Chirurgia - Klasifikácia rán - Romanian Journal of Family Medicine

Chirurgia - Klasifikácia rán

S rastúcou dĺžkou života, počtom diabetikov, prevalenciou obezity, pohyblivosťou ľudí a počtom chronických chorôb, ktoré postihujú pacientov rodinného lekára, čelí veľkému počtu rán, mimoriadne rôznorodej etiológie. liečiť ich a vedieť, ako ich osloviť špecialitami, ktoré sa zaoberajú každou z nich, pričom sú v centre tímu, ktorý lieči pacienta.

Cieľom tohto materiálu je poskytnúť rodinnému lekárovi klasifikáciu, ktorú môže použiť, keď sa musí rozhodnúť, či bude liečiť alebo sa rozhodne poslať pacienta s akýmkoľvek typom rany k špecialistovi, v pohotovostnom systéme alebo v ambulantnom prostredí, a na dokončenie vyšetrení a liečby pridružených chorôb, kým sa rana nezahojí alebo stabilizuje.

Kľúčové slová: klasifikácia rán, rodinný lekár

LEKÁRSKA PRAX

Klasifikácia rán

Mihaela Leşe, MD, PhD, chirurgka, pohotovostná okresná nemocnica „Dr. Constantin Opriş ”Baia Mare, Rumunsko

So zvyšujúcou sa dĺžkou života, cukrovkou, obezitou, nepohyblivosťou a počtom chronických chorôb čelí rodinný lekár širokej škále rán. Jedná sa o mimoriadne rozmanitú etiológiu. Je dôležité liečiť tieto rany a odporúčať pacientom správnych odborníkov.

Tento článok si kladie za cieľ poskytnúť rodinnému lekárovi klasifikáciu, ktorú môže použiť pri rozhodovaní o tom, či má sám liečiť pacienta alebo odporučiť pacienta k špecialistovi, pohotovostnej službe alebo ambulancii, a doplniť vyšetrenia a liečbu súvisiacich chorôb až do vyliečenia. alebo stabilizácia rany.

Kľúčové slová: klasifikácia rán, rodinný lekár

Úvod

Existuje mnoho kritérií na klasifikáciu rán, v závislosti na aspekte, ktorý chceme zdôrazniť: traumatický pôvodca, hĺbka, vek, populácia s mikróbmi atď., A ktoré sa v praxi často nepoužívajú, ale sú užitočné z niekoľkých dôvodov.:
- je spoločný jazyk medzi odborníkmi
- umožniť zhodnotenie ich frekvencie v rámci sanitárnych jednotiek
- pomáha pri hodnotení ich financovania (úhrada prostredníctvom zdravotného poistenia)
- odôvodňuje výber liečby.

Kritériá klasifikácie

Najprv sa rany klasifikujú na akútne a chronické.

Akútne rany sú rany, ktoré sa hoja normálne počas predvídateľného časového obdobia prostredníctvom dobre koordinovaného procesu, pri ktorom krvné doštičky, keratinocyty, imunitné bunky, fibroblasty a endotelové bunky obnovujú integritu a funkciu tkaniva.

Existujú dva hlavné typy akútnych rán: chirurgické a traumatické.

do chronické rany, hojenie neprebieha normálne a včas, zastaví sa v jednej z fáz hojenia, zvyčajne v zápalovej fáze. Chronické rany začínajú ako akútne rany, ktoré sa za mesiac nezhojili a po dvoch mesiacoch majú rovnaký vzhľad.

Klasifikácia rán zraniteľným agentom (tabuľka 1) poskytuje informácie o tom, ako poranenie produkovať - najdôležitejšie kritérium pri výbere liečby.

Tabuľka 1. Klasifikácia rán zraniteľným agentom

Ďalšie klasifikačné kritériá sú užitočné pri následnej liečbe a pri lekársko-právnych aspektoch, ktoré sa vyskytujú pri starostlivosti o rany (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Rôzne kritériá klasifikácie rán

- úmyselné: samovražda, agresia

V závislosti od toho, ako sa rana vyskytuje, existuje niekoľko širokých kategórií rán, ktoré je možné rozdeliť na ďalšie podtypy:
- otvorené rany - pokožka je poškodená a hlavným problémom je mikrobiálna invázia
- uzavreté rany - rana sa vyskytuje pod povrchom kože, ktorý zostáva neporušený
- pomliaždeniny - tkanivá v okolí rany sú infiltrované krvou (modriny)
- pomliaždené rany - v rane sa objavia neživotaschopné tkanivá
- abrazívne rany - postihnuté sú iba povrchové vrstvy epidermy
- avulzie - postihnuté tkanivá stratili kontakt s miestom pôvodu; úplná avulzia je ilustrovaná amputáciou životu nebezpečnej končatiny krvácaním
- bodné rany - vstupná brána je malá, niekedy bodová
- penetrujúce a perforujúce rany - k penetrácii dôjde, keď sa otvorí prirodzená dutina tela (brucho, hrudník, panva), a perforácia, keď sa škodlivá látka dostane do dutiny kavitárneho orgánu.

Medzi chronickými ranami, diabetický vred má jednu z najvyšších incidencií, ktorá postihuje približne 15% diabetických pacientov, z ktorých 15 - 20% bude počas života vyžadovať amputáciu (1). Ako hlavný spotrebiteľ hmotných zdrojov (10,9 miliárd dolárov v rozpočte Spojených štátov v roku 2001) viedla starosť o štandardizáciu liečby diabetických vredov k vývoju klasifikačných a bodovacích systémov užitočných pri výbere liečby a uvádzaní jej frekvencie (2).

Tabuľka 3. Wagnerova klasifikácia diabetického vredu (3)

Wagnerova klasifikácia diabetického vredu zohľadňuje hĺbku rany a vitalitu tkanív (tabuľka 3) a poskytuje logické argumenty pre výber liečby, ale aj pre hodnotenie prognózy. Aj keď je všeobecne akceptovaný, neobsahuje informácie o infekcii a prekrvení tkanív.

Aj pre diabetický vred vyvinula Medzinárodná pracovná skupina pre diabetickú nohu klasifikáciu PEDIS (4), ktorá je vzhľadom na množstvo informácií, ktoré poskytuje, obzvlášť užitočná pre výskum v tejto oblasti. (Tabuľka 4). Avšak veľmi dobrá predvídateľnosť tohto skórovacieho systému pre vývoj lézií diabetických nôh ho odporúča na klinické použitie, kde sa čoraz viac považuje za nevyhnutnosť.

Tabuľka 4. Klasifikácia diabetického vredu podľa PEDIS

BAP * - ochorenie periférnych artérií; IC * - kritická ischémia

Nedávno zverejnené skóre DEPA (D-hĺbka, E - rozsah bakteriálnej kolonizácie, P - fáza vredu, A - asociovaná etiológia), ide ďalej a prispieva k vlastnostiam diabetického vredu a etiológii, ktorá uprednostňuje jeho výskyt (tabuľka 5).

Tabuľka 5. DEPA skóre: parametre vredu

Skóre DEPA	Skóre
Skóre DEPA	1	2	3
Hĺbka vredu	Tegument	Mäkké tkanivá	Kosť
Rozšírenie bakteriálnej kolonizácie	Kontaminácia	Infekcia	Infikovaná nekróza
Fáza hojenia vredov	granulácia	Zápal	Rana sa nehojí
Etiológia spojená s vredom	neuropatia	Deformácia kostí	neuropatia

Účelom skóre je posúdiť pravdepodobnosť vyliečenia a riziko amputácie od prvej konzultácie, odporučiť v každom prípade optimálnu liečbu (tabuľka 6).

Tabuľka 6. Stupne DEPA diabetického vredu a liečebné odporúčania

Stupeň vredu	Skóre DEPA	Liečba
Nízka	10	Debridement, parenterálne antibiotiká, inzulín, revaskularizácia, amputácia

Klasifikácia rán podľa farby je založená na koncepcii kontinuálneho hojenia rán (6), ktorá sa pri epitelizácii rany vyvíja z čiernej v prípade nekrózy na ružovú (Obrázok 1).

Obrázok 1. Farby spojené s ranami v evolúcii smerom k hojeniu

Farba pomáha identifikovať fázu v procese hojenia a je spojená s konkrétnymi liečebnými odporúčaniami:
- ružová farba znamená prítomnosť epitelizácie rany, ktorá si vyžaduje iba ochranný a/alebo hydratačný obväz;
- červená farba je indikátorom normálneho hojenia s prítomnosťou granulačného tkaniva s exsudátom, ktorý udržuje ranu vlhkú a vyžaduje absorpčné obväzy;
- žltá farba naznačuje prítomnosť detritu, pre ktorý sa odporúča zavlažovať ranu a obväzy podporujúce autolýzu;
- čierna farba naznačuje nekrózu, ktorá môže byť spôsobená ischémiou tkanív rany; sú potrebné chirurgické konzultácie a excízia s debridementom devitalizovaných tkanív.

Ak rovnaká rana obsahuje niekoľko farieb, klasifikácia a ošetrenie sa určia podľa najnepriaznivejšieho stavu.

Niektorí odborníci na ošetrenie rán sú presvedčení, že počet mikroorganizmov v rane je dobrým indikátorom vývoja hojenia rán. Avšak aj za prítomnosti baktérií sa chronické rany zvyknú uzatvárať. Aby sme pochopili, kedy si mikrobiálna záťaž vyžaduje antibiotickú liečbu, je užitočné klasifikovať rany podľa počtu zárodkov a interakcie s tkanivami v rane (tabuľka 7).

Tabuľka 7. Fázy mikrobiálnej invázie (7)

Rozlišovanie medzi zápalom a infekciou môže byť niekedy zložité a začatie liečby antibiotikami (obrázok 2) sa môže oneskoriť. Výskyt erytému a bolesti, zvýšený exsudát a miestne teploty často chýbajú u ľudí s nízkou imunitou (napríklad - diabetici) a jediným prejavom môže byť bolesť a opuch regionálnych lymfatických uzlín. U týchto pacientov je potrebné nasadiť systémovú antibiotickú liečbu skoro, vo vysokých dávkach a po dlhšiu dobu.

Obrázok 2. Progresia zápalu k systémovej infekcii

Chirurgické tímy používajú na hodnotenie stupňa kontaminácie rany klasifikáciu navrhnutú American College of Surgeon (8), ktorá je užitočná pri hodnotení rizika infekcie rany (tabuľka 8).

Tabuľka 8. Klasifikácia chirurgických rán a riziko infekcie rany

správca	Neexistuje žiadny zápal a nejde o otvorenie vnútorného orgánu patriaceho k dýchaciemu, tráviacemu, močovému alebo pohlavnému ústrojenstvu (riziko infekcie je v týchto prípadoch menej ako 2%). Príklady: operácie pre herniu, udalosti.
Čisté - znečistené	V čase chirurgického zákroku nie sú dôkazy o infekcii, ale operácia zahŕňa operáciu vnútorného orgánu patriaceho k dýchaciemu, tráviacemu, močovému alebo pohlavnému ústrojenstvu za kontrolovaných podmienok (riziko infekcie je menšie ako 10%). Príklady: cholecystektómie, hysterektómie, slepé črevá bez prítomnosti infekcie.
ZNEČISTENÉ	Zahŕňa operáciu vnútorného orgánu, ktorého obsah sa dostane do rany (riziko infekcie je medzi 13% a 20%). Príklad: otvorenie čreva počas kolektómie stenotických nádorov u pacientov v oklúzii.
Špinavý alebo infikovaný	Existujú dôkazy o infekcii v čase chirurgického zákroku alebo ide o starú ranu po úraze s devitalizovanými tkanivami alebo perforovanými vnútornosťami (riziko pooperačnej infekcie je asi 40%). Príklad: apertikulárna, biliárna alebo perforovaná divertikulitída, peritonitída.

Bez ohľadu na etiológiu rany, či už starú alebo nedávnu, akútnu alebo chronickú, cieľom liečby je čo najrýchlejšie hojenie a klasifikačné systémy poskytujú návod pri výbere liečby, ktorá sa mení podľa toho, ako rana prechádza vývojovými štádiami, čo si vyžaduje neustále hodnotenie. lokálne aj všeobecné pre pacienta.

Bibliografia

Pendsey SP. Pochopenie diabetickej nohy. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010; 30 (2): 75–79.
Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. Globálna záťaž chorobou diabetickej nohy. Lancet. 2005; 366 (9498): 1719-24.
Wagner FW ml. Diabetická noha. Ortopédia. 1987; 10 (1): 163-172.
Schaper NC. Systém klasifikácie vredov diabetickej nohy na výskumné účely: správa o pokroku pri kritériách pre zahrnutie pacientov do výskumných štúdií. Diabetes Metab Res Rev. 2004; 20 (doplnok 1): S90 - S95. DOI: 10,1002/dmrr.464
Younes M, Albsoul A. Bodovací systém DEPA a jeho korelácia s mierami hojenia vredov diabetickej nohy. The Journal of Foot and Ankle, Surgery. 2004; 43 (4) 209-213.
Gray D, White R, Cooper P, Kingsley A. Pochopenie aplikovaného manažmentu rán. Rany UK. 2005; 1 (1): 62-2.
Sibbald RG, Woo K, Ayello EA. Zvýšená bakteriálna záťaž a infekcia: Príbeh NERDS a KAMENOV. Adv starostlivosť o pokožku rán. 2006; 19: 447-461.
Americká vysoká škola chirurgov. Zhromažďovanie, analýza a vykazovanie údajov ACS. Dostupné na: http://site.acsnsqip.org/programspecifics/data-collection-analysis-and-reporting/. [Prístup 11. marca 2018].

Konflikt záujmov: neexistuje
Prijaté: 5. apríla 2018
prijatý: 24. mája 2018