Cholecystitída

Cholecystitída (grécky, -cholecystitída, „žlčník“ v kombinácii s príponou -itis, „zápal“) je zápal žlčníka, ktorý je najčastejšie spôsobený upchatím cystického potrubia žlčovými kameňmi (cholelitiáza). Prekážka v močovom mechúre žlčníkovými kameňmi vedie k hromadeniu žlče v žlčníku a zvýšenému tlaku v žlčníku. Koncentrovaná žlč, tlak a niekedy aj bakteriálna infekcia dráždia a poškodzujú stenu žlčníka, čo spôsobuje zápaly a opuchy žlčníka. Zápal a opuch žlčníka môžu obmedziť normálny prietok krvi do žlčníka, čo môže viesť k smrti buniek z nedostatku kyslíka. Nie u každého, kto má žlčové kamene, sa objaví cholecystitída.

hornom kvadrante

Rizikové faktory pre cholelitiázu a cholecystitídu sú podobné a zahŕňajú zvyšujúci sa vek, ženské pohlavie, tehotenstvo, niektoré lieky, obezitu, rýchle chudnutie a pôvodné obyvateľstvo Ameriky alebo Mexika. U žien je dvakrát vyššia pravdepodobnosť vzniku cholecystitídy ako u mužov. Nekomplikovaná cholecystitída má vynikajúcu prognózu, ale viac ako 25% pacientov vyžaduje chirurgický zákrok alebo sa u nich objavia komplikácie. Oneskorená diagnóza akútnej cholecystitídy zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť. Cholelitiáza a cholecystitída sa môžu vyskytnúť ako jedna epizóda alebo sa môžu opakovať viackrát.

príznaky a symptómy

ADIMAKKANNEN zvyčajne predstavuje bolesť v pravom hornom kvadrante alebo v hornej časti brucha. Žlčník môže byť citlivý a roztiahnutý. Symptomaticky sa líši od biliárnej koliky v prítomnosti zápalovej zložky (horúčka, zvýšený počet bielych krviniek). Bolesť je spočiatku prerušovaná, ale neskôr sa zvyčajne javí ako konštantná a silná. Bolesť môže byť bolesť, ktorá je cítiť skôr v pravej lopatke ako v pravom hornom kvadrante alebo v epigastrickej oblasti (znak boas). Môže to tiež súvisieť s konzumáciou tučných, mastných alebo vyprážaných jedál. Časté sú hnačky, zvracanie a nevoľnosť. Murphyho znak je špecifický, ale nie citlivý na cholecystitídu. Starší pacienti a pacienti s cukrovkou môžu mať neurčité príznaky, ktoré nemusia zahŕňať horúčku alebo lokalizovanú citlivosť.

Závažnejšie príznaky, ako je vysoká horúčka, šok a žltačka, naznačujú vznik komplikácií, ako je tvorba abscesov, perforácia alebo vzostupná cholangitída. Ďalšia komplikácia, žlčový kameň ileus, nastáva, keď žlčník perforuje a vytvára fistulu s blízkym tenkým črevom, čo spôsobuje črevnú obštrukciu.

Chronická cholecystitída sa prejavuje nešpecifickými príznakmi, ako sú nevoľnosť, nejasné bolesti brucha, grganie a hnačky.

príčiny

Väčšina prípadov cholecystitídy je spôsobená žlčovými kameňmi, ktoré ovplyvňujú alebo zhoršujú tok žlče v žlčníku. Žlčové kamene, tiež nazývané cholelitiáza, sa vyskytujú najčastejšie na krku žlčníka alebo v kanáli močového mechúra.: 979

To vedie k inšpirácii (zhrubnutiu) žlče, stagnácii žlčových ciest a sekundárnym infekciám črevnými organizmami, najmä E. coli a baktériami, pri ktorých dochádza k zápalu steny žlčníka. Extrémne prípady môžu viesť k nekróze a prasklinám. Zápal sa často šíri do vonkajšieho obalu a dráždi okolité štruktúry, ako je bránica a črevá.

Menej často sa môže žlčník zapáliť, ak nie je prítomný žlčový kameň, známy ako aalkulárna cholecystitída. Toto je bežnejšie u oslabených pacientov, napríklad na jednotke intenzívnej starostlivosti, a tiež u pacientov s hemolytickými anémiami, ako je kosáčikovitá anémia a diabetes mellitus.

Kamene v žlčníku môžu spôsobiť prekážku a s tým spojený akútny záchvat. U pacienta sa môže vyvinúť chronický zápal nízkeho stupňa, ktorý vedie k chronickej cholecystitíde, pri ktorej je žlčník fibrotický a kalcifikovaný.

diagnóza

Cholecystitída je zvyčajne diagnostikovaná v anamnéze vyššie uvedených symptómov, ako aj nálezov z vyšetrenia:

  • Horúčka (v nekomplikovaných prípadoch zvyčajne horšia)
  • Zadný pravý horný kvadrant so značkou Murphyho alebo bez neho
  • Ortnerov znak - neha, keď ruka klepá na pravý pobrežný oblúk. Pomenovaná po rakúskom chirurgovi Norbertovi Ortnerovi (1865-1935).
  • Georgievskiy - znamenie Myussis (znamenie phrenic nervu) - bolesť, keď je tlak medzi rÃ? zmeniť sternocleidomastoid drÃ? ckt. Pod menom Konstantin Kirelei Georgievskiy (1885-1922) a Vitali Lev Myussi (1886-1919), ruskí internisti.
  • Znamenie Boasa - Zvýšená citlivosť pod pravou lopatkou (tiež v dôsledku bránicového ochorenia)

Následné laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia slúžia na potvrdenie diagnózy a vylúčenie ďalších možných príčin.

Ultrazvuk je pri diferenciálnej diagnostike nevyhnutný. Ultrazvukové nálezy naznačujúce akútnu cholecystitídu zahŕňajú pericholecystickú tekutinu, zhrubnutie steny žlčníka> 4 mm a Murphyho znak. Vizualizácia žlčových kameňov na ultrazvuku pomáha potvrdiť diagnózu cholecystitídy. Na detekciu cholecystitídy je tiež užitočná počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI) a hepatobiliárna scintigrafia (HBS). Na vizualizáciu anatómie môže byť užitočná endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP).

Odlišná diagnóza

Akútna cholecystitída

Mali by ste na to mať podozrenie, ak máte akútnu bolesť v pravom hornom kvadrante alebo v epigastriu. Medzi ďalšie možné príčiny patrí:

  • Dierovaný žalúdočný vred
  • Akútna exacerbácia peptického vredu
  • Amebický absces pečene
  • Akútna amébová hepatocelulárna kolitída
  • Akútna pankreatitída
  • Akútna obštrukcia čriev
  • obličková kolika
  • akútna retrokolická apendicitída

Príznaky chronickej cholecystitídy sú nešpecifické, takže chronickú cholecystitídu možno zameniť s inými bežnými chorobami:

  • Žalúdočný vred
  • Hiatálna kýla
  • Kolitída
  • Syndróm funkčného čreva je patologicky definovaný stĺpcovým epitelom, ktorý zasahuje do svalovej vrstvy.

Rýchly diferenciál

Cholangitída je urgentný zdravotný stav, pretože môže byť život ohrozujúci a môže rýchlo viesť k akútnemu zlyhaniu pečene alebo bakteriálnej otrave krvi. Klasickým znakom cholangitídy je Charcotova triáda, bolesť v pravom hornom kvadrante, horúčka a žltačka. Funkčné testy pečene pravdepodobne ukazujú zvýšenie všetkých enzýmov (AST, ALT, ALP, GGT) so zvýšeným obsahom bilirubínu. Rovnako ako pri choledocholitiáze je diagnóza potvrdená cholangiopancreatografickými vyšetreniami.

Je pozoruhodné, že žlč je mimoriadne prospešné rastové médium pre baktérie a infekcie v tomto priestore sa rýchlo rozvíjajú a môžu byť veľmi vážne.

Xantogranulomatózna cholecystitída

Xanthogranulomatózna cholecystitída (XGC) je zriedkavá forma ochorenia žlčníka, ktorá napodobňuje rakovinu žlčníka, aj keď nie je karcinogénna. Prvýkrát ho objavili a ohlásili v roku 1976 J. J. McCoy, Jr. a kolegovia z lekárskej literatúry.

Vyšetrovania

Je možné pozorovať laboratórne testy na zvýšenie alkalickej fosfatázy, pravdepodobne zvýšenie bilirubínu (aj keď to môže naznačovať choledocholitiázu) a pravdepodobne zvýšenie počtu WBK. CRP (C-reaktívny proteín) je často zvýšený. Stupeň zvýšenia týchto laboratórnych hodnôt môže závisieť od stupňa zápalu žlčníka. U pacientov s akútnou cholecystitídou sú pravdepodobnejšie abnormálne laboratórne hodnoty, zatiaľ čo u pacientov s chronickou cholecystitídou sú často normálne hodnoty.

rádiológia

Sonografia je citlivá a špecifická modalita tsmodus fÃ? r diagnóza akútnej cholecystitídy; upravená citlivosť a špecifickosť t fÃ? r diagnóza akútnej cholecystitídy? > 88% alebo 80%. Diagnostické kritériá sú zhrubnutie steny žlčníka väčšie ako 3 mm, pericholecystická tekutina a sonografické Murphyho príznaky. Žlčníkové kamene nepatria medzi diagnostické kritériá, pretože sa môže vyskytnúť akútna cholecystitída s žlčníkovými kameňmi alebo bez nich.

Hlásená citlivosť a špecifickosť nálezov na CT vyšetrení sú v rozmedzí 90 - 95%. CT je citlivejšia ako ultrazvuk pri vizualizácii pericholecystickej zápalovej reakcie a pri lokalizácii pericholecystických abscesov, pericholecystických plynov a kameňov mimo lúmenu žlčníka. CT nemôže vidieť žiadne nepredvídateľné vezikuly žlčníka alebo zistiť Murphyho znak.

Analogická hepatobiliárna scintigrafia technécia-99m DISIDA (bilirubín) je tiež citlivá a presná na diagnostiku chronickej a akútnej cholecystitídy. Môže tiež posúdiť schopnosť žlčníka vylučovať žlč (výtoková frakcia žlčníka) a nízka výtoková frakcia žlčníka bola spojená s chronickou cholecystitídou. Pretože však väčšina pacientov s bolesťou v pravom hornom kvadrante nemá cholecystitídu, primárne hodnotenie sa zvyčajne uskutoční spôsobom, ktorý diagnostikuje aj iné príčiny.

liečby

U väčšiny pacientov s diagnostikovanou akútnou cholecystitídou je konečnou liečbou chirurgické odstránenie žlčníka, cholecystektómia. Až do konca osemdesiatych rokov sa chirurgické odstránenie uskutočňovalo väčšinou veľkým rezom v pravom hornom kvadrante brucha pod hrudným košom. Laparoskopická cholecystektómia je metódou voľby pre akútnu cholecystitídu od začiatku laparoskopickej operácie na začiatku 90. rokov. Laparoskopická cholecystektómia sa vykonáva niekoľkými malými rezmi na rôznych miestach brucha. Niekoľko štúdií preukázalo prevahu laparoskopickej cholecystektómie nad otvorenou cholecystektómiou. Pacienti podstupujúci laparoskopickú operáciu hlásia menšiu pooperačnú bolesť pri rezaní, menej dlhodobých komplikácií a menej pooperačných postihnutí. Okrem toho je laparoskopická chirurgia spojená s nižšou mierou chirurgických infekcií v mieste chirurgického zákroku.

V dňoch pred laparoskopickou operáciou štúdie preukázali, že výsledky boli lepšie po skorom odstránení žlčníka, najlepšie počas prvého týždňa. Pacienti, ktorí dostali včasnú intervenciu, mali kratšie pobyty v nemocnici a nižšiu mieru komplikácií. V dobe laparoskopickej chirurgie sa stále obhajuje podobný prístup. Prehľad Cochrane z roku 2006 porovnával laparoskopickú cholecystektómiu v počiatočnom štádiu s oneskorenou liečbou. Prehľad pozostával z 5 štúdií u 451 pacientov, ktorí boli randomizovaní buď na včasnú (223 pacientov), ​​alebo na oneskorenú (228) chirurgickú liečbu. Nezistil sa štatisticky významný rozdiel, pokiaľ ide o negatívne výsledky vrátane poškodenia žlčových ciest (OR 0,63,95% CI 0,15 až 2,70) alebo konverzie na otvorenú cholecystektómiu (OR 0,84,95% CI 0,53 až 1,34). Zistilo sa však, že skorá skupina mala kratšie pobyty v nemocnici. Najbežnejšou príčinou skorej cholecystektómie je zápal, ktorý zakrýva Calotov trojuholník. V prípade oneskorenia chirurgického zákroku bola najčastejšou príčinou zrastov fibróza.

Podporné opatrenia sa zvyčajne začínajú pred operáciou. Tieto opatrenia zahŕňajú resuscitáciu tekutín a antibiotík zameraných na enterické organizmy, ako sú E-coli a baktereroidy. Antibiotické režimy zvyčajne pozostávajú zo širokospektrálneho antibiotika, ako je piperacilín-tazobaktám (Zosyn), ampicilín-sulbaktám (Unasyn), tikarcilín-klavulanát (Timentin) alebo cefalosporín (napr. Ceftriaxón) a antibakteriálny, dobre nepriehľadný fluórchinolón. Aztreonam a klindamycín sa môžu použiť u alergikov na penicilín a na potlačenie bolesti sa môžu použiť parenterálne anestetiká.

V prípade závažného zápalu, šoku alebo ak má pacient väčšie riziko celkovej anestézie (vyžadovanej pri cholecystektómii), môže sa vyšší lekár rozhodnúť pre intervenčný rádiológ zavedenie perkutánneho drenážneho katétra do žlčníka („perkutánna cholecystostomická trubica“) a liečte pacienta antibiotikami, kým nezmizne akútny zápal. Môže sa zaručiť cholecystektómia, ak sa stav pacienta zlepší.

Homeopatické prístupy k liečbe cholecystitídy nie sú validované dôkazmi a nemali by sa používať namiesto chirurgického zákroku.

Komplikácie

  • Perforácia alebo rozbitie
  • Vzostupná cholangitída
  • Rokitansky-Aschoff Sinuses
  • Cholecystektómia
  • Emfyzematózna cholecystitída
  • Únik žlče („biloma“)
  • Zranenie žlčových ciest (asi 5 - 7 z 1 000 operácií). Otvorené a laparoskopické operácie majú v podstate rovnakú mieru úrazovosti, avšak najnovší trend smeruje k menšiemu počtu úrazov pri laparoskopii. Otvorené prípady môžu často vzniknúť, pretože odstránenie žlčníka pomocou laparoskopie je príliš ťažké alebo riskantné.)
  • absces
  • Infekcia rany
  • Krvácanie (najbežnejší je povrch pečene a cystická tepna)
  • pruh
  • Poranenie orgánu (črevá a pečeň sú najviac ohrozené, najmä ak je žlčník prilepený/skostnatený na iné orgány v dôsledku zápalu (napr. Hrubého čreva))
  • hlboká žilová trombóza/pľúcna embólia (výnimočné riziko je možné znížiť použitím zariadení na postupnú kompresiu na nohách počas operácie)
  • Malabsorpcia mastných kyselín a tukov rozpustných vitamínov

Perforácia žlčníka

Perforácia žlčníka (GBP) je zriedkavá, ale život ohrozujúca komplikácia akútnej cholecystitídy. Včasná diagnostika a liečba GBP sú kľúčové pre zníženie morbidity a mortality pacientov.

Spôsob riešenia tejto komplikácie sa bude líšiť v závislosti od stavu konkrétneho pacienta, úsudku ošetrujúceho chirurga alebo lekára a schopností zariadenia. K perforácii môže dôjsť na krku v dôsledku tlakovej nekrózy v dôsledku vrazenia zubného kameňa do alebo na fundus. Môže to viesť k lokálnemu abscesu alebo perforácii vo všeobecnej brušnej dutine. Retrospektívna štúdia sledovala 332 pacientov, ktorí podstúpili lekársku a/alebo chirurgickú liečbu na diagnostiku akútnej cholecystitídy. Pacienti boli liečení analgetikami a antibiotikami počas prvých 36 hodín po prijatí (v priemere 9 hodín) a boli prevedení na chirurgický zákrok na cholecystektómiu. Dvaja pacienti zomreli a 6 pacientov malo ďalšie komplikácie. Miera chorobnosti bola v tejto štúdii 37,5% a úmrtnosť 12,5%. Autori tejto štúdie naznačujú, že včasná detekcia a urgentná chirurgická liečba perforácie žlčníka sú kritické.