatreniach sa dá uvažovať, iba ak človek vie, o ktorú chorobu ide, a či je nádor pankreasu bezpečne vylúčený alebo ak sa nedá chirurgicky liečiť. Po operáciách sú samozrejme veľmi dôležité.
Dôležitú úlohu zohráva strava pacientov s pankreasom. Je dôležité, aby ste jedli niekoľko jedál (najmenej 6) denne. Nezáleží na tom, aké ochorenie je prítomné, okrem akútnych vzplanutí alebo okamžite po operácii tu platia špeciálne zásady. Je tiež dôležité, aby sa telu ponúklo dostatok kalórií. Často pozorované chudnutie sa nedá zriedka vysvetliť nedostatkom prijatej potravy. Ťažkosti často spočívajú v konzumácii tukov. Tuky sú hlavným zdrojom kalórií. Pacienti s pankreasom neznášajú dobre niektoré tuky z potravy. Tu sa musíte pokúsiť nájsť ľahko stráviteľný tuk. Pri zvyšovaní množstva tuku by mal byť človek veľmi opatrný, začínať malými porciami a zvyšovať ich postupne. Triglyeridy so stredným reťazcom (tuky MCT) vo forme margarínu alebo kuchynského oleja sa môžu konzumovať ako ďalší zdroj kalórií. Výhodou týchto látok je, že sa nemusia štiepiť tráviacimi enzýmami. Ľudia s pankreasom by mali v zásade dostať výživové poradenstvo.
Exokrinná strata funkcie pankreasu
Endokrinná strata funkcie pankreasu
Chirurgický zákrok alebo zápalová strata funkcie môžu znížiť počet buniek produkujúcich inzulín do takej miery, že sa vyskytne diabetes mellitus. V niektorých prípadoch je to skorý príznak rakoviny pankreasu. V prípade cukrovky spôsobenej znížením tvorby inzulínu existuje skutočný nedostatok inzulínu, takže liečba tabletami je účinná iba veľmi krátko, zvyčajne vôbec. Všeobecne sa diabetikom odporúča, aby si dali niekoľko malých jedál. Pri inzulínovej liečbe operácií pankreasu je nedostatok bunkových komplexov tvoriacich inzulín taký značný, pretože s touto stratou tiež chýba tkanivo, ktoré by umožňovalo protimonónu inzulínu vytvárať glukagón. Ak si títo pacienti injekčne podajú inzulín a potom nedokážu jesť, riziko hypoglykémie je väčšie, pretože ochranné mechanizmy tela na uvoľnenie glukagónu pri nízkej hladine cukru v krvi a tým na zvýšenie hladiny cukru v krvi nemôžu fungovať, pretože už viac glukagónu nie je. Z tohto dôvodu je pravdepodobnejšie, že pacienti po odstránení pankreasu budú liečení o niečo vyššou hladinou cukru v krvi, najmä preto, že následné vyšetrenia nevykazujú prakticky žiadne následky cukrovky.
Následné vyšetrenia a svojpomoc pacienta
V zásade existuje dlhý zoznam možných príčin akútnej pankreatitídy. Žlčové kamene a nadmerný alkohol sú však zodpovedné za približne 80% akútnej pankreatitídy v strednej a západnej Európe. Alkohol a jeho produkty rozkladu priamo poškodzujú tkanivo pankreasu. Ak sa žlčové kamene dostanú zo žlčníka do žlčových ciest, môžu upchať pankreatické potrubie tesne pred ich vstupom do dvanástnika, čo potom môže vyvolať akútnu pankreatitídu. Okrem týchto najbežnejších dôvodov existujú aj ďalšie zriedkavé príčiny, ako sú infekčné choroby, rôzne lieky, malformácie v oblasti pankreatických vývodov, metabolické poruchy, dedičné faktory atď. Nakoniec existuje aj malá časť pacientov, u ktorých do dnešného dňa nemožno určiť príčinu pankreatitídy.
Možnosti chirurgickej liečby chorôb pankreasu
Operácie na pankrease sa vykonávajú z rôznych dôvodov. Pre výber metódy je rozhodujúce ochorenie pacienta a príznaky, ktoré spôsobuje. Chirurg pred zákrokom s pacientom zvyčajne prehovorí a vysvetlí jeho plán. Príležitostne sa však počas operácie objaví trochu iný obraz, ako sa diskutovalo v predbežnej diskusii, takže je potrebné postupovať inak. To umožňuje na mieru šitý prístup k nájdeniu správneho riešenia pre každého pacienta.
1. Odvodňovacie operácie
Tieto postupy odstraňujú všetky problémy s odtokom, ktoré sa mohli pri chorobe vyskytnúť. Toto je najbežnejší spôsob operácie na pseudocysty, ktoré sa môžu vyvinúť v priebehu pankreatitídy. Pseudocysta sa otvorí a pripojí sa k slučke tenkého čreva, ktorá je vypnutá, aby nahromadená sekrécia mohla odtekať.
Ak sa v priebehu chronickej pankreatitídy rozšíri celý pankreatický vývod, celý pankreas sa príležitostne prereže a takto otvorená žľaza sa prišije na vypnutú slučku tenkého čreva. To vedie k často iba dočasnému zlepšeniu odtoku sekrécie pankreasu, a tým k zníženiu bolesti.
Ak je dvanástnik uzavretý nádorom hlavy pankreasu, požitá potrava sa už ďalej neprenáša. Ak už nádor nemožno z pacienta úplne odstrániť, je vhodné uľahčiť mu život a umožniť mu aspoň normálne stravovanie. Pri tejto operácii je žalúdok spojený s hornou slučkou tenkého čreva, takže priechod potravy je možný opäť vedením cez uzavretý dvanástnik. Tento postup sa nazýva: Gastroenterostómia.
Drenážna operácia: Otvorí sa hlavný kanál pankreasu a potom sa na otvorený orgán pozdĺžne prišije slučka tenkého čreva. Sekrécia teraz môže nerušene prúdiť do čreva. Zápal zvyšku pankreasu sa zníži.
Ak nádor hlavy pankreasu zabráni odtoku žlčových sekrétov, vznikne žltačka známa ako ikterus. Často sa potom vyskytujú poruchy trávenia a masívne svrbenie. Tento problém je možné vyriešiť pripojením žlčovodu k slučke tenkého čreva. Tento postup bude biliodigestívna anastomóza zavolal.
2. Resekčné operácie
Kvôli nádorom alebo zápalu pankreasu sú potrebné rôzne operácie. Operačný postup aj zmysluplná pooperačná následná starostlivosť nie sú štandardizované, ale vždy individuálne šité na mieru pacienta. V obidvoch prípadoch sa odstráni časť pankreasu.
V zásade je cieľom pracovať spôsobom, ktorý šetrí orgány, aby sa zachovalo čo najviac funkčného tkaniva. V prípade nádorov musí byť v zdravom tkanive vždy dodržaná dostatočná bezpečnostná rezerva. Či je to dostatočné, skontroluje patológ, ktorý dostane choré tkanivo na vyšetrenie.
2.1 Resekcia ľavého pankreasu
Tento postup sa používa pri nádoroch alebo zápaloch na chvoste pankreasu alebo častiach tela pankreasu. Počas tejto operácie sa odstráni viac alebo menej veľká časť pankreasu. Spravidla je pankreatický vývod uzavretý na deliacej čiare. V niektorých prípadoch je potrubie vypustené do odpojenej slučky tenkého čreva. Počas tejto operácie sa urobí pokus o konzerváciu sleziny. To však nie je vždy možné, pretože prívod krvných ciev do chvosta pankreasu a sleziny majú často spoločné spojenia. Okrem toho sa žlčník zvyčajne odstráni, aby sa zabránilo neskorším komplikáciám.
Následky po operácii závisia od odstránených častí pankreasu, v mnohých prípadoch nedochádza k dysfunkcii z dôvodu nedostatku tráviacich enzýmov alebo cukrovky. Ak bolo treba slezinu odstrániť, dôjde k zmenám v obrane proti infekcii a zvýšený počet krvných doštičiek (trombocytov) môže viesť k zvýšenému sklonu k trombóze.
Tu sa odstráni ľavá strana pankreasu (slezina sa odstráni aj pri zhubných nádoroch). Môže byť potrebné spojenie s deaktivovanou slučkou tenkého čreva.
2.2 Resekcia hlavy pankreasu zachovávajúca dvanástnik
Procedúra, ktorá sa primárne používa na liečbu chronickej pankreatitídy. Výhodou tejto metódy je, že sa stráca menej tkaniva a postup je šetrnejší k orgánu. To má tiež za následok nižšie dlhodobé účinky s rovnako dobrými alebo lepšími výsledkami v porovnaní so staršími prevádzkami.
Počas tejto operácie je hlava pankreasu odlúpnutá z dvanástnika. To je technicky veľmi náročné. Žlčovod musí byť ušetrený, aby nebol narušený odtok žlče do dvanástnika. Zvyšný pankreas sa potom prišije na slučku tenkého čreva, ktorá bola vypnutá. Táto časť operácie je obzvlášť náročná, pretože toto spojenie medzi pankreasom, jeho potrubím a všitým tenkým črevom je vystavené značnému stresu z agresívnych sekrétov pankreasu. Žlčník sa odstráni, aby sa zabránilo budúcim komplikáciám žlčníka. Žalúdok a dvanástnik sú úplne zachované. Stále vytvorený pankreas sa podáva do hornej časti tenkého čreva na vylučovanie potravy a žlče, aby trávenie mohlo fungovať normálne. Ak sa žlčovod nedá oddeliť od zapáleného tkaniva hlavy pankreasu, je potrebné ho niekedy prišiť k slučke tenkého čreva (tzv. Biliodigestívna anastomóza).
Následky po operácii závisia od rozsahu straty funkcie pankreasu. Keď príznaky bolesti zmiznú, pacient môže zvyčajne opäť normálne jesť. Za týchto pooperačných podmienok je možné vykonať presné vyhodnotenie zostávajúcich metabolických funkcií a z toho odvodiť potrebnú liečbu. (Náhrada enzýmov, cukrovka, dávky vitamínov).
Chirurgický zákrok na konzerváciu dvanástnika môže pomôcť zastaviť preťaženie a prebiehajúci zápal. Tu sa vedie samostatná slučka až k odstránenému tkanivu hlavy pankreasu a prišije sa k zvyšnej časti hlavy pankreasu a zvyšku pankreasu. Jedlo sa neskôr zavedie do slučky cez črevo.
2.3 Resekcia hlavy pankreasu podľa Kauscha/Whippleho
Táto operácia sa uskutočnila na začiatku minulého storočia. Prelom ako štandardná liečba rakoviny hlavy pankreasu v polovici minulého storočia však prinieslo až zlepšenie anestetických podmienok. Táto metóda sa používa dodnes, existuje však veľké množstvo variácií. Pri klasickom "Whipple" sa odstránia 2/3 žalúdka, dvanástnika, žlčníka a hlavy pankreasu. To umožňuje prístup k lymfodrenážnym cestám, ktoré sú dôležité pre odstránenie nádoru, do lymfatických uzlín. Pre istotu musia byť tieto odstránené, aby ich potom mohol patológ vyšetriť. Nachádzajú sa v nich prvé malé metastázy rakoviny pankreasu. Obtiažnosťou tejto operácie je spojenie zvyšného pankreasu s vypnutou slučkou tenkého čreva, pretože pri anastomóze medzi črevom, pankreatickým vývodom a tkanivom pankreasu agresívna sekrécia pankreasu napáda šev. Pretože je dvanástnik odstránený, musí byť žlčovod tiež zašitý do vypnutej slučky tenkého čreva.
Ak sa musí odstrániť časť dolnej časti žalúdka, nazýva sa operácia „klasický Whipple“, hoci nemecký profesor Walter Kausch túto operáciu založil v Berlíne na začiatku 20. storočia.
1 pankreatická anastomóza
2 biliárna anastomóza
3 Anastomóza pahýľa žalúdka
Variantom operácie Whipple, ktorá je dnes bežná, je ochrana žalúdka, o jednom sa hovorí resekcia hlavy pankreasu šetriaca pylorus podľa Traversa (vrátnik je vrátnik.)
Dôsledky tejto operácie môžu mať rôzne príčiny. Rozsah resekcie hlavy pankreasu určuje stratu funkcie pankreasu a následné poruchy (nedostatok enzýmov, diabetes mellitus a nedostatok vitamínov). Okrem toho odstránenie časti žalúdka môže viesť k rôznym komplikáciám (dumpingový syndróm, chýbajúci rezervoár žalúdka, nedostatok vitamínu B 12, bakteriálny premnoženie tenkého čreva atď.). Ak je žalúdočný stav rôzny, môže zúženie anastomózy v novo vytvorenom spojení medzi žalúdkom a črevami viesť k poruchám vyprázdňovania žalúdka.
Na rozdiel od klasického Whipple môže byť žalúdok úplne konzervovaný (takzvaný variant konzervácie pyloru). Obnova je zjednodušená úplnou konzerváciou žalúdka.
1 pankreatická anastomóza
2 anastomóza žlčových ciest
3 Anastomóza pahýľa dvanástnika
2.4 Resekcia dvanástnika na uchovanie hlavy pankreasu
Táto relatívne nová metóda umožňuje chrániť hlavu pankreasu pri nádoroch papily, t.j. prieduškách žlče a pankreasu, jednoduchým odstránením dvanástnika. Týmto spôsobom sú potrebné komplikované techniky šitia, pretože pankreatický vývod, žlčové cesty a žalúdok musia byť znovu pripojené k tenkému črevu, je však možné pracovať veľmi šetrne k orgánom. V minulosti sa u týchto pacientov musel používať Whippleov zákrok.
Dôsledky tejto operácie môžu vyplynúť iba z porúch anastomóz. Pretože je táto technológia stále relatívne nová, nie sú k dispozícii žiadne veľké dlhodobé štúdie.
2.5 Celková pankreatektómia
Počas tejto operácie sa odstráni celý pankreas. Zároveň sa resekuje slezina, 2/3 žalúdka, dvanástnika a žlčníka. Technicky je tento postup ľahšie vykonateľný ako klasický Whipple kvôli eliminácii anastomózy s pankreasom. Aj tu musí byť zmenšený žalúdok spojený s tenkým črevom. Nasledujúce problémy pre pacienta sú však značné. Preto sa táto operácia používa iba ako posledná možnosť, keď neexistuje spôsob, ako zachovať tkanivo pankreasu. V každom prípade je potrebné vytvoriť nové spojenie medzi žlčovodom a odpojenou slučkou tenkého čreva. Medzitým existuje aj niekoľko variantov tejto operácie, takže sa robia pokusy o konzerváciu žalúdka alebo sleziny alebo oboch.
Hlavným problémom tejto operácie je metabolizmus týchto pacientov. Cukrovka sa ťažko lieči: Okrem inzulínu úplne chýba jeho antagonista, glukagón. To znamená, že existuje veľmi vysoké riziko hypoglykémie (nízka hladina cukru v krvi). Komplikácie uvedené v Whipple sa môžu vyskytnúť aj pri operácii žalúdka, sú však závažnejšie, pretože cukrovka vyžaduje pravidelný príjem potravy, aby injekčný inzulín neviedol k hypoglykémii. Vyskytujú sa tiež poruchy absorpcie a nedostatok vitamínov v dôsledku nebezpečného vstrebávania potravy. Odstránenie sleziny znamená zníženie obrany proti infekcii a často zvýšenie počtu trombocytov (krvných doštičiek), a tým aj ďalšie zvýšené riziko trombózy, pretože u pacientov s nádorom sa aj tak zvyšuje.
2.6 Resekcia pankreatického segmentu
Ak sa v tele pankreasu zistí malý nádor, možno ho príležitostne odstrániť, aby sa šetrili orgány. To znamená, že je možné zachovať hlavu pankreasu s dvanástnikom a chvost pankreasu so slezinou. Obtiažnosťou tejto operácie je opäť spojenie medzi zostávajúcimi časťami pankreasu a čreva. Buď je hlava pankreasu na svojom konci uzavretá, pankreas potom normálne odteká do dvanástnika, alebo je na pankreatický vývod a tu umiestnené pankreatické tkanivo prišitá slučka tenkého čreva. Táto slučka potom musí tiež odvádzať sekréciu zo zvyšného chvosta pankreasu. Dôsledky tejto operácie sú zriedka spôsobené nedostatkom pankreatického enzýmu alebo inzulínu. Tu môžu skôr nastať problémy v dôsledku zložitých prevádzkových opatrení. Preto by sa tento postup mal vykonávať iba v špeciálnych strediskách.
V prípade benígnych (zriedkavých) nádorov v oblasti pankreasu je možné príležitostne vykonať operáciu na konzerváciu orgánov (odstránenie segmentu). Je pomenovaná po osobe, ktorá ju prvýkrát opísala (prof. Andrew Warshaw). Postup sa vykonáva zriedka.
Nové spojenia sa vytvárajú s chvostom a hlavou pankreasu.
1 pankreatická anastomóza vľavo
2 Pankreatická anastomóza na hlave