ZDRAVIE Tajomná „pažeráková astma“ Luzerner Zeitung
ZDRAVIE: Záhadná «astma pažeráka»
Vyskytuje sa čoraz častejšie a v súčasnosti stále nevyliečiteľne: Choroba známa ako EoE spôsobuje veľké ťažkosti s prehĺtaním. Reakcia imunitného systému na jednotlivé potraviny?
„EoE sa často vyskytuje prvýkrát medzi 25. a 35. rokom života.“ DR. Med. Dominique Criblez, kantonálna nemocnica v Luzerne. (Obrázok: Corinne Glanzmann/Neue LZ (archív))
Odborný termín je pre laikov takmer nevysloviteľný: eozinofilná ezofagitída (EoE). Populárny preklad „astma pažeráka“ znie jednoduchšie. Výstižná fráza?
Dominique Criblez *: Medzi dvoma klinickými obrazmi sú pozoruhodné paralely. Nealergická bronchiálna astma je založená na forme zápalu porovnateľnej s EoE. V zapálenom tkanive - či už v prieduškách alebo v pažeráku - dominuje určitý typ bielych krviniek (eozinofilné granulocyty). Tieto naznačujú podobný mechanizmus zápalu. Mnoho podrobností však pre oba klinické obrázky zostáva nejasných.
Criblez: S EoE je možné, aby iba menšina špecificky identifikovala vonkajší spúšťač vo forme potravinovej zložky. Ak sa spúšť nezistí, účinná liečba môže poskytnúť vhodná strava bez tejto výživovej zložky. Vo všetkých ostatných prípadoch sa musíte uchýliť k rovnakým liekom, ktoré sa používajú na bronchiálnu astmu: topické kortikosteroidy (flutikazón alebo budezonid). Aj keď tieto choroby neliečia, potláčajú zápal a zmierňujú súvisiace príznaky.
Klinický obraz EoE nie je známy dlho. Prečo?
Criblez: EoE boli oveľa zriedkavejšie. Zriedkavé prípady boli v tom čase pravdepodobne nepochopené. Diagnostické možnosti navyše v minulosti jednoducho neboli k dispozícii. Na sledovanie tohto klinického obrazu bolo potrebné rozsiahle zavedenie endoskopie s možnosťou odberu vzoriek tkaniva. V tomto ohľade je objav EoE skutočným medicínskym pokrokom, ktorý je primárne založený na technológii. Výskum v tejto oblasti je stále mladý a veľmi intenzívny. Je tiež potrebné poznamenať, že vo Švajčiarsku sídli svetovo uznávaná skupina pre klinický výskum.
Existuje skutočne oveľa viac prípadov EoE alebo v minulosti o tom jednoducho vedeli príliš málo alebo vôbec nič?
Criblez: Ten druhý môže hrať určitú úlohu. Teraz však existujú spoľahlivé údaje, ktoré ukazujú skutočné zvýšenie frekvencie. Presný dôvod je nakoniec nejasný. Podobné pozorovania sa vyskytli aj pri iných alergických ochoreniach, ktorých typom je EoE v najširšom slova zmysle. Zodpovednosť za to majú zmeny v našich životných podmienkach - týka sa to najmä hygieny a výživy.
Koho sa to týka najviac?
Criblez: EoE je niekedy diagnostikovaná už v detstve. U dospelých je typický prvý vek od 25 do 35 rokov, pričom muži sú postihnutí o niečo častejšie ako ženy.
Ako vzniká táto pažeráková astma? Čo sa deje?
Criblez: Podrobnosti o vývoji choroby sú predmetom intenzívneho výskumu. Už teraz však existujú náznaky, že ústredná je špeciálna forma imunitnej odpovede na určité zložky potravy, pre ktorú sa zdá byť základom genetická dispozícia. Po kontakte imunitných buniek s potravinovým antigénom rozpoznaným ako cudzí sa spustí kaskáda zápalových udalostí, pri ktorých sa biele krvinky navzájom upozorňujú na chemických poslov, zhromažďujú sa v sliznici pažeráka a nakoniec nadmernou obrannou reakciou spôsobujú poškodenie chodby.
Čo je obzvlášť riskantné?
Criblez: Mnoho postihnutých tiež trpí hromadením takzvaných „alergických“ (atopických) chorôb, ako sú astma, senná nádcha alebo potravinové alergie. Spolu s pozorovaním familiárnej akumulácie to naznačuje genetickú zložku na jednej strane a faktory prostredia na strane druhej. Často ich však nie je možné v jednotlivých prípadoch presne určiť. Bežnými spúšťačmi sú mlieko, pšenica, vajcia, morské plody, sója a orechy.
Kedy musíte myslieť na EoE?
Criblez: Prototyp pacienta s EoE možno označiť ako mladého muža, ktorý sa objaví na pohotovosti, pretože mu pri grile uviazlo v pažeráku sústo mäsa a odvtedy ho úplne zablokoval. Nesmierne trpí represívnou bolesťou za hrudnou kosťou a už nedokáže prehltnúť ani vlastné sliny, nieto ešte niečo zjesť alebo vypiť - veľmi dramatická situácia, ktorú dokáže gastroenterológ v krátkom čase napraviť ambulantným endoskopickým zákrokom.
Vždy sa to deje tak násilne?
Criblez: Nie je to úplne tak, ostatní trpiaci jednoducho majú ťažkosti s prehĺtaním v rôznej miere a v rôznom čase, musia sa vyhýbať niektorým potravinám, potrebujú oveľa viac času na jedenie alebo majú skôr neobvyklé ťažkosti za hrudnou kosťou alebo v krku. Pretože ťažkosti s prehĺtaním môžu byť prejavom najrôznejších chorôb, ktoré sa nesmú bagatelizovať, vždy sa odporúča dôkladné vyšetrenie.
Aký je vplyv refluxu?
Criblez: Medzi refluxnou chorobou a EoE je šedá oblasť. Reflux je nadmerný reflux žalúdočnej kyseliny do pažeráka. Podšívka pažeráka je citlivá na kyseliny a reaguje so zápalom na nadmerné vystavenie dolnej časti pažeráka nazývanej refluxná ezofagitída. Typický typ zápalu uľahčuje rozlíšenie medzi EoE a refluxnou ezofagitídou. Pomerne veľa pacientov s refluxom reaguje atypicky na EoE, čo môže nastoliť otázku, či sa jedná o „skutočný“ EoE alebo „iba“ o reflux. Je to dôležité vedieť, pretože to má terapeutické následky.
Ako sa vykonáva diagnostika EoE?
Criblez: Počas gastroskopie odberom vzoriek tkaniva z pažeráka. Na ochranu pred možnosťou refluxnej choroby sa zrkadlenie so vzorkami tkaniva opakuje po niekoľkotýždňovej terapeutickej fáze s kyslým inhibítorom (inhibítorom protónovej pumpy).
A keď je stanovená diagnóza: kedy liečiť EoE?
Criblez: To, či a ako intenzívne je potrebné riešiť EoE, je stále predmetom diskusií. Podľa súčasných poznatkov sa choroba nedá vyliečiť. Úroveň utrpenia postihnutej osoby je teda primárne rozhodujúca pre intenzitu liečby. Väčšina pacientov má motiváciu podstúpiť liečbu pod dojmom dramatických udalostí - ako je opísané vyššie - alebo neustáleho prehĺtania.
Čo ak nič neurobíš?
Criblez: Z dlhodobého hľadiska niekedy dôjde k zjazvenej transformácii steny pažeráka. Výsledkom je strata pružnosti a nakoniec niekedy dlhé a ťažko liečiteľné zúženia, ktoré zase veľmi zhoršujú ťažkosti s prehĺtaním. Dnes existuje tendencia k liečbe, ktorá je čo najskoršia a najintenzívnejšia.
Criblez: Existujú tri hlavné piliere terapie. Najkomplexnejšia je eliminačná strava, ktorá ovplyvňuje najčastejšie podozrivé spúšťače, a to mlieko, pšenicu, vajcia, morské plody, sóju a orechy. Pretože, ako už bolo spomenuté, neexistuje jednoduchý test na identifikáciu spúšťača, sú potrebné skúšky stravy, ktoré môžu byť pre postihnutých osôb drastické a vyžadujú vysokú mieru motivácie.
A ďalšie stĺpy?
Criblez: Pragmatickou alternatívou je terapia lokálne účinným protizápalovým kortikosteroidom, ako je to v prípade bronchiálnej astmy, s tým rozdielom, že liek sa neinhaluje, ale prehltne. Treťou základnou oporou je liečba endoskopickým zväčšením (bougienage alebo balónová dilatácia) v prípadoch, keď sa pažerák zúžil.
* DR. med. Dominique Criblez je hlavný lekár pre gastroenterológiu/hepatológiu v kantonálnej nemocnici v Luzerne.
Úlohy pažeráka
Fakty Pažerák je orgán v tvare trubice dlhý asi 25 cm, ktorého úlohou je transportovať prijatú potravu z hltana cez hrudnú dutinu a bránicu do žalúdka. Stenu tvoria hlavne svaly, ktoré sa pri prehĺtaní sťahujú vlnovým pohybom zhora nadol a týmto spôsobom prenášajú jedlo do žalúdka. Na dolnom konci, to znamená pri prechode do žalúdka a na úrovni bránicového priechodu, zvierač utesňuje pažerák proti spätnému toku kyseliny zo žalúdka. Pažerák je vystlaný rovnakým typom sliznice ako ústna dutina, ktorá je veľmi citlivá na kyseliny, zatiaľ čo žalúdok má špecificky odlišnú výstelku, ktorá je tiež vybavená žľazami produkujúcimi kyselinu. V rámci takzvanej gastroskopie gastroenterológ vyšetrí pažerák flexibilným videendoskopickým prístrojom a v prípade potreby odoberie vzorky tkaniva.
Najčastejšie ochorenia pažeráka
červená. Reflux (gastroezofageálna refluxná choroba) je zďaleka najbežnejším ochorením tohto orgánu. Dobrých 15 percent populácie je postihnutých viac alebo menej vážne. Spätný tok nastáva, keď tesniaci mechanizmus medzi žalúdkom a pažerákom nefunguje správne. Typickými príznakmi sú pálenie záhy alebo bolesť žalúdka a regurgitácia kyseliny. V miernych prípadoch sú užitočné úpravy správania (vyhýbanie sa bohatým jedlám s vysokým obsahom tukov, najmä večer; malé množstvo alkoholu; zdvihnutie hlavy postele). Na spoľahlivé potlačenie príznakov je však často potrebná medikamentózna liečba inhibítorom kyseliny. Ako alternatívu k liečbe existuje vo vybraných prípadoch možnosť chirurgickej korekcie blokovacieho mechanizmu.
Rakovina pažeráka
V dôsledku dlhotrvajúceho silného refluxu s chronickým zápalom v dolnej časti pažeráka môže postupná transformácia sliznice nakoniec viesť k rakovine pažeráka. Rakovina v horných častiach často súvisí s dlhodobým fajčením cigariet a pravidelným požívaním alkoholu. Rakovina pažeráka sa prejavuje vo forme ťažkostí s prehĺtaním. Jedlo sa zaseklo alebo sa muselo znovu dusiť. Strava je koniec koncov tak brzdená, že dochádza k nežiaducemu chudnutiu. Liečba rakoviny pažeráka je závislá od štádia a pohybuje sa od samotného endoskopického odstránenia v najskoršom štádiu, cez samotné chirurgické odstránenie až po multimodálnu liečbu. Toto je striedaná kombinácia ožarovania, chemoterapie a chirurgického zákroku. V pokročilých paliatívnych štádiách sa ochorenie už nedá vyliečiť, ale schopnosť prehĺtania sa dá do značnej miery obnoviť pomocou endoskopickej vložky stentu.
Čokoľvek iné to môže byť
Problémy s prehĺtaním sa môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach pažeráka. Chronický zápal pod spätným chladičom môže viesť k zjazveniu zúženia, ktoré je možné pomerne ľahko otvoriť pomocou endoskopie. Porucha pohyblivosti je menej častá (napr. Primárna achalázia). Relatívne novým klinickým obrazom je „astma pažeráka“, eozinofilná ezofagitída (pozri hlavný článok).
Silná bolesť pri prehĺtaní niekedy naznačuje infekciu, či už drozdovou plesňou alebo vírusmi (herpes simplex; cytomegália; HIV). Niekedy sa môže vyskytnúť vred spôsobený tabletkami, keď sa určité lieky neužívajú správne a zostávajú v pažeráku, čo spôsobuje poškodenie sliznice.