Charcotova noha Závisí to od včasnej diagnózy

Anketa, Ludger Wilhelm; Chantelau, Ernst

charcotova

Je možné vyhnúť sa konečnému štádiu traumatických poranení kostry u diabetikov s polyneuropatiou a nedostatočnou odpoveďou na bolesť.

Závažnou komplikáciou diabetes mellitus je Charcotova noha - klinický obraz, ktorý prichádza na konci série akútnych a chronických zmien v členkoch a je klasifikovaný ako zvláštna forma syndrómu diabetickej nohy. Osudnou vecou je, že zničenie kostry členka, ktoré sa označuje aj ako neuroosteoartropatia (2, 10), je do značnej miery bezbolestné v dôsledku zníženej alebo zhasnutej citlivosti. Aj keď príčiny tohto ochorenia ešte nie sú úplne známe, v posledných rokoch boli vyvinuté terapie, pomocou ktorých je možné výrazne zlepšiť prognózu. Je však obzvlášť dôležité rozpoznať chorobu v počiatočnom štádiu.

Asi pol milióna diabetikov v tejto krajine trpí polyneuropatiou, z toho asi 0,5 až jedno percento (5 000 až 10 000 pacientov) má Charcotovu nohu. Diabetici 1. a 2. typu sú rovnako ohrození. Najčastejšie sú postihnuté kĺby medzi tarzom a metatarzmi (60 percent). Potom nasledujú kĺby medzi prstami na nohách a priehlavkoch (20 percent) a členky (10 percent).

Devastačný proces ničenia začína relatívne bezbolestným zápalovým zápalom závislým od stresu, ktorý - bez toho, aby o tom musel byť pacient informovaný - možno vysledovať späť k únavovej traume kostry. Výsledkom je zrútenie kostry nohy a groteskné vychýlenie nohy, rozsiahle tlakové poškodenie kože a infekcie, na konci ktorých hrozí riziko amputácie.

Röntgenový obraz môže byť dlho nenápadný
Klinicky deštruktívny proces spočiatku zapôsobí ako ťažko bolestivá, za určitých okolností masívne zápalová opuchnutá noha. Röntgenový obraz môže byť nenápadný. Proces ničenia sa zastaví - zjavne osudovo - až potom, čo dôjde k zničujúcim deformáciám a stuhnutiu kĺbov. Nohu je potom možné použiť ako chodidlo aj napriek potrebnej rozsiahlej technickej obuvi, má sklon k tvorbe kožných ulcerácií a z nej vyplývajúcej osteomyelitídy a má vysokú amputáciu. Liečba liekom neexistuje (4).

Patogenéza týchto extrémne ťažkých kostrových deštrukcií nôh je kontroverzná už viac ako 100 rokov. Zatiaľ čo bol Charcot v roku 1883 presvedčený o neurogénnej kostnej dystrofii (neurotrofická teória), Virchow považoval nepozorované zlomeniny za pravdepodobné (neurotraumatická teória) (2): Žiadna z ich teórií však nedokázala dokázať. Po objavení röntgenových lúčov bolo možné rozdeliť kostnú deštrukciu Charcotovej nohy na tri stupne (3):

• Fáza I: rozpúšťanie kostí
• Fáza II: koalescencia kostí
• Fáza III: spevnenie a prestavba kostí.

Röntgenová diagnostika však nepomohla vysvetliť patogenézu. Naopak, odvrátilo to pozornosť od viditeľného klinického začiatku klinického obrazu. Vyznačuje sa zápalovým lymfedémom chodidla, ktorý môže siahať až po koleno (3, 5) a ktorý - vzhľadom na relatívne nízku úroveň bolesti - spočiatku naznačuje hlbokú žilovú trombózu.

Na začiatku ochorenia sú poranenia kostry, ktoré nie sú detekovateľné röntgenom, ale dajú sa zistiť magnetickou rezonanciou. Magnetická rezonančná tomografia (MRT) umožňuje vykonať patologické nálezy na kostiach v prípade mechanického poranenia kostí alebo kĺbov (napr. Pomliaždeniny, pomliaždeniny, skreslenia), ktoré nie je možné zobraziť na röntgenovom snímke (3, 7, 9, 11–14).

Únavové traumy sú často prehliadané
Následné vyšetrenia pomocou MRI ukazujú, že osteoedém v počiatočných štádiách Charcotovej nohy je traumatický. Predchádza rádiologicky detekovateľnému stupňu I deštrukcie kostí, v priebehu toho sa masívne zvyšuje a počas stupňov II a III postupne úplne ustupuje, ako každá iná bežná zlomenina (15, 16).

Únavové traumy kostry sú pri MRI zistiteľné ako edém kostnej drene (osteoedém) (10, 11), podľa závažnosti tiež s krvácaním do kostnej drene. Hlavným klinickým príznakom - okrem vyššie uvedeného lymfedému - je zvyčajne značná bolesť (9), ktorá sa však neobjaví, ak sú chodidlá znecitlivené (2, 6). Preto je únavová trauma na kostre členka pri senzorických poruchách veľmi často prehliadaná (4).

Štandardné ošetrenie únavovej traumy bez potreby úplnej zlomeniny spočíva v imobilizácii a úľave poranených štruktúr (6, 10). Bezcitné diabetické nohy reagujú na túto liečbu rovnako dobre ako nohy so zdravým pocitom bolesti - v najlepšom prípade s restitutio ad integrum (6).

Primárnym endogénnym rizikovým faktorom je porucha citlivosti na bolesť. Iba ľudia s významnými poruchami citlivosti môžu vyvinúť Charcotovu nohu. Primárnym exogénnym rizikovým faktorom je mechanická trauma. Iba zmyslové nohy, ktoré sú funkčné každý deň, sa môžu vyvinúť na nohy Charcot, ale nie necitlivé nohy pacientov s ochrnutými alebo trvale ležiacimi pacientmi.

Sekundárnymi rizikovými faktormi sú osteoporóza akéhokoľvek pôvodu, obezita a intenzita činnosti chodidla (chôdza, beh atď.). Prevencia pokračujúcej traumatizácie únavového poškodenia pred zlomeninou zabráni rozvoju Eichenholtzových etáp I až III (8).

Včasná imobilizácia a úľava od počiatočného poškodenia, napríklad pri vrhaní chodidla dolnou časťou nohy, vedie k hojeniu bez komplikácií (1, 5, 6, 8). Ak sa s liečbou začne príliš neskoro, možno očakávať iba hojenie defektov s deformáciami a stuhnutím kĺbu (1, 8). Aj keď porucha citlivosti pretrváva, fyziologické procesy hojenia kostí sa vyskytujú pri diabetickej polyneuropatii, ako aj u neurologicky zdravých pacientov (s porovnateľnými poraneniami kostí). Pokusy o vyliečenie bisfosfonátmi a kalcitonínom boli neúspešné (4); Diabetická, ako aj dedičná polyneuropatia nie sú dnes (zatiaľ) liečiteľné.

Stručne povedané, Charcotovu nohu (ilustrácia) je dnes potrebné považovať za konečnú fázu poškodenia chodidla extrémnym stresom s transartikulárnymi zlomeninami, ktoré sa v tomto rozsahu môžu vyskytnúť iba z dôvodu nedostatočnej reakcie na bolesť u necitlivých chodidiel. Spúšťacím faktorom je poranenie kostry s vývojom locus minoris resistentiae (napríklad v súvislosti s akútnym traumou alebo únavovým poškodením), po ktorom nasleduje (oveľa dlhšie ako fyziologické) neprerušované (nadmerné) namáhanie poranenej nohy.

Odporúčania pre prevenciu
Na základe týchto nových poznatkov nemožno očakávať želané hojenie nohy Charcot a jej masívne zničenej, rozpustenej alebo rozbitej kostrovej architektúry. Tejto situácii sa však dá vyhnúť, ak:

• Poranenia kostry chodidla bez röntgenového žiarenia u ľudí s necitlivosťou na bolesť sa liečia okamžite (podľa patologických nálezov na magnetickej rezonancii vo forme osteoedému) ako zodpovedajúce poranenia chodidiel u neurologicky zdravých ľudí.
• Informujte ľudí s polyneuropatiou o riziku vzniku Charcotovej nohy.
• Pacientom s polyneuropatiou sa odporúča prísna prevencia úrazov.

Priv.-Doz. DR. med. Ludger Wilhelm Anketa
Prof. Dr. med. Ernst Chantelau

Adresa autora
Priv.-Doz. DR. med. Ludger Wilhelm Anketa
Rádiologická skupinová prax
Dr. Dabir/Hirning/Poll a kolegovia
Umiestnenie BG-Unfallklinik Duisburg
GroЯenbaumer Allee 250, 47249 Duisburg
E-mail: [email protected]


@Literatúra na internete na adrese:
www.aerzteblatt.de/lit0710

Zistenia z MR
Edém kostnej drene v dôsledku nadmerného zranenia alebo poškodenia únavou (podľa Kiuru et al. 2004):

• Stupeň I: endosteal marrowdema (X-ray negative)
• Stupeň II: periosteálny a endosteálny nález (röntgenové vyšetrenie negatívne)
• Stupeň III: svalový edém, periosteálny edém a endostálny marrowdém (röntgenové vyšetrenie negatívne)
• Stupeň IV: línia zlomeniny (röntgenové negatívne/pozitívne)
• Stupeň V: kalus v kôre (röntgenový pozitívny)