Chirurgická patológia Meckelovho divertikula - časopis Galenus

Iulia Dogaru, špecialistka na chirurgiu
Pohotovostná klinická nemocnica „St. Apoštol Andrej “, Constanţa

Meckelov divertikul je vrodené divertikulum tenkého čreva, ku ktorému dochádza neúplnou likvidáciou omphalomesenterického vývodu. Nachádza sa asi u 2 - 3% populácie. Klinicky sa prejavuje v percentách 25%, čo si vyžaduje chirurgický zákrok.

Kľúčové slová: Meckelov divertikul, komplikácie, chirurgia

Meckel diverticulum je vrodené divertikulum tenkého čreva, ktoré je výsledkom neúplnej vyhladenia omphalomesenterického vývodu. Vyskytuje sa u 2 - 3% populácie. Klinicky sa to prejaví u 25%, čo si vyžaduje chirurgické ošetrenie.

Kľúčové slová: Meckelov divertikul, komplikácie, chirurgický zákrok

Obsah článku

Úvod

Meckelov divertikul je vrodené divertikulum tenkého čreva, ktoré je výsledkom neúplného uzavretia omphalomesenterického vývodu (žĺtok). Toto potrubie vytvára spojenie medzi žĺtkovým vakom a primitívnym črevom a je zničené počas 7-8 týždňov tehotenstva. Chybná obliterácia tohto potrubia môže spôsobiť abnormality, ako je vzhľad Meckelovho divertikula, omfalenterickej fistuly, pupočno-črevnej vláknitej šnúry, pupočníkového sínusu alebo enterocysty [2,4].

Je to najbežnejší divertikul nachádzajúci sa na úrovni enterálnych slučiek. Nachádza sa asi 50 - 60 cm proximálne od ileocekálnej chlopne na antimesostálnom okraji [1]. Má rovnakú frekvenciu u žien a mužov a dĺžku 3 - 5 cm.

patológ

Z histopatologického hľadiska predstavuje tento divertikul všetky vrstvy tenkého čreva - pravé divertikulum s vaskularizáciou zabezpečenou vitellínovou artériou, vetvou hornej mezenterickej artérie [2,3]. Na úrovni tejto štruktúry možno nájsť heterotopické tkanivá: najbežnejšia je žalúdočná sliznica (50%), ale možno nájsť sliznicu pankreasu, menej často hrubé, hepatobiliárne alebo endometriálne [4]. Uvádzajú sa prípady, keď sú na tejto úrovni prítomné neuroendokrinné nádory vylučujúce hormóny [5] alebo gastrostromické nádory [6]. Prítomnosť týchto tkanív vysvetľuje existenciu komplikácií, ako sú krvácanie, perforácia alebo chronický peptický vred. Prvýkrát ho opísal Fabricus Hildanus v roku 1598, embryologicky ho však charakterizoval v roku 1809 nemecký anatóm Johann Friedrich Meckel.

klin

Z klinického hľadiska je Meckelov divertikul najčastejšie asymptomatický. Nachádza sa asi u 2% populácie, pričom pri pitve sa nachádza medzi 0,14 a 4,5% [2]. Najčastejšie je asymptomatická, náhodne objavená počas chirurgického zákroku alebo kontrastného zobrazenia.

Najbežnejším príznakom je tráviace krvácanie (20 - 50%), ale môže sa prejaviť aj bolesťami brucha v dôsledku lokálneho zápalu, ktoré si vyžadujú diferenciálnu diagnostiku s akútnou apendicitídou alebo urogenitálnou patológiou u žien [12]. Divertikulárna perforácia spôsobuje výskyt akútnych peritoneálnych príznakov chirurgického brucha, ktoré si vyžadujú urgentné chirurgické ošetrenie [10].

Ďalším prítomným klinickým obrazom je črevná oklúzia s brušnou distenziou, bolesťou, zvracaním a nedostatkom intestinálneho prechodu spôsobeným niekoľkými príčinami:

Umiestnenie divertikuly na úrovni hernií: triesla, obturátor, epigastrická alebo pooperačná incízna kýla, nazývaná kýla Littre [3,7,8];
voluvulus tenkého čreva obieha okolo divertikula alebo vláknitej šnúry, ktorá ho spája s pupkom;
invaginácia divertikulom v ileu [9].

Menej často prítomnosť Meckelovho divertikula možno naznačiť nešpecifickou symptomatológiou, a to Cushingovým syndrómom - v dôsledku lokalizácie neuroendokrinného nádoru vylučujúceho hormóny (ACTH) v divertikule [5].

Zobrazovacie vyšetrovania

Nie sú konkrétne. Krvácanie z Meckelovho divertikula sa dá vizualizovať pomocou endoskopickej videokapsuly alebo scintigrafie technécia 99. Toto sa dá zvýšiť podaním blokátorov H2 receptorov, ak je príčinou krvácania ektopická žalúdočná sliznica.

Môžu sa tiež použiť ďalšie vyšetrenia, ako napríklad počítačová tomografia s kontrastom, rádiologické vyšetrenie bária v tenkom čreve, enteroskopia, angiografia alebo abdominopelvická MRI. Horná a dolná zažívacia endoskopia sa používajú v prípadoch gastrointestinálneho krvácania na vylúčenie iných zdrojov krvácania [13].

Komplikácie Meckelovho divertikula

krvácajúci
perforácia
Črevná oklúzia
Divertikulárny zápal
Divertikulárne nádory

Tráviace krvácanie s východiskovým bodom na úrovni Meckelovho divertikula predstavuje cca. 50% komplikácií, ktoré sa vyskytujú častejšie u detí vo veku okolo 2 rokov, ale môžu sa vyskytnúť aj u starších detí alebo dospelých [4]. Krvácanie je spôsobené prítomnosťou na tejto úrovni žalúdočné mimomaternicové tkanivo, ktoré vylučuje kyslé alebo pankreatické mimomaternicové tkanivo, ktoré vylučuje alkalickú pankreatickú šťavu. Tieto spôsobujú ulceráciu krvácajúcej sliznice ileálu. Zriedkavejšie môže byť príčinou prítomnosť stromálnych nádorov na tejto úrovni [4,14]. Krvácanie sa môže prejaviť melenou alebo červenou krvou a môže byť sprevádzané kŕčovými bolesťami brucha. Je spojená s anémiou z nedostatku železa. Diagnózu je možné stanoviť na základe zobrazovacích vyšetrení (scintigrafia technécia, endoskopická videokapsu, angiografia) alebo intraoperačne v prípade masívnych hemorágií, ktoré po urgentnom predoperačnom vyvážení a prípadne krvných transfúziách ukazujú urgentnú chirurgickú indikáciu.

Divertikulárna perforácia prejavuje sa klinickým obrazom akútneho chirurgického zákroku na bruchu, ktorého príčinou je vývoj procesu divertikulitídy na gangrénu a nekrózu, perforáciu peptického vredu vyvinutého na žalúdočnom ektopickom tkanive cudzím telesom postihnutým na tejto úrovni alebo traumatizujúcim [10,12]. Axiálna torzia divertikula môže zriedkavo viesť ku gangréne, distálnej nekróze a perforácii [11].

Črevná oklúzia je častejšou komplikáciou u dospelých [4].

Volvulus čreva okolo divertikula, vláknitá šnúra, ktorá ho spája s pupkom alebo mezentériom;
Umiestnenie divertikula na úrovni hernie - Littreova kýla; môžu to byť ingvinálne, obturátorové, epigastrické alebo incízne hernie [3,7,8];
Divertikulárna invaginácia v ileálnych slučkách, ktorá určuje ich následný ďalekohľad v distálnom ileu alebo pravom hrubom čreve - ileo-ileálna alebo ileo-kolická invaginácia;
Stenóza sekundárna chronickému divertikulárnemu zápalovému procesu;
Enterolit umiestnený na úrovni Meckelovho divertikula;
Menej časté nádory, fytobezoár, mekónium ovplyvnené novorodencom, žlčový ileus [4].

Rozdielny zápal minimalizuje príznaky akútneho zápalu slepého čreva, s bolesťou v pravej iliakálnej jamke. Pri zákrokoch slepého čreva sa odporúča intraoperačne skontrolovať prítomnosť Meckelovho divertikula a jeho resekciu.

Divertikulárne nádory sú zriedkavé s frekvenciou 0,5 - 1,9% [4]. Medzi najčastejšie benígne nádory patria lipómy, vaskulárne a neuromuskulárne hamartrómy. Najbežnejšími malignitami sú karcinómy (44%), ale adenokarcinómy alebo mezenchymálne tumory (GIST, leiomyosarkómy) sa môžu nachádzať na divertikulárnej úrovni.

Liečba sa môže uskutočniť otvorenou alebo laparoskopickou operáciou. Intervencia môže spočívať v divertikulektómii alebo segmentovej resekcii tenkého čreva s obnovením kontinuity trávenia ileo-ileoanastomózou.

závery

Komplikácie Meckelovho divertikula si vyžadujú chirurgické ošetrenie. Môže to byť urgentné pri krvácaní, perforácii, oklúzii a divertikulitíde alebo naplánované pre črevné nádory. V prípade náhodného objavenia klinicky tichého divertikula sa odporúča jeho resekcia.

Bibliografické odkazy: