Cholangitída / cholecystitída

hlavné menu

  • Domovská stránka
  • O lige infekcií
  • Aktuálne
  • Publikácie
  • odporúčania
    • dýchacích ciest
    • Oblasť ORL
    • Gastrointestinálny trakt
      • Cholangitída/cholecystitída
      • Helicobacter pylori
      • gastroenteritída
      • Otrava jedlom
    • Koža/mäkké tkanivo
    • Kosti/kĺby
    • Pohlavné choroby
    • gynekologia
    • Genitourinárna oblasť
    • Oblasť zubov
  • Antiinfektíva
  • mikrobiológia
  • Vyhľadávanie
  • súkromia
  • odtlačok
  • Infekt-Liga.de
  • odporúčania
  • Gastrointestinálny trakt
  • Cholangitída/cholecystitída

Cholangitída/cholecystitída

Incidencia

diagnóza

Diagnóza je spočiatku založená na klinických príznakoch a fyzikálnom vyšetrení. Pre ďalšiu diagnostiku, zobrazovacie procedúry (najmä ultrazvukové vyšetrenie, okrem ERC/ERCP, MRC/MRCP) a laboratórne testy (CRP, CBC, celkový bilirubín, priame, nepriame), aspartátaminotransferáza (AST), alanínaminotransferáza (ALT), alkalická Môže sa použiť fosfatáza (AP), laktátdehydrogenáza (LDH).
Pericholecystická akumulácia tekutiny v USA alebo zhrubnutá stena žlčníka spolu s klinickými príznakmi sú známkami akútnej cholecystitídy.

cholecystitída

Patogénu

Žlč je zvyčajne sterilná. Kolonizácia patogénmi sa zvyčajne uskutočňuje prekážkou odtoku sekrécie žlče. So stupňom obštrukcie prietoku sa zvyšuje bakteriálna kolonizácia v žlčových cestách a riziko bakteriémie. Akútna cholecystitída je zvyčajne spôsobená mechanickým cystickým uzáverom s kameňom. Napriek vysokej kolonizácii žlčníka patogénmi sa flegmónny hnisavý zápal nachádza iba v 10% prípadov v dôsledku bakteriálneho zápalu. Histologické vyšetrenie odhalí príznaky edému steny až po flegmonálny hnisavý zápal a nekrózu steny žlčníka. Zdá sa, že sú obzvlášť ohrození pacienti s bakteriálnou kolonizáciou s plynovým edémom (klostrídie).

Detekcia patogénov je veľmi často úspešná pri oklúzii kameňmi, pričom detekcia patogénov v chirurgickom prípravku je významne častejšia pri akútnej cholecystitíde (50%) ako v chronickej forme (15%) a všeobecne sa zvyšuje s vekom pacienta.
Infekcie žlče a žlčových ciest sú zvyčajne spôsobené črevnou flórou, takže sú možné rôzne spôsoby infekcie.
Stúpanie z dvanástnika cez žlčové cesty v prípade nekompetentného Oddiho zvierača - v dôsledku chirurgického zákroku alebo papilotomie.
· Počnúc od jejenu s bilodigestívnou anastomózou
· Translokáciou z čreva.

Existuje množstvo mikrobiologických štúdií o spektre patogénov pri cholangitíde alebo cholecystitíde. Informácie o percentuálnej frekvencii rôznych patogénov sa v literatúre značne líšia, ale spektrum patogénov je veľmi podobné takmer vo všetkých štúdiách počas veľmi dlhého obdobia.

Základné zásady sú
Escherichia coli (23 až 74%),
Druh Klebsiella (1 až 39%),
Druhy Enterobacter (4 až 28%),
Stafylokoky (KNS 2 až 33%),
Streptokoky (1 až 33%),
Enterokoky (3 až 18%),
Pseudomonády (2 až 10%),
Proteus vulgaris (3 až 22%),
· Anaeróby a
· Tiež nozokomiálne patogény po intervenčných zákrokoch.
Často existujú zmiešané infekcie.

Špeciálne situácie môžu vyžadovať zváženie zriedkavých patogénov:
· Enterokoky najmä u pacientov s implantáciou stentu
· U pacientov s HIV cytomegalovírus, Cryptosporidium, Campylobacter fetus, Klebsiella pneumonia a Candida albicans
· Enterokoky rezistentné na vankoymycín u pacientov po transplantácii pečene

K dispozícii sú kazuistiky infekcií žlčových ciest od spoločností Aeromonas a Coxielle .
Salmonella enteritída takmer vždy zahŕňa kolonizáciu žlčníka, ktorá v zriedkavých prípadoch môže spôsobiť cholecystitídu.
Predoperačne odobraté vzorky stolice môžu poskytnúť údaj o prítomnosti multirezistentných patogénov a pomôcť pri výbere antibiotík.
V súvislosti s výskytom hnedých pigmentovaných žlčových kameňov bol popísaný vznik biofilmu na baktériách (najmä pseudomonádach), ktorý vyvoláva rezistenciu na antibiotikum.


terapia

Chirurgická liečba žlčníka

Konzervatívna terapia pozostávala po mnoho rokov z liekovej litolýzy s žlčovými kyselinami alebo z mechanického rozpadu pomocou terapie rázovými vlnami. Ukázalo sa však, že tieto opatrenia sú nakoniec bez trvalého úspechu. Ak existuje podozrenie na bakteriálne infekcie, v dnešnej terapii už nemajú miesto a zvyšujú riziko šírenia infekcie.

Laparoskopická cholecytektómia sa stala zlatým štandardom v liečbe chronickej a akútnej cholecystitídy bez ohľadu na vek pacienta. Chorobnosť a letalita otvorenej alebo laparoskopickej operácie sú porovnateľné. Vo veľkých štúdiách sú o. 7% cholecystektómií je technicky náročných a malo by sa prevádzkovať, pokiaľ je to možné, predovšetkým otvoreným spôsobom. Porovnanie laparoskopickej a otvorenej cholecystektómie odhalilo rozdiely z hľadiska trvania operácie, intenzity bolesti a rekonvalescencie, ktoré poskytujú zreteľné výhody, najmä z pohľadu pacienta. Laparoskopický zákrok skracuje dobu pobytu v nemocnici o> 2 dni.
U pacientov s biliárnou pankreatitídou sa po laparoskopickej cholecystektómii nezvýšila miera intra- a potoperačných komplikácií.
Konverzný pomer na otvorenú cholecystektómiu klesá so skúsenosťami chirurga a pri prekročení časového okna 48 hodín pred zákrokom.
Laparoskopia je bezpečná aj pre pacientov s BMI> 30 a pre pacientov> 80 rokov.

Chirurgický zákrok pri symptomatickej cholelitiáze počas tehotenstva je lepší ako konzervatívna liečba. Pre posledne menovaného je charakteristický dlhší pobyt v nemocnici, vyššia miera relapsov a predčasný pôrod. Indikácia laparoskopického zákroku by mala byť prísna. Použitie oxidu uhličitého v prvom trimestri sa javí ako problematické z dôvodu možného poškodenia plodu; ku koncu tehotenstva môže obmedzený priestor spôsobiť problémy.

U pacientov s poruchami zrážania, perforáciou žlčníka a nerozpoznateľnými štruktúrami v dôsledku pokročilých zápalových reakcií alebo zrastov sa laparoskopická cholecytektómia často nedá vykonať z dôvodu technických problémov. V týchto prípadoch je potrebné prejsť na laparotómiu. Prítomnosť bežných kameňov v žlčovode nie je kontraindikáciou pre laparoskopickú operáciu. Tu by sa mali predtým endoskopicky odstrániť kamene zo žlčových ciest.

Asymptomatická cholecystolitiáza nie je indikáciou na liečbu.
Cholecystektómiu je však potrebné vykonať u pacientov s porcelánovým žlčníkom a/alebo s rýchlo rastúcimi alebo väčšími polypmi a kameňmi v žlčníku.

Chirurgická liečba žlčových ciest

Empirická a cielená antibiotická terapia

Štúdie týkajúce sa žlčových ciest sú k dispozícii pre nasledujúce látky, z ktorých však nevyhnutne nemožno odvodiť odporúčania pre indikácie žlčových infekcií: aminopenicilíny, acylaminopenicilíny, cefalosporíny, karbapenémy, fluórchinolóny, aminoglykozidy, kotrimoxazol, teikoplanín, rifampicín, linkozamíny.

Aminopenicilíny

Ampicilín sa vylučuje žlčou iba v malom množstve. Existujú dôkazy o prínose pri infekciách žlčníka alebo žlčových ciest, často v kombinácii s antibiotikami. Ampicilín má pre túto indikáciu starší súhlas a v praxi sa často používa, ale táto skupina látok nemôže presvedčiť kvôli obmedzeným farmakokinetickým požiadavkám a spektru účinku. Cielená liečba vo vysokých dávkach je možná v prípade preukázanej infekcie citlivými enterokokmi alebo pri použití aminopenicilínov chránených inhibítormi, ktoré sú dôležité aj v perorálnej forme pri liečbe chronickej recidivujúcej cholangitídy.

Aylaminopenicilíny

Prienik tkanív a klinická účinnosť mezlocilínu, najmä piperacilínu, boli rozsiahle skúmané. Vysoký podiel eliminácie prebieha v žlči, takže možno predpokladať dostatočné koncentrácie aspoň v žlči.
Kombinácia piperacilínu/tazobaktámu tiež vykazuje veľmi dobrú penetráciu do tkaniva a vylučovanie do žlče. Koncentrácie piperacilínu v žlči sú však vyššie ako koncentrácie inhibítora beta-laktamázy. Podľa dostupných údajov možno predpokladať celkovú dostatočnú penetráciu do tkaniva, vylučovanie žlčou a dobrú účinnosť. Spektrum aktivity piperacilínu/tazobaktámu zahŕňa gramnegatívne a grampozitívne patogény, anaeróby, pseudomonády a enterokoky.
Acylaminopenicille sú preto veľmi vhodné na liečbu žlčových infekcií vo forme cielenej alebo empirickej terapie. Schválenie monopreparátov a kombinácia s inhibítorom beta-laktamázy umožňuje terapiu intraabdominálnych infekcií.

Klinická účinnosť týchto cefalopsorínov bola preukázaná v rôznych štúdiách.
V prospektívnej klinickej porovnávacej štúdii bol ceftazidím klinicky lepší ako režim s empyémom žlčníka s cefamandolom a tobramycínom (2 x 80 mg). V ďalšej štúdii sa mohla preukázať klinická rovnocennosť terapeutických režimov ceftriaxón/metronidazol a levofloxacín/metronidazol. Situácia rezistencie patogénu in vitro preukázala výhody fluórchinolónu.
Klinická účinnosť cefepimu sa skúmala v staršej, otvorenej prospektívnej a randomizovanej multicentrickej štúdii. Terapeutické režimy cefepim a mezlocilín plus gentamicín (3 x denne 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti) boli porovnateľné z hľadiska klinického úspechu liečby trvajúcej najmenej 5 dní.
Použitie cefalosporínov skupín 3 a 4 v kombinácii s anaeróbne účinnou látkou (napr. Metronidazol) sa môže pri empirickej liečbe infekcií žlče považovať za alternatívu k acylaminopenicilínom.

Karbapenémy (imipeném, meropneme, ertapeném) sú prednostne vylučované obličkami, žlčová sekrécia je nízka. Napriek tomu pravdepodobne dosahujú adekvátne tkanivové hladiny, ako sa dokázalo v štúdiách s meropenémom a imipenémom. Všetky sú schválené na liečbu brušných infekcií. Ich spektrum je široké a zahŕňa anaeróby, pseudomonády (Meropenem, Imipenem) a Enterococcus faecalis (Imipenem).
V menšej prospektívnej randomizovanej štúdii boli zástupcovia skupiny 1 (imipeném, meropeném) testovaní proti sebe v adekvátnych dávkach. Vo výsledku nebol štatisticky významný rozdiel.
Účinnosť novšieho ertapenému pri liečbe intraabdominálnych infekcií bola dokázaná komparatívnymi štúdiami s piperacilínom/tazobaktámom alebo cefotaximom v kombinácii s metronidazolom.
Karbapenémy v monoterapii možno v empirickej liečbe odporúčať ako alternatívu k acylaminopenicilínom, podobne ako cefalosporíny.

Nitroimidazoly/aminoglykozidy

Metronidazol a aminoglykozidy sa v štúdiách používali ako kombinační partneri, najmä s betalaktámovými antibiotikami. Obe skupiny antibiotík sú schválené na liečbu infekcií brušnej dutiny; štúdie o penetrácii látok do tkaniva nie sú k dispozícii. Primárne sa vylučujú obličkami, takže sa neočakávajú vysoké koncentrácie v žlči. Vzhľadom na alkalické prostredie v žlči by mali aminoglykozidy vykazovať zníženú účinnosť.
Účinok aminoglykozidov možno odvodiť z dostupných klinických štúdií. Napriek tomu sa aminoglykozidy v tejto indikácii neodporúčajú kvôli dostupným údajom.
Metronidazol je v súčasnosti etablovaný ako kombinovaný partner cefalosporínov a fluórchinolónov. K dispozícii sú iba staršie údaje o významných žlčových cestách.

Kotrimoxazol je preferovanou látkou na dlhodobú liečbu recidivujúcej cholangitídy, aj keď pre túto liečbu nie je schválený.

K dispozícii je málo údajov o glykopeptidoch a ich klinickom význame. Merania teikoplanínu boli napriek tomu predmetom klinickej štúdie na pacientoch, a preto by mali byť v tejto publikácii spomenuté. Vankomyín nebol testovaný.
Podľa toho teikoplanín dobre preniká do steny žlčníka a vykazuje dostatočné koncentrácie v žlči, horšie v žlčových cestách. Teikoplanín nie je schválený na infekcie žlče, spektrum účinku neumožňuje použitie na empirickú úvodnú liečbu v tejto indikácii.
Rozumnejšou alternatívou pri cielenej liečbe grampozitívnych infekcií žlče a žlčových ciest môže byť použitie oxazolidinónov s ich v súčasnosti jediným reprezentatívnym linezolidom, ktorý sa vyznačuje veľmi dobrou penetráciou do tkaniva, ale taktiež nebol pre túto liečbu testovaný ani schválený.

Rifamycíny, linkomycíny

Rifamycíny a linkomycíny nie sú pri liečbe infekcií žlčou dôležité, preto sa tiež ťažko študovali. V starších publikáciách boli určené koncentrácie rifampicínu v žlčníku, sekrécii a pečeni. Boli významne vyššie ako hladiny v sére. Na druhej strane sa zistilo, že rifaximín má v žlčníku iba veľmi nízke hladiny. Pre klindamycín existujú dôkazy o dostatočnom prieniku do žlče. Pretože sa klindamycín v niektorých starších štúdiách používal ako kombinovaný partner kvôli jeho anaeróbnemu účinku, je možné odvodiť klinickú účinnosť.

Periintervenčná a operačná antibiotická profylaxia

Zhrnutie

Vzhľadom na spektrum účinku (gramnegatívne, grampozitívne vrátane pseudomonád, enterokokov, anaeróbov) a údaje o dobrom prieniku do tkaniva sú acylaminopenicilíny chránené inhibítormi prostriedkami voľby pri infekciách žlče a žlčových ciest.
Alternatívne je možné použiť iné terapeutické režimy, ktoré sa v klinických štúdiách ukázali ako účinné. Mali by sa brať do úvahy predovšetkým fluórchinolóny, cefalosporíny a karbapenémy.

Peroperačná profylaxia pre ERCP alebo operáciu žlčových ciest je nevyhnutná iba u vysoko rizikových pacientov. Tu zvolenými liečivami sú tiež acylaminopenicilíny chránené inhibítormi. Alternatívne sa môžu cefalosporíny alebo aminopencilíny použiť v kombinácii s inhibítorom beta-laktamázy.