Cholangiokarcinóm - encyklopédia OculusPrim
cholangiokarcinóm alebo rakovina žlčovodu je to pomaly rastúci zhubný nádor. Predstavuje druhý primárny pečeňový nádor po hepatóme. Príčiny malígneho procesu sú stále nejasné. Epidemiologické štúdie preukázali účasť karcinogénnych indukujúcich baktérií na patogenéze cholangiokarcinómu. Duktálne žlčové kamene sa vyskytujú iba u 20 - 50% pacientov, avšak spojenie duktálnych žlčových kameňov s cholangiokarcinómom je menej výrazné ako pri rakovine žlčníka.
Najbežnejšou príčinou malígnej obštrukcie žlčníka je adenokarcinóm. Karcinóm žlčníka je trikrát častejší ako karcinóm žlčových ciest.
Cholangiokarcinóm je spájaný s infekciou Clonorchis sinensis, najbežnejšou príčinou na celom svete.
Intrahepatálne nádory môžu spôsobiť bolesti brucha, palpáciu hmoty, úbytok hmotnosti a žltačku. Bolesť brucha je najčastejším príznakom, ktorý sa vyskytuje u 47% pacientov, zatiaľ čo bezbolestná žltačka iba u 12%. Obštrukčná žltačka sa vyskytuje u 90% cholangiokarcinómov a postupne progreduje do svrbenia a anorexie. Trvanie príznakov je zvyčajne krátke, niekoľko mesiacov. Niektorí pacienti môžu mať cholangitídu alebo cholecystitídu.
Intervenčné terapeutické techniky v žlčových cestách možno vykonávať perkutánne alebo endoskopicky.
Výhodnou liečbou biliárnej obštrukcie spôsobenej distálnou léziou cystického žlčovodu je endoskopická biliárna drenáž.
Napriek agresívnej protirakovinovej liečbe a intervenčným technikám je priemerná miera prežitia nízka. Väčšina pacientov 90% nie je indikovaných na liečebnú resekciu. Miera prežitia je 6 mesiacov.
Menej ako 20% nádorov je resekovateľných. Distálne extrahepatálne periampulárne nádory sú resekovateľné s 5-ročnou mierou prežitia 39%. Miera prežitia u pacientov s resekovanými proximálnymi nádormi je 5-15%.
Rovnako ako väčšina nádorov tráviaceho systému, aj primárne žlčové nádory sú karcinómy. Existuje niekoľko histologických typov, z ktorých najbežnejšie sú adenokarcinóm, papilárny karcinóm a mucinózny karcinóm. Histologický stupeň sa líši od dobre diferencovaného po nediferencovaný. S výnimkou cystadenokarcinómu sú nádory tvorené aglomeráciami buniek, niekedy obklopené desplastickou strómou. Desmoplastická stróma je tvorba vláknitého tkaniva okolo nádorových buniek v reakcii na inváziu tela do nádoru. Táto vlastnosť je užitočnejšia u pacientov s cholangitídou, intraduktálnymi kameňmi alebo duktálnymi stentmi.
Najbežnejším diagnostickým vyšetrením na zhubné nádory sú histochemické testy na cytokeratín, karcinoembryonálny antigén a mucín.
Iné typy nádorov sa vyskytujú v menej ako 5% prípadov. Patria sem: karcinóm dlaždicových buniek, malobunkový karcinóm a mezenchymálne nádory.
Cholangiokarcinómy majú tendenciu pomaly rásť a infiltrovať do duktálnych stien, rozrezaných pozdĺž tkanivových rovín. Lokálne rozšírenie sa deje v pečeni, pečeňovom portáli a regionálnych lymfatických uzlinách celiakálneho a pankreatikoduodenálneho reťazca. V evolúcii sa môže vyskytnúť cholangitída, ktorá si vyžaduje okamžitú antibiotickú liečbu a agresívny odtok žlče, čo je život ohrozujúci patologický stav.
Etiológia väčšiny duktálnych karcinómov zostáva neznáma. Zdá sa, že žlčové kamene a chronická vírusová hepatitída nezvyšujú riziko rakoviny.
Chronické infekcie vyvolané Clonorchis sinensis a Opisthorhis viverrini sú príčinne spojené s rakovinou žlčových ciest. Na patogenéze cholangiokarcinómu sa podieľajú aj ďalšie parazity, napríklad Ascaris lumbricoides. Pozorovania tiež preukázali úlohu infekcie Helicobacter pylori pri rakovine žlčníka. Kombinácia cholelitiázy a chronickej infekcie Salmonella typhi sa tiež považuje za rizikový faktor.
- Zápalové ochorenie čriev.
Medzi cholangiokarcinómom a primitívnou sklerotizujúcou cholangitídou je známy vzťah. Cholangiokarcinóm sa vyvíja najmä u pacientov s dlhotrvajúcou ulceróznou kolitídou. Riziko vzniku duktálneho karcinómu v podmienkach existujúcej primárnej sklerotickej cholangitídy je 10 - 20%. Pacienti s Crohnovou chorobou majú tiež nižšie riziko.
- Vystavenie chemikáliám.
Niektoré chemikálie, ktorým bol pacient vystavený, sa podieľajú na patogenéze rakoviny žlčových ciest, najmä u pracovníkov v gumárenskom a drevospracujúcom priemysle. Cholangiokarcinóm sa príležitostne vyvinul po podaní rádioaktívnych kontrastných látok.
Vrodené choroby žlčových ciest vrátane choledochálnych cýst a Caroliho choroby sú spojené s cholangiokarcinómom.
Medzi ďalšie patogénne stavy, ktoré sú spojené s cholangiokarcinómom, patria: žlčovodové adenómy, biliárna papilomatóza, nedostatok alfa1-antitrypsínu, polycystické obličky, biliárna atrézia a vyšetrovacie postupy na žlčových cestách.
Za rizikové faktory sa považuje aj obezita, ženské pohlavie a zvýšený príjem sacharidov.
Najbežnejšie príznaky cholangiokarcinómu sú spôsobené obštrukciou žlčových ciest a zahŕňajú žltačku, alkoholickú stolicu, tmavý moč a svrbenie. Príznaky sa zvyknú objavovať skoro na začiatku vývoja, ak sa nádor nachádza v bežnom pečeňovom kanáli, žlčovode alebo vo Vaterovej ampulke. Vyvíja sa neskoro pri perihilárnom ochorení a ak sú prítomné, sú markermi pokročilého karcinómu žlčníka alebo intrahepatálneho cholangiokarcinómu.
Svrbeniu zvyčajne predchádza žltačka, môže to však byť počiatočný príznak cholangiokarcinómu. Svrbenie môže byť spôsobené cirkulujúcimi žlčovými kyselinami.
Všeobecne sa bolesť, únava, malátnosť a chudnutie objavujú neskoro a naznačujú pokročilý stav ochorenia.
Kombinácia horúčky, zimnice a bolesti v správnom hypochondriu naznačuje cholangitídu. Pankreatitída je niekedy prvým prejavom periampulárnej rakoviny.
Fyzikálne vyšetrenie vykazuje nasledujúce príznaky:
- ak je nádor lokalizovaný distálne od cystického vývodu, pacient môže mať hmatateľnú hmotu v pravom hypochondriu; To predstavuje roztiahnutý žlčník, znak známy ako Courvoisier
- hepatomegália môže byť prítomná u 25% pacientov.
Medzi komplikácie cholangiokarcinómu patria:
- infekcia žlčovodov - cholangitída môže byť dôsledkom sekundárnej upchatia potrubia
- U 10-20% pacientov sa vyvinie cirhóza
- môže to byť sekundárne k neoplastickej obštrukcii žlčovodov alebo fibróze v dôsledku primitívnej sklerotizujúcej cholangitídy.
Stentovanie môže zmierniť svrbenie a zlepšiť kvalitu života. Plastové alebo kovové paletové stenty je možné vkladať pomocou ERCP alebo PTC. Zvyčajne sa používajú, ak je nádor neresekovateľný alebo pacient nie je kandidátom na operáciu. Plastové stenty sa upchajú za 3 mesiace a musia sa vymeniť. Kovové sú síce nákladnejšie, ale majú väčší priemer a dlhšiu funkčnosť. Žlčovú drenáž je možné vykonať vo väčšine prípadov.
Fotodynamická terapia je nová experimentálna metóda. Je to proces pozostávajúci z dvoch krokov, prvým je intravenózne podanie fotosenzibilizátora a druhým je jeho aktivácia osvetlením. Terapia je užitočná pri obnove žlčovej drenáže a zlepšovaní kvality života u pacientov s neresekovateľnými, rozšírenými nádormi.
Chemoterapia sa podáva v malých dávkach, aby pôsobila ako senzibilizátor žiarenia počas 4 - 5 týždňov radiačnej terapie. Ako antineplastické látky sa používajú: cisplatina, gemcitabín, 5-fluóruracil, doxorubicín, marimastat.
Na redukciu nádorov, aby sa dali resekovať, sa používala adjuvantná rádioterapia. Nárast priemerného prežitia pri rádioterapii je 18 mesiacov v porovnaní s 9 mesiacmi.
Pri paliatívnej liečbe sa blokovanie celiakálneho plexu injekciou alkoholu alebo sklerotizujúcich látok používa na zníženie bolesti krížov spojenej s retroperitoneálnou inváziou.
- Chirurgická terapia
Úplná resekcia je jedinou terapiou, ktorá je možnosťou liečenia. Iba 10% pacientov je prítomných v počiatočnom štádiu. Intrahepatálne a Klatskinove nádory si vyžadujú resekciu pečene, čo môže byť pre seniorov nebezpečné s komorbiditami.
Ortotopická transplantácia pečene je indikovaná u niektorých pacientov s proximálnymi nádormi, ktorí nie sú kandidátmi na resekciu z dôvodu rozšírenia nádoru do pečene.
Distálne tumory sa resekujú Wippleovou procedúrou, periampulárne tumory majú lepšiu prognózu s mierou prežitia 30-40%.
Zlyhania sú spôsobené vysokou mierou invázie do nádorového lôžka a pozitívnymi okrajmi resekcie.
Väčšina pacientov vyžaduje sledovanie akútnych a neskorých nepriaznivých účinkov terapií a sledovanie nádorových recidív. Pacienti s najlepšou prognózou môžu byť sledovaní každé 2 - 3 mesiace kvôli zobrazovacím testom. Pacienti s paliatívnou starostlivosťou majú mieru prežitia 2 - 8 mesiacov.
Najnepriaznivejšiu prognózu tvoria pacienti s neresekovateľnými nádormi s metastatickým ochorením alebo bez neho, ktorí tolerujú iba paliatívne stentovanie.