CHIRURGICKÉ CHOROBY STĹPCA A ANORECTUM

SMA (WILKIE) SYNDROM Carl von Rokitansky 1842 Wilkie DPD: Chronický duodenálny ileus. Am J Med Sci 1927; 173: 643-649.

VYŠETRENIE COLONU A RECTA klinické vyšetrenie laboratórne vyšetrenia RDU endoskopia intraluminálne US (Rtg), CT

COLORECTUM segmentálna a propulzívna peristaltika absorbovaná: H2O, vylučované Na (10 - 15 meq K/zomrieť) Črevná flóra: E. coli, Klebsiella, + niekoľko stoviek ďalších, huby Stolička: 70% voda, 15% baktérie

MEGACOLON CONGENITUM ANGIODYSPLASIA COLI M. Hirschprung (aganglionický segment), Downov syndróm: 12%! MUŽI IIB malrotácie, črevné duplikácie ANGIODYSPLASIA COLI

DIVERTIKULÓZA - DIVERTIKULÍTA Sledovanie diéty s nízkym obsahom vlákniny Príznaky spojené s komplikáciami: krvácanie, zápal, absces, peritonitída, fistula, röntgen brucha, CT, kolonoskopia (irrigoskopia) DD: nádor, Crohnova choroba, adnexitída atď. Th: v podstate konzervatívny chirurgický zákrok: elektívny - akútny - výtok, Odtok + sutura a/alebo stómia - resekcia + Hartmannova operácia - resekcia a primárna anastomóza

IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN V roku 2009 objavili vedci spolupracujúci s Christophom Kleinom, vtedajším vedúcim pediatrickej kliniky na hannoverskej lekárskej škole, a Bodom Grimbacherom z Royal Free Hospital London, prvý genetický defekt človeka, ktorý spôsobuje zápalové ochorenie čriev. Kvôli mutácii v dvoch génoch receptora IL10 (IL10RA a IL10RB) nemôžu imunitné bunky už prijímať modulačné signály nosnej látky interleukín-10. Existujú silné zápalové zmeny v črevnej stene s tvorbou fistúl a hromadením hnisu. Tento genetický defekt je možné trvale eliminovať alogénnou transplantáciou kmeňových buniek.

IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN EPIEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA: neznáme, asociácia HLA B27 (M. Bechterew) PRÍZNAKY: tenesmus, brušné kŕče, krvavo-slizká hnačka a jej dôsledky DD: kultúra stolice, endoskopia, (irrigoskopia) KOMPLIKÁCIE: krvácanie, perforácia toxický megakolón, nádor, fistula Systémové choroby: erythema nodosum, uveitída, artritída, chronická hepatitída, sklerotická cholangitída

LIEČBA IBD KONZERVATÍVY: sulfasalazín, steroidy, vitamíny, sedatíva, spazmolytiká, azatioprin, metotrexát, metronidazol CHIRURGICKÉ: elektívny - akútna ulcerózna kolitída: resekcia + Hartmannova operácia kolektomická proktokolektómia + J-vak M. Crohnova resekcia:

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA KOLITÍDY Ischemická kolitída: žiadny zápal, dočasná, segmentová ischémia steny: krvavá stolica, neskoré stenózy Pseudomembranózna kolitída: pooperačná enterokolitída, paralytický ileus, zvracanie, bolesť brucha, tachykardia Th: antibiotiká? COLON PODROBNÝ ZÁPAL Z PRÍLOHY ENDOMETRIÓZA EPIPLOICA RADIANT COLITIS

BENIGNE TUMORY V COLON ADENOMA solitérne - tubulárne - vilózne - zmiešané na stonke - sediaci (fixný) tvar - veľkosť - degenerácia POLYPÓZA pseudopolypózna kolitída, familiárna polypóza Peutz-Jeghersov syndróm, Gardnerov syndróm Turcotov syndróm lipóm, fibróm, leiomyóm, schwannóm, karcinoid

CHOROBY MALIGNEJ COLONY Možné z ktorejkoľvek vrstvy, ale prakticky vychádzajú zo sliznice: Karcinóm V zásade pozitívny na COX-2 Adenokarcinóm 95% Adenokarcinóm muciparum Adenokarcinóm shigillocellulare Karcinóm planocellulare Adenoakantóm Malobunkový karcinóm Karcinóm anaplasticum

COLONIC CARCINOMA INCIDENCE 2. na svete, úmrtnosť 3. na svete 1,3 milióna nových prípadov ročne Maďarsko: 8 000 nových, 5 000 úmrtí Incidencia rastie M/F rovnako, ale konečník: viac mužov, hrubé črevo: viac žien Vek: 50 -70 J, „choroba životného štýlu“ Wnt signálna dráha: Wnt sa viaže na receptor, potom β-katenín aktivuje gén na DNA: APC

KOLORECTÁLNA RAKOVINA V MAĎARSKU Zvyšuje sa incidencia a úmrtnosť (pri znižovaní rakoviny žalúdka) Rozdiel medzi západom> východom Lokalizácia sa „posúva doprava“ aj v Maďarsku

VÝVOJ RAKOVINY COLON Úvod: mutácia genómu v štádiách s reverzibilnými a ireverzibilnými sekciami Propagácia: faktory, ktoré podporujú alebo inhibujú vývoj nádoru Civilizačné faktory: lieky, chemikálie, konzervačné látky Strava: diéta s nízkym obsahom vlákniny (?) Tuk, alkohol, kuchynská technológia (grilovanie, fajčenie, solenie), Zmrazovanie) Vysoký obsah živočíšnych tukov a bielkovín

GENETICKY URČENÁ RAKOVINA COLON Dedičná rakovina hrubého čreva: (HNPCC) Dedičný nepolypálny kolorektálny karcinóm Lynch I. Syndróm Lynch II. Syndróm (syndróm rodiny rakoviny) Polypózne syndrómy s rakovinou hrubého čreva: Familiárna adenomatóza polypóza (juvenilná adenomatóza polyposis (juvenilná HFAS) HJP) Peutzov-Jeghersov syndróm (PJS) Familiárna rakovina hrubého čreva: žiadny dôkaz genetiky napriek familiárnej akumulácii

PRECANCER ROSES Zápalové ochorenia: ulcerózna kolitída, adenóm Crohnovej choroby: Polypologicky patologicky znamená čokoľvek, čo makroskopicky vyčnieva zo sliznice. (Nie všetky polypy sú adenómy a nie všetky adenómy sú polypy) Polypus peduncularis - na stonke, Polypus semipeduncularis - krátka stonka Polypus sessilis - široká základňa Mikroskopické: Polypus tubularis Polypus tubulovillosus Polypus villosus

FÁZA VEDÚKOV ŠTÁDIÁ RAKOVINY Colona Stupeň šírenia nádorov Dukes A submukóza Dukes B1 nedosahuje serózu Dukes B2 dosahuje serosa Dukes C1 Dukes B1 + lymfatické metastázy Dukes C2 Dukes B2 + lymfatické metastázy Dukes D vzdialené metastázy

COLORECTAL CANCER - TNM T0 žiadny primárny nádor Tis in situ karcinóm T1 lokalizovaný na sliznici/submukóze T2 nedosahuje serosu T3 nedosahuje susedné štruktúry T4 presahuje susedné štruktúry N0 žiadne postihnuté lymfatické uzliny N1 1-3 susedné lymfatické uzliny ovplyvnené N2 regionálne lymfatické uzliny. cez resekčnú líniu N3 ovplyvnili vzdialené lymfatické uzliny M0 nie sú známe vzdialené metastázy M1 vzdialené metastázy známe

PRÍZNAKY A LOKALIZÁCIA Zmeny stolice Krvavá stolica (okultná, čerstvé krvácanie) „podivné pocity“ v bruchu Všeobecné príznaky: strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti, slabosť, subfebrilita, anémia V pokročilých štádiách: bolesť, hmatateľný nádor, kŕče, plynatosť Coecum 12% stúpajúce hrubé črevo + flexura vpravo . 5% priečneho hrubého čreva 8% zostupného hrubého čreva + zostáva flexa 5% Sigma 35% Rektum 35%

DIAGNÓZA CRC Klinické vyšetrenie: asymetria brucha, hmatateľný nádor, brušné zvuky RDU: hmatateľný nádor, stolica na rukavici? Endoskopia: anoskopia (8 - 10 cm), rektoskopia (15 - 30 cm), sigmoidná videoskopia (do 70 cm), kolonoskopia Zobrazovacie postupy: (irrigoskopia), USA (patologická kokarda), pečeň? Transrektálny ultrazvuk (staging) CT: metastázy, laboratórne prostredie: Weber, krvný obraz, proteíny, pečeňové enzýmy Karcino-embryonálny antigén (CEA) Alfa-foeto-proteín (AFP) - pečeňové metastázy CA-19-9 (CA-50, CA-195) Kolagenáza IV.

KOMPLIKÁCIE CRC Krvácanie (pravá polovica hrubého čreva + nádory konečníka) Poruchy pasáže (subileus, ileus) Perforácia Infiltrácia do prostredia: poruchy prietoku moču, vývod žalúdka atď. Komplikácie spôsobené metastázami Ožarovanie

CRC - KURATÍVNE OPERÁCIE Resekcie: Hemikolektómia vpravo: slepé črevo, ascendens, flexura hepatica Segmentálna resekcia: priečne, zostupne, sigma Hemikolektómia vľavo: zostupne, sigma rektálna resekcia (Dixon): horná 2/3 rektálna exstirpácia (míle): najdôležitejšie princípy análnej tretiny Liečebný chirurgický zákrok: Resekcia u zdravých jedincov: distálne 2 cm (konečník), 5 cm (hrubé črevo) Klinovitá resekcia mezentéria, odstránenie lymfatických uzlín Pre nádor konečníka: celková mezorektálna exstirpácia, odstránenie metastáz v sedadle alebo neskôr

CRC - PALIATÍVNE OPERÁCIE Resekcia (najlepšou palíciou je resekcia) Bypass: napr. Ileotidová transverzostómia Zmiernenie kolostómie Lokálna excízia tumoru (konečník) Priechodnosť lúmenu: endoskopický stent alebo z lúmenu: kryogénny, laserový, deštrukčný argónový nádor

CRC - AKÚTNA ČINNOSŤ Kvôli krvácaniu: ako pri liečebných zákrokoch Kvôli perforácii: pri zápale pobrušnice žiadna anastomóza v ľavej polovici hrubého čreva! Prevádzka Hartmann! V ileu: peroperačné vyprázdňovanie čreva (apendikostómia) + resekcia + anastomóza Hartmannova operácia (resekcia tumoru, stómia).

FORMY KOLOSTÓMIE Podľa lokalizácie: Kocostómia: zriedka, bez úľavy Transverzómia: ľavá polovica hrubého čreva Sigmoidostómia: Nádor konečníka Podľa techniky: jednoduchá alebo terminálna stómia dvojitá alebo kľučková stómia Definitívna (trvalá - dočasná) liečba stómie

NOVÉ CHIRURGICKÉ TECHNIKY Laparoskopická alebo laparoskopicky asistovaná resekcia hrubého čreva Transanálna endoskopická chirurgia: so špeciálnym rektoskopom a prístrojmi, špeciálnym videosystémom

PROPHYLAXIS + TH + NÁSLEDNÁ SLUŽBA Gastroenterológ + chirurg + onkológ Chirurgická liečba Ožarovanie (pri nádoroch konečníka): predoperačné - pooperačné transkutánne - intraluminálne (afterloading) Chemoterapia: predoperačné - pooperačné Cieľom následnej starostlivosti o pacientov s nádorom je najskoršia detekcia metastáz a lokálnych recidív. Protokol následnej liečby!

ANORECTUM - ANATOMICKÉ ARTERIES: (a. Mes. Inf.) A. haem. súp. (a. iliaca int.) a. haem. médiá a. haem. inf. ŽILY: Horná 1/3 do portálnej žily, dolná 2/3 do žily LYMPHADER: Horná 2/3 pozdĺž V. mes. inf., dolná 1/3 inguinálna oblasť NERVY: m. sph. ext. ľubovoľný, M. sph. int. vegetatívny z plexus mes. inf. a hypogastricus

Choroby ANORECTUM: často (dve nohy!) Ambulantná liečba Zodpovednosť rodinného lekára! Vyšetrenie, prístroje: anamnéza - prehliadka - palpačný anoskop - rektoskop - bioptický krúžok, manometer s balónikom, kryo

PRURITUS ANI FISSURA ANI Etiológia: Hygiena - Liečte pôvodcov plesní, nodusov, fissur, fistúl, črevných červov, cukrovky, psoriázy! VÝVOJ ANI FISSURA (akútne-chronický) LIEČBA: Konzervatívny (hygiena, anestetický krém, dilatácia) Chirurgický zákrok: Kryoterapia Récamier Excision M. sphinct. int. oddeľovanie

NODI HEMORRHOIDÁLNA ANATÓMIA: vaskulárne vankúše naplnené krvou: vnútorné a vonkajšie uzliny PRÍZNAKY: v závislosti od stupňa závažnosti DG, KOMPLIKÁCIE: incarceratio, trombóza LIEČBA: konzervatívna Chirurgická: kryoterapia gumovým krúžkom ligoterapia infračervená koagulácia plexus stehy pri 4.7.11 + excízia

PRÍČINA ABSCESSUS ANORECTALIS: sú infikované análne krypty, nepravidelné pohyby čriev LOKALIZÁCIA: abscesus perianalis, submukosus, intermuscularis, ischiorectalis pelvirectalis PRÍZNAKY: bolesť, horúčka, retencia stolice LIEČBA: ak je stolica rozpustená, chirurgická! “ OP: cez kožu alebo per rectim fistula? KOMPLIKÁCIA: fistula

FISTULA ANI ETIOLÓGIA: spojenie s abscesom KLASIFIKÁCIA: infra-, intra-, suprasphinctericus kompletný - neúplný Tovar celé pravidlo MRI! CHIRURGICKÁ LIEČBA!

ETIOLÓGIA PROLAPSUS RECTI: voľné spojivové tkanivo, hlboké pobrušnice, voľné panvové dno, hnačky, vek? Pseudoprolapsus: prolaps sliznice (IV. Veľký nodus) Neúplný prolaps: všetky vrstvy konečníka Úplný prolaps: tiež pobrušnice OBRÁZOK HOVORÍ SÁM ... + INKONTINENCIA Homosexuálna aktivita? LIEČBA: chirurgická

ETIOLÓGIA INCONTINENTIA ALVI: silná hnačka prolaps konečníka traumatické poškodenie zvierača retencia stolice (staroba, Hirschprungova choroba) neurologické choroby poranenie miechy TERAPIA: liečte príčinu! V miernom prípade: strava bohatá na vlákninu, cholinergné lieky, gymnastika zvierača Chirurgický zákrok: rektopexia, plastická chirurgia, sigmoidostómia

PRIZNAKY PROCTALGIA FUGAX: Subjektívne: perianálna bolesť podobná búrke, pocit plnosti v ampulke, pocit cudzích telies, tenesmus, hyperestézia, inkontinencia Cieľ: prolaps, rektokéla, trhlina DG: manometria, elektromyografia (zníženie reflexov po defekácii, denudácia pudendálneho nervu) DIF. DG.: Coccygodynia, choroba prostaty, tkanivo konečníka. TERAPIA: regulácia stoličky, elektro-galvanické ošetrenie, operácia zdvíhania levátora

STD CONDYLOMA ACUMINATUM: Podofylín, kryoterapia, chirurgické DDG: Nádor ! LYMPHOGRANULOMA VENEREUM: Chlamydia trachomatis, tvorba fistúl! Th: konzervatívny: tetracyklín, erytromycín GONORRHEA: coitus analis - závažná proktitída PERIANALE ULZERA: AIDS (homosexuál)

CORPUS ALIENUM TUMOR ANI cez ústa (s jedlom, náhodne) análny (masturbácia) Odstránenie - invenčné v prípade komplikácií: rektotómia po., Laparotómia TUMOR ANI DESKA EPITELICKÝ KARCINÓM: 1-3% v konečníku včasná diagnóza ťažká Th: Excízia + adjuvantná rádioterapia, Miles Op . Prognóza: v závislosti od štádia MELANOMA MALIGNUM veľmi zriedkavé, skoré metastázy

CHIRURGICKÉ CHOROBY STĹPCA A ANORECTUM - ppt video online na stiahnutie