Chirurgia rakoviny hrubého čreva - lekársky život
Základným kameňom v liečbe rakoviny hrubého čreva je chirurgický zákrok, ktorý si vyžaduje lepšie pred-, intra- a pooperačné manévre pre lepšie zotavenie.
1. Minimálne invazívny prístup pri rakovine hrubého čreva
1.1. laparoskopické
Chirurgia je základným kameňom liečby rakoviny hrubého čreva, ktorá sa tradične vykonáva mimochodom otvorenéa. Tento konvenčný prístup je však spojený s významnou chorobnosťou a dlhým obdobím pooperačného zotavenia. Od prvého kolektómia laparoskopická, publikovaná Jacobsom a kol. V roku 1991 bolo na túto tému uverejnených takmer 5 000 článkov. Minimálne invazívny prístup sa presadil oproti klasickej operácii a všeobecný názor v literatúre sa vyvinul z „podradného“ do „ekvivalentného“ (1).
Aj keď viaceré štúdie uviedli podobné výsledky z hľadiska dlhodobého prežitia a lepšie výsledky z krátkodobého hľadiska, v praxi sa laparoskopická operácia hrubého čreva v posledných dvoch desaťročiach prijímala pomaly (obr. 1). Dôvod zostáva nejasný, a to buď z ekonomických dôvodov, alebo z dôvodu absencie jasnej výhody z hľadiska dlhodobej prognózy pacienta, ktorá nemotivovala chirurgov k prechodu od otvoreného chirurgického zákroku, osvedčeného postupu, ktorý sa považuje za bezpečný a nákladovo efektívny. (2).
Laparoskopické resekcie sú spojené s kratším pobytom v nemocnici, znížením potreby krvných transfúzií, rýchlejším obnovením intestinálneho prechodu, znížením potreby analgézie a vyššou kvalitou života v prvých dvoch týždňoch. Pozoroval sa tiež pokles výskytu pooperačných infekcií, udalostí a črevných uzáverov. Okrem týchto výhod existuje aj kozmetický faktor, ktorý je v laparoskopickej chirurgii jednoznačne lepší. Okrem toho nový prístup jediným rezom, asi 2,5 cm, ponúka vynikajúce kozmetické výsledky (3).
Koloniálna laparoskopická chirurgia sa vyznačuje pomerne dlhou krivkou učenia, ktorá sa odhaduje na asi 88 - 152 prípadov, pričom ich výber je nevyhnutný na zabránenie konverzie a pooperačných komplikácií. Faktory, ktoré určite ovplyvňujú konverzný pomer, sú index telesnej hmotnosti, mužské pohlavie, pokročilé štádiá a disekcia panvy (pre kolorektálny karcinóm) (3).
Článok pokračuje po odporúčaniach
Ars Medici
Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu
Ars Medici
Kardio-hepatálny syndróm
Pacienti s pridruženými komorbiditami nie sú kandidátmi na laparoskopický prístup, pričom riziko pre nich preváži prínos. Údaje z posledných štúdií však naznačujú, že u týchto pacientov je možné bezpečne vykonať laparoskopiu, ktorá má výhody aj z hľadiska dĺžky pobytu v nemocnici a pooperačných komplikácií (3).
Z hľadiska nákladovej efektívnosti má laparoskopické zariadenie vyššie náklady. Ak však vezmeme do úvahy kratšiu hospitalizáciu a zníženie pooperačných komplikácií (napríklad príhod), stáva sa vo vybraných prípadoch preferovanou možnosťou laparoskopický prístup.
Obezita je faktor, ktorý môže ovplyvniť vývoj pacienta podstupujúceho operáciu. Výsledky štúdií potvrdzujú, že BMI nad 25 je nezávislým prediktorom pooperačných komplikácií. Viscerálna obezita bola spojená s anastomotickou fistulou a pooperačnou infekciou a ukázalo sa, že je relevantnejším faktorom ako BMI (3).
1.2. prístup robotické
Napriek výhodám oproti konvenčnej chirurgii stále existujú určité obmedzenia laparoskopickej chirurgie. Strata binokulárneho videnia, paradoxný pohyb nástrojov, zlá ergonómia, strata hmatového vnímania sú jedny z najdôležitejších. Na prekonanie týchto obmedzení bola prostredníctvom systému da Vinci vyvinutá najnovšia vetva minimálne invazívnej chirurgie, konkrétne robotická chirurgia. Táto nová technika priniesla nové výhody: stabilitu kamery, 3D videnie, elimináciu tremoru, obojstranné schopnosti a nástroje s viacerými stupňami voľnosti.
Početné štúdie porovnávali robotickú chirurgiu s laparoskopickou chirurgiou, ale výsledky boli podobné, pokiaľ ide o dlhodobé prežitie a perioperačné komplikácie. Niektoré štúdie naznačujú možnú výhodu priamej robotickej kolektómie z hľadiska krvácania a rýchlejšieho obnovenia prepravy. Hlavnými nevýhodami robotickej chirurgie sú výrazné predĺženie trvania zásahu a samozrejme veľmi vysoké náklady (4).
Rozdelenie chirurgického prístupu podľa topografie. Upravené podľa Tarika Ghadbana a kol. „Minimálne invazívna chirurgia pre kolorektálny karcinóm je v Nemecku stále málo využívaná napriek celonárodnej aplikácii v poslednom desaťročí“, Sci Rep. 2018; 8: 15146. MIS - minimálne invazívny prístup; CC - prevedený prípad; OS - klasický prístup.
2. Princípy resekcie hrubého čreva
Princíp úplnej excízie mezokolonu bol prijatý na európskej úrovni ako optimálny radikálny terapeutický prístup. Tento koncept je podobný úplnej mezorektálnej excízii rakoviny konečníka. Existujú tri základné komponenty potrebné na dokončenie excízie mezocolonu. Hlavnou zložkou je disekcia mezenterickej roviny temennej fascie s excíziou mezentéria, mezenterickej fascie a viscerálneho pobrušnice, ktorá obsahuje všetky lymfatické uzliny odvádzajúce oblasť tumoru (3).
Druhou zložkou je centrálna vaskulárna (venózna) ligácia, aby sa odstránili všetky lymfatické uzliny vo zvislom smere. Poslednou zložkou je onkologická resekcia hrubého čreva, ktorá zahŕňa nebezpečné lymfatické uzliny, ktoré sa podieľajú na šírení nádoru. Laparoskopické resekcie sa týmito zásadami riadia v rovnakom rozsahu ako otvorené resekcie. Kompletná excízia mezokolonu a vysoká vaskulárna ligácia môžu zlepšiť prognózu a priebeh pacientov s rakovinou hrubého čreva, avšak medzi klasickým alebo minimálne invazívnym prístupom sa nepozoroval žiadny štatistický rozdiel (3).
Metaanalýza, ktorá zahŕňa všetky štúdie medzi rokmi 2009 a 2011, porovnávala intrakorporálnu a extrakorporálnu anastomózu po laparoskopickej pravej hemikolektómii na rakovinu. Systematické hodnotenie hodnotilo päť nerandomizovaných štúdií, do ktorých bolo zahrnutých 425 hodnotených pacientov. Výsledky ukázali, že intrakorporálna anastomóza bola spojená s rýchlejším obnovením prechodu, kratším časom do obnovenia perorálneho kŕmenia, znížením potreby analgézie a kratším časom hospitalizácie. Neboli zaznamenané žiadne rozdiely, pokiaľ ide o zavedenie nasogastrickej sondy, trvanie chirurgického zákroku, veľkosť rezu, celkový počet vyrezaných lymfatických uzlín, intraoperačné komplikácie, mortalita, pooperačné komplikácie (fistula, krvácanie, infekcia rany alebo ilea), opätovná intervencia a readmisia. Všetky tieto údaje argumentujú pre použitie intrakorporálnej anastomózy pri rakovine pravého hrubého čreva (3).
Pooperačný vývoj po operácii hrubého čreva a konečníka bol dobre analyzovaný, najmä v poslednom desaťročí. S mierou komplikácií v rozmedzí od 20% do 30% po kolektómii existuje osobitný záujem o lepšie pochopenie postkolektomickej morbidity a hľadanie riešení na zlepšenie výsledkov. Aj keď to nie je v literatúre jasne zdokumentované, všeobecný názor chirurgov na ileokolickú anastomózu - ako sa vykonáva pri správnej kolektómii - je považovať ju za bezpečnejšiu anastomózu ako iné kolorektálne anastomózy (5).
Pri štúdiu pooperačných komplikácií po kolorektálnom chirurgickom zákroku sa zreteľne rozlišuje medzi brušnými a panvovými výkonmi, najmä pokiaľ ide o miesto, kde sa vykonáva anastomóza. Toto rozlíšenie je dôležité pre chirurgov, pretože pacienti s anastomózou v extraperitoneálnej časti konečníka majú vyššie riziko zlého hojenia ako anastomóza vykonaná v peritoneálnej dutine. Usudzuje sa, že ileokolická anastomóza predstavuje iné riziká ako kolokolická anastomóza, hoci je stále nejasným predmetom. V nedávnej štúdii u pacientov s metastatickým karcinómom hrubého čreva, ktorí podstúpili primárnu resekciu nádoru, mali priame karcinómy hrubého čreva vyššiu úspešnosť. Navyše sa ukazuje, že pacienti, ktorí podstupujú pravú kolektómiu pre malígnu patológiu, majú z dlhodobého hľadiska lepší výkon ako pacienti, ktorí podstupujú ľavú kolektómiu (5).
Zistilo sa, že charakteristiky pacienta, komorbidita, stav výživy a povaha patológie významne ovplyvňujú prognózu pacientov po resekciách hrubého čreva. Pacienti s rakovinou pravého hrubého čreva sú významne starší, prevažne ženy, s vyššou mierou komorbidít. Podľa chirurgickej komunity má ľavá kolektómia (obvykle technicky náročnejšia, vyžadujúca anomálie hrubého čreva alebo hrubého čreva a konečníka) vyššie riziko fistula anastomotická, infekcia rany a spojená s dlhším trvaním hospitalizácie, na rozdiel od pravej kolektómie, pri ktorej sa používa ileokolická anastomóza a má dostatočné prekrvenie (6).
Aj keď je úmrtnosť medzi pravou a ľavou kolektómiou podobná, ľavá kolektómia je častejšie spojená s infekciou rany, má vyššie riziko lézií močovodu, má vyššiu mieru konverzie a v dôsledku toho dlhšie trvanie hospitalizáciu, čo si vyžaduje aj vyššie náklady na tento zákrok.
Predpokladá sa, že vyšší výskyt infekcií rany pre ľavé kolektómie je spojený s ďalšou bakteriálnou záťažou v ľavom hrubom čreve. Na druhej strane, národná štúdia uskutočnená v USA počas päťročného obdobia, ktorá zahŕňala 2 512 pacientov, u ktorých bola vykonaná pravá alebo ľavá kolektómia, odhalila vyšší výskyt lézií močovodu v ľavých kolektómiách. Močovod je zraniteľný pri rezaní bočného väzu, pri mobilizácii konečníka a pri ligácii dolnej mezenterickej artérie, čo je faktorom vysvetľujúcim vyšší výskyt tejto lézie.
3. Perioperačná starostlivosť o pacientov s kolektómiou
Znižovanie nákladov a efektívnejšie využívanie lekárskych zdrojov je problémom a zároveň hlavnou výzvou pre systémy zdravotníctva. Aktuálne správy naznačujú, že až 25% všeobecných chirurgických komplikácií sa pripisuje kolorektálnemu chirurgickému zákroku, s priemernou dĺžkou hospitalizácie 8 až 12 dní. V boji proti tomuto javu Kehlet a kol. zaviedli koncept rýchleho pooperačného zotavenia (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery), aby využívali doteraz známe údaje a multimodálne terapie na znižovanie chirurgického stresu, na uľahčenie zotavenia a na skrátenie doby hospitalizácie. Výhody, bezpečnosť a nákladová efektívnosť protokolu rýchleho pooperačného zotavenia sa overujú vo viacerých randomizovaných štúdiách (7).
Podľa príručky American Society Guide Chirurgia Kolorektálny, pooperačný protokol rýchlej obnovy (ERAS) zahŕňa niekoľko krokov (obr. 2). Prvú predstavuje predoperačné štádium, ktoré zahŕňa psychologické a hygienicko-diétne poradenstvo (vyhýbanie sa dehydratácii), lekárske vzdelávanie (starostlivosť o stómiu). Do tejto fázy patrí aj predoperačná výživa, ktorá si vyžaduje doplnenie sacharidov (pre nediabetikov), tekutá strava podporovaná až dve hodiny pred operáciou, mechanická príprava hrubého čreva a podávanie perorálnych antibiotík. Mechanická príprava hrubého čreva je kontroverznou témou a niektoré štúdie tvrdia, že môže spôsobiť hydroelektrolytickú nerovnováhu a dehydratáciu. Existujú však štúdie, ktoré preukázali zníženie výskytu pooperačnej infekcie spôsobenej Clostridium difficile a súčasne zníženie výskytu infekcie rán u pacientov, ktorí podstúpili prípravu hrubého čreva, a to mechanicky aj perorálnou antibiotickou liečbou (8).
Nasleduje perioperačné obdobie, ktoré zahŕňa kontrolu bolesti (čo najviac sa vyhýbajte opioidom, pretože sú spojené s ileom. pooperačne a oneskorené obnovenie tranzitu), antiemetická profylaxia a epidurálna analgézia, najmä v prípade otvorenej operácie.
Pokiaľ ide o chirurgický prístup, vždy, keď je to možné, by sa mal zvoliť minimálne invazívny a rutinné použitie nazogastrickej sondy a drenážnej trubice sa neodporúča. Nasogastrická sonda by mala byť vyhradená pre pacientov, u ktorých sa objaví refraktérny ileus. Štúdie preukázali, že pacienti, ktorí nedostanú nazogastrickú sondu v bezprostrednom pooperačnom období, nemajú v porovnaní s pacientmi s nasogastrickou sánkou žiadne nevýhody, pokiaľ ide o nevoľnosť, zvracanie, čas do obnovenia tranzitu alebo dlhšiu hospitalizáciu. Okrem toho je použitie nazogastrickej sondy spojené s určitými rizikami, z ktorých najvýznamnejšie je faryngolaryngitída.
Podobne neexistujú žiadne údaje, ktoré by podporovali bežné používanie drenážnych hadičiek na identifikáciu a profylaktické ošetrenie anastomotickej fistuly. Užitočné vo vybraných prípadoch sa nepreukázalo, že by bola intraabdominálna drenáž prospešná z hľadiska úmrtnosti, fistuly alebo pooperačných komplikácií, ak sa používa rutinne.
Poslednou fázou protokolu je pooperačná starostlivosť, ktorá zahŕňa včasnú mobilizáciu, obnovenie včasného ústneho kŕmenia, takzvané „nepravé kŕmenie“ (žuvačku) a vzdanie sa močového katétra po 24 - 48 hodinách.
Kľúčové aspekty protokolu ERAS. Prevzaté z Donat et al. „Včasné odstránenie nazogastrickej sondy v kombinácii s metoklopramidom po radikálnej cystektómii a odklone moču.“ J Urol 1999; 162: 1599-602
Značky: rakovina hrubého čreva laparoskopické prístup robotické chirurgický zákrok resekcia kolektómia pooperačne predoperačne intraoperačné fistula otvorené