Chirurgia srdcovej chlopne
Kotvová navigácia
Aortálna chlopňa
Anatómia/Fyziológia/Patológia
Aortálna chlopňa je zložená z troch výkonne vytvorených vreckových chlopní, ktoré vznikajú pri medzikruží aortálnej chlopne. Stena aorty sa vydúva tesne nad bodom pripojenia vreckových chlopní k aortálnemu sínusu Valsal. Tu vznikajú pravé a ľavé vencovité tepny. Vonkajšie viditeľný opuch aorty zodpovedajúci sínusu sa nazýva aortálna žiarovka. K nej je pripojená vzostupná aorta. Ochorenie aortálnej chlopne môže mať za následok netesnosť (nedostatočnosť), ako aj zúženie (stenóza) alebo kombináciu nedostatočnosti a stenózy (kombinované vitium) v rôznej miere.
Aortálna stenóza
Regurgitácia aorty
Nedostatočnosť aortálnej chlopne je netesnosť s diastolickým prietokom krvi späť do ľavej komory. Vyskytujú sa po chorobe aortálnej chlopne alebo chorobe koreňa aorty s rozšírením chlopňového krúžku. Spätný tok môže prebiehať centrálne alebo excentricky cez samotnú chlopňu, ale tiež v zriedkavých prípadoch paravalvulárnym presakovaním, kanálom alebo aneuryzmou prasknutej sínus valvsalvy. Príčiny nedostatočnosti aortálnej chlopne môžu byť reumatické choroby, reumatická horúčka, bakteriálna endokarditída, vrodené životné funkcie (napríklad tvorba bikuspidálnej aortálnej chlopne) alebo dilatácia koreňa aorty. Menej častými príčinami sú lupus erythematosus, syfilis, cystická stredná nekróza (napríklad pri Marfanovom syndróme), ankylozujúca spondylitída alebo trauma. V prípade akútnej disekcie aorty môže byť akútna nedostatočnosť. Príznaky: Pri miernej nedostatočnosti aortálnej chlopne zvyčajne nie sú žiadne príznaky. Dôsledky objemového zaťaženia ľavej komory v dôsledku diastolického refluxu môžu byť dyspnoe, znížený výkon alebo príznaky anginy pectoris.
Indikácie pre výmenu aortálnej chlopne
Aortálna stenóza
Mitrálna chlopňa
Anatómia/Fyziológia/Patológia
Mitrálna chlopňa je dvojlaločná (dvojcípa), jej názov pochádza z podobnosti mitry (biskupskej čiapky). Letáky sú predné (aortálne) a zadné (nástenné maľby). Sú rozdelené do 3 segmentov (počnúc od anterolaterálnej po posteromediálnu komisúru) v A1-A3 pre prednú a P1-P3 pre zadnú plachtu. Ako funkčná jednotka obsahuje mitrálna chlopňa dva vrcholy, flexibilný mitrálny prstenec (ventilový krúžok) a aparát na pridržiavanie chlopne (predný a zadný papilárny sval, chordálny aparát, komorovú stenu ako úpon papilárneho svalu). Počas diastoly sa chlopňa otvára, počas systoly sa chlopňa kompetentne zatvára (kontakt predných a zadných letákov s dostatočnou koaptačnou plochou). Koaptáciu uľahčuje kontrakcia pohyblivého prstenca. Ochorenie mitrálnej chlopne môže mať za následok únik (nedostatočnosť) a zúženie (stenóza) alebo kombináciu nedostatočnosti a stenózy (kombinované vitium) v rôznych stupňoch.
Stenóza mitrálnej chlopne
Pri stenóze mitrálnej chlopne dochádza k zúženiu oblasti otvoru. Najbežnejšou príčinou je reumatická horúčka s dlhodobými účinkami, ktoré sa prejavujú na chlopni ako kalcifikácia alebo zjazvenie. Vrcholy aj časti pridržiavacieho zariadenia sú zhrubnuté. V Nemecku sa medzitým frekvencia reumatickej mitrálnej chlopne znížila. Ďalšími príčinami sú degeneratívna genéza (napríklad myxomatózna degenerácia). Príznaky: Za pokojných podmienok alebo ľahkého cvičenia často nie sú vôbec žiadne príznaky. Hlavným príznakom ochorenia je najmä nočná dýchavičnosť alebo angina pectoris počas námahy, môžu sa vyskytnúť aj palpitácie (srdcové arytmie, fibrilácia predsiení) a rýchla únava.
Regurgitácia mitrálnej chlopne
Regurgitácia mitrálnej chlopne je neschopnosť zakončiť krvou prúdiacou späť do ľavej predsiene. Akútna nedostatočnosť mitrálnej chlopne je zvyčajne avulzia alebo natrhnutie akordov pri srdcovom infarkte alebo zápale (endokarditída). Chronická nedostatočnosť môže byť založená na ischemickej príčine (nedostatočnosť papilárnych svalov, poruchy pohybu steny ľavej komory) alebo zápale chlopne. Príznaky: Akútna regurgitácia mitrálnej chlopne vedie k akútnej dýchavičnosti (akútny pľúcny edém), na druhej strane chronická mitrálna regurgitácia často nemá žiadne príznaky už roky; ak sa objavia príznaky, je to hromadenie tekutín, dýchavičnosť, nedostatočná odolnosť, úbytok hmotnosti a/alebo zlyhanie srdca.
Indikácie pre výmenu mitrálnej chlopne
Stenóza mitrálnej chlopne
Indikácia je založená okrem iného na tlakovom gradiente (asi 10 mmHg) a klinických príznakoch (dýchavičnosť s nízkym stresom, opakujúce sa dekompenzácie). Existuje tiež indikácia na chirurgický zákrok, ak z. B. predsieňový myxóm, zrazenina v ľavej predsieni a prekonané embólie. Zvýšené riziko výmeny mitrálnej chlopne je zvýšené v nasledujúcich prípadoch: pľúcna hypertenzia, významné narušenie funkcie ľavej komory alebo pľúc.
Regurgitácia mitrálnej chlopne
Okamžitá výmena mitrálnej chlopne je možná pri akútnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne (napr. Kvôli natrhnutiu nite šľachy). V prípade chronického ochorenia je indikácia chirurgického zákroku uvedená v prípade vyššieho stupňa nedostatočnosti, v prípade dýchavičnosti pri nízkej úrovni stresu (NYHA stupeň III). Ak absentujú príznaky, odporúča sa chirurgický zákrok, ak je ejekčná frakcia ľavej komory (EF) menšia ako 60% alebo ak je koncový systolický priemer ľavej komory väčší ako 45 mm.
Chirurgická procedúra
rekonštrukcia
Rôzne rekonštrukčné postupy sú uvedené v nasledujúcom plagáte. (Kliknutím obrázok zväčšíte!)
To, či je možné rekonštruovať mitrálnu chlopňu, závisí od anatomicko-patologických stavov. Ak dôjde k vysokému kalcifikovaniu v oblasti ventilových letákov alebo ventilového krúžku, je možnosť rekonštrukcie obmedzená. Bolo vyvinutých mnoho rekonštrukčných postupov. Štandardnou technikou dnešnej doby so zväčšeným ventilovým krúžkom je implantácia protetického krúžku, ktorý je k dispozícii v rôznych prevedeniach (tuhých alebo pružných) Zadnú plachtu je možné rekonštruovať takzvanou kvadrantovou resekciou (podľa Carpentiera) s dodatočnou fixáciou pomocou polkruhu. V prípade roztrhnutia šľachovej nite môže byť šľachová niť transponovaná alebo nahradená niťou z PTFE. Predĺžené (predĺžené) stehy je možné skrátiť, natrhnuté papilárne svaly opäť zašiť.
Riziko operácie počas rekonštrukcie je 1 - 2%, ak je obehový systém pacienta stabilný. Pravdepodobnosť novej operácie v priebehu prvých piatich rokov je nízka, 80% voľnosť pri reoperácii rekonštruovanej mitrálnej chlopne je 12 - 13 rokov a teda dlhšia ako životnosť bioprotézy.
Nahradenie mitrálnej chlopne biologickou alebo mechanickou protézou
Ak je mitrálna chlopňa tak zničená, že rekonštrukcia nie je možná, je možné implantovať biologickú alebo mechanickú protézu. Chirurgické riziko nahradenia mitrálnej chlopne protézou je okolo 1 - 3%, v závislosti od zhoršujúcich sa komorbidít. Výhodou biologickej protézy je, že nie je potrebné užívať antikoagulačné lieky, nevýhodou je obmedzená doba použiteľnosti protézy, ktorá je v dôsledku degeneratívnych zmien asi 6 - 10 rokov v závislosti od veku. Čas chodu protézy je v mitrálnej polohe kratší v porovnaní s aortálnou pozíciou. V súčasnosti sú bežnými typmi mechanických protéz jednokrídlové výklopné diskové protézy a dvojkrídlové chlopne. Výhodou je dlhá alebo trvalá trvanlivosť, ktorá je vyvážená nevýhodou potreby užívania antikoagulačných liekov (napr. Marcumar). Je potrebné ich brať do úvahy, pretože náhrada mitrálnej chlopne má v porovnaní s náhradou aortálnej chlopne oveľa vyššie riziko tromboembolických komplikácií.
Trikuspidálna chlopňa
Anatómia/Fyziológia/Patológia
Trikuspidálna chlopňa je trikuspidálna: predná (najväčšia plachta), zadná (najmenšia plachta) a septálna (pripevnená k srdcovému skeletu).
Trikuspidálna regurgitácia
Pri regurgitácii trikuspidálnej chlopne je oblasť otvoru zúžená. Primárna nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne sa vyskytuje pri endokarditíde, nezriedka u drogovo závislých. Najbežnejšia príčina však zvyčajne nie je primárneho, ale sekundárneho pôvodu, to znamená, že je dôsledkom rozšírenia krúžku pri ochorení mitrálnej chlopne alebo zlyhaní ľavého srdca. Príznaky: Za pokojných podmienok alebo ľahkého cvičenia často nie sú vôbec žiadne príznaky. Ak sa vyskytnú príznaky, sú to nasledujúce: dýchavičnosť, zadržiavanie tekutín (edém, ascites).
Stenóza trikuspidálnej chlopne
Stenóza (zúženie oblasti otvoru chlopne) sa vyskytuje zriedka a takmer nikdy izolovane v trikuspidálnej chlopni; je takmer vždy reumatického pôvodu. Zvyčajne je spojená s ochorením mitrálnej chlopne. Patologickými zmenami sú fúzia a/alebo skrátenie nití šliach a fúzia okrajov hrbolčekov. Zriedkavými príčinami stenózy trikuspidálnej chlopne sú karcinoidový syndróm a vrodené zúženie chlopňového aparátu. Príznaky: Hlavným príznakom je dýchavičnosť.
Indikácie pre výmenu trikuspidálnej chlopne
Stenóza trikuspidálnej chlopne
Príznaky závažnosti NYHA III alebo IV
Trikuspidálna regurgitácia
Spätný tok cez trikuspidálnu chlopňu pomocou predoperačnej alebo intraoperačnej echokardiografie, viacnásobné pozitívne krvné kultúry s echokardiografickým dôkazom vegetácie v oblasti trikuspidálnej chlopne (v súvislosti so zlyhaním pravého srdca alebo neúspešnou antibiotickou liečbou v súvislosti s infekčnou udalosťou), nízky spätný tok cez trikuspidálnu chlopňu v dôsledku ochorenia mitrálnej alebo aortálnej chlopne, vyžadujúce chirurgickú liečbu.
Chirurgická procedúra
Rekonštrukciu trikuspidálnej chlopne je možné vykonať ako otvorenú komissurotómiu trikuspidálnej chlopne; chlopňu je možné nahradiť mechanickou alebo biologickou protézou. Rekonštrukcie sú možné aj s poloprotézou (bez plastu DeVega) alebo bez nej. Úmrtnosť pri operácii je okolo 5 - 10%, možno vyššia (v závislosti od závažnosti ochorenia).
Pľúcna chlopňa
Anatómia/Fyziológia/Patológia
Pľúcna chlopňa sa nachádza medzi pravou komorou a pľúcnou tepnou. Je to vrecková chlopňa, ktorá sa zvyčajne skladá z troch vreciek spojivového tkaniva, ktoré sú otvorené krvným obehom z pravého srdca a uzavreté vracajúcou sa krvou.
Stenóza pľúcnej chlopne
Izolovaná pľúcna stenóza sa vyskytuje u 8 - 10% všetkých kardiovaskulárnych malformácií. Rozlišuje sa chlopňová, supravalvulárna a subvalvulárna forma. V najbežnejšej forme, izolovanej chlopňovej stenóze, sú komisúry pľúcnej chlopne navzájom zrastené rôznymi spôsobmi, čím sa zmenšuje oblasť otvoru; v asi 20% prípadov je pľúcna chlopňa bikuspidálna. Výrazná hypertrofia pravej komory môže viesť k ďalšiemu zúženiu subvalvulárneho výtokového traktu v dôsledku zhrubnutých svalových zväzkov (infundibulárna stenóza). Izolované subvalvulárne stenózy sú veľmi zriedkavé a sú výsledkom hypertrofie zväzkov septálnych a parietálnych svalov v infundibule. Supravalvulárne stenózy (nad úrovňou chlopne) sú zriedkavosťou ako izolovaná anomália. Často sa pozorujú pri iných malformáciách (Fallotova tetralógia, pľúcna atrézia).
Regurgitácia pľúcnej chlopne
Nedostatok pľúcnej chlopne je zvyčajne vrodený, napríklad v zmysle agenézy pľúcnej chlopne. Častejšie je výsledkom korekčných zásahov do vrodených srdcových chýb, ako je Fallotova tetralógia.
Často po dlhú dobu nie sú žiadne príznaky. Dýchavičnosť, opuchy a vodnateľnosť ako hromadenie tekutín sa dajú očakávať, iba ak dôjde k poruche funkcie pravej komory.
Indikácie pre výmenu pľúcnej chlopne
V porovnaní s poruchami chlopne ľavého srdca existuje len málo kontrolovaných údajov, ktoré umožňujú presný prognostický odhad. Pri rozhodnutí o operácii je potrebné vziať do úvahy, že pacient je v maximálnej možnej miere odoslaný na korekciu, ak je čerpacia kapacita pravej komory obmedzená, ale zatiaľ nedošlo k významnému poškodeniu orgánu (pečeň, oblička). Ak je to tak, možno perioperačne očakávať zvýšené riziko chorobnosti a úmrtnosti.
Chirurgická procedúra
Na nahradenie pľúcnej chlopne sú k dispozícii obvyklé biologické a mechanické náhrady. U mladých alebo dospievajúcich pacientov má náhrada pľúcnym homograftom najlepšiu dlhodobú funkciu (pozri tiež Rossovu operáciu).
Dôležité čísla
Núdzové telefónne číslo
0451 500-70555
Sekretariát kliniky
0451 500-42301
Stanica 19
0451 500-42330
Druhý lekársky posudok /
Súkromná ambulancia
0451 500-42301