Cholestáza - príslušné zdravotné príznaky na platforme iLive

Lekársky expert článku

Hlavnými príznakmi cholestázy (akútnej aj chronickej) sú svrbenie kože a malabsorpcia. Pri chronickej cholestáze pozorované ochorenie kostí (pečeňová osteodystrofia), ukladanie cholesterolu (xantómy, xanthelasma) a pigmentácia kože v dôsledku hromadenia melanínu. Na rozdiel od pacientov s hepatocelulárnym ochorením je slabosť a únava neobvyklé. Pri objektívnom výskume je pečeň spravidla zväčšená, s hladkým, zahusteným okrajom, bez bolesti. Splenomegália nie je charakteristická, ak nie je biliárna cirhóza a portálna hypertenzia. Výkaly majú zmenenú farbu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Svrbenie kože a žltačka

Svrbenie kože a žltačka sa vyskytujú pri veľmi výraznom zhoršení funkcie vylučovania hepatocytov.

Svrbenie kože s cholestatickým syndrómom je spôsobené pruritogénmi syntetizovanými v pečeni, ako aj endogénnymi opiátovými zlúčeninami, ktoré ovplyvňujú centrálne mechanizmy neurotransmiterov. Pravdepodobnou úlohou vo vzhľade potravy pre pokožku je akumulácia žlčových kyselín v krvi a podráždenie nervových zakončení kože. Neexistuje však žiadna striktná priama korelácia medzi intenzitou svrbenia pokožky a hladinou žlčových kyselín v krvi. Svrbivá pokožka pri syndróme cholestázy môže byť veľmi výrazná, dokonca bolestivá, spôsobuje, že pacienti sú podráždení, narúšajú spánok, vždy vás škrabú. Poškriabanie kože spôsobilo viacnásobné odreniny, ktoré sa môžu infikovať, zhrubnutá pokožka bola suchá (čo prispieva k nedostatku vitamínu A rozpustného v tukoch, ktorého absorpcia je pri cholestáze porušená).

Predpokladá sa, že svrbenie v zlúčeninách spôsobujúcich cholesterol sa bežne vylučuje žlčou a dá sa syntetizovať v pečeni (To je indikované zmiznutím svrbenia v konečnom štádiu zlyhania pečene). Použitie cholestyramínu je účinné, ale liek má schopnosť viazať mnoho zlúčenín, čo neumožňuje izoláciu špeciálneho činidla zodpovedného za vývoj svrbenia.

Zvýšená pozornosť sa venuje zlúčeninám, ktoré môžu spôsobiť svrbenie pokožky ovplyvnením centrálnych mechanizmov neurotransmiterov. Údaje z experimentálnych štúdií na zvieratách a výsledkov testov na lieky naznačujú úlohu endogénnych opioidných peptidov pri vzniku svrbenia. U zvierat s cholestázou sa stav analgézie vyvíja v dôsledku akumulácie endogénnych opiátov, ktoré je možné eliminovať naloxónom. Pri liečbe naloxónom je závažnosť potravy u pacientov s cholestázou znížená. Antagonista 5-HT3-serotonínového receptora ondansetron tiež znižuje svrbenie u pacientov s cholestázou. Je potrebné ďalšie preskúmanie potravinovej patogenézy kože a hľadanie účinných a bezpečných metód na boj proti tomuto bolestivému, niekedy oslabujúcemu príznaku cholestázy.

Žltačka sa môže vyskytnúť súčasne s cholestázou a niekedy sa spojí neskôr. Hlavnou príčinou žltačky je porušenie vylučovania bilirubínu a jeho vstupu do krvi. Nadbytok bilirubínu v krvi spôsobuje správne sfarbenie pokožky. Pri dlhodobom syndróme cholestázy môže žltačka získať zelený alebo tmavý olivový odtieň. Viditeľná žltačka kože a viditeľných slizníc sa zvyčajne vyskytuje pri hladine bilirubínu v krvi 50 μmol/l a vyššej.

V zriedkavých prípadoch, pri takzvanej disociovanej cholestáze, nemožno vylúčiť bilirubín a vylúčiť žltačku.

Xantómová pokožka

Kožný xantóm - pomerne častý a charakteristický marker cholestázy. Xantómy sú ploché alebo mierne vyvýšené nad pokožkou, aby vytvorili jemne žltú konzistenciu. Spravidla sa nachádzajú okolo očí (v horných viečkach - xantelazma), v zárezoch dlane, pod mliečnymi žľazami, na krku, na hrudníku, vzadu. Xantómy vo forme hľúz môžu byť umiestnené na povrchu extenzora veľkých kĺbov v zadku. Možno aj poškodenie nervov, škrupiny šľachy, kosti. Xantómy sú spôsobené oneskorením lipidov v tele, hyperlipidémiou a ukladaním lipidov v koži. Xantómy sa zvyčajne vyskytujú s hypercholesterolémiou, ktorá presahuje 11 mmol/l a existujú 3 alebo viac mesiacov. Keď odstránime príčinu cholestázy a normalizujeme hladinu cholesterolu, xantómy môžu zmiznúť.

Kožný xantóm sa vyvíja úmerne s hladinou lipidov v sére. Výskytu xantómu predchádza predĺžené zvýšenie hladiny cholesterolu v sére (viac ako 3 mesiace) nad 11,7 μmol/l (450 mg%). Xantómy zmiznú po ústupe cholestázy a normalizácii hladín cholesterolu alebo v terminálnom štádiu zlyhania pečene.

Ahoia calla a steatoree

Syndróm CAL cholestázy odfarbuje bielu (achóliu) v dôsledku absencie sterkobilinogénu, ktorý sa tvorí v hrubom čreve v dôsledku absencie 12-duodenálnej žlče. Súčasne narušený a absorpcie tuku v tenkom čreve (v dôsledku nedostatku žlčových kyselín), čo vedie k steatorea ("tučný" kôň).

Stethora je spôsobená nedostatočným obsahom žlčových solí v črevnom lúmene, nevyhnutnom na vstrebávanie tukov a vitamínov A, D, K, E a zodpovedá závažnosti žltačky. Nie je dostatočné micelárne rozpúšťanie lipidov. Stolička sa stáva tekutou, mierne sfarbenou, objemnou, urážlivou. Podľa farby výkalov je možné posúdiť dynamiku obštrukcie žlčových ciest (úplná, prerušovaná, rozlišovacia).

Výrazné a dlhotrvajúce porušenie absorpcie tukov prispieva k rozvoju chudnutia.

[9], [10], [11], [12], [13]

Nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch

Pri syndróme cholestázy sa absorpcia vitamínov A, D, E, K zhoršuje a objavujú sa klinické príznaky vhodnej hypovitaminózy.

Nedostatok vitamínu D vedie k rozvoju takzvanej pečeňovej osteodystrofie. To je tiež uľahčené súčasným zhoršením absorpcie vápnika v čreve. Osteodystrofia sa prejavuje difúznymi léziami kostí, pečeňovým vývojom osteoporózy, ktorá je charakterizovaná bolesťami kostí chrbtice, objavujú sa ľahko zlomiteľné kosti, najmä rebrá, kompresné zlomeniny stavcov.

Rozvoj osteoporózy zahŕňa nielen nedostatok vitamínu D a porušenie absorpcie vápnika v čreve, ale aj faktory, ako je nadprodukcia paratyroidného hormónu, nedostatočná sekrécia kalcitonínu, zníženie proliferácie osteoblastov pod vplyvom nadmerného množstva bilirubínu.

Nedostatok vitamínu K sa prejavuje zníženou hladinou protrombínu v krvi a hemoragickým syndrómom.

Nedostatok vitamínu E sa prejavuje cerebelárnou dysfunkciou (cerebelárna ataxia), periférnou neuropatiou (znecitlivenie, pocit pálenia v nohách, slabosť svalov nôh, znížená citlivosť a šľachové reflexy), degeneráciou sietnice.

Klinické príznaky nedostatku vitamínu E sa najčastejšie vyskytujú u detí a významne menej často u dospelých.

Nedostatok vitamínu A sa prejavuje suchou a šupinatou pokožkou (najmä na dlani) a zrakovým postihnutím v tme (znížená adaptabilita na tmu - „šerosleposť“).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Tvorba kameňov v žlčovode

Tvorbu kameňov v žlčových cestách je možné pozorovať pri dlhodobej existencii cholestázy. Klinická a inštrumentálna diagnostika. Možná komplikácia cholelitiázy s bakteriálnou cholangitídou, ktorej hlavnými príznakmi sú bolesť v hornom kvadrante, horúčka so zimnicou, zväčšenie pečene).

Pečeňová osteodystrofia

Strata kostí je komplikáciou chronického ochorenia pečene, najmä cholestatického, pri ktorom sa najlepšie študuje. Bolesť je v kostiach a zlomeninách. Pravdepodobnými príčinami sú osteomalácia a osteoporóza. Štúdie primárnej biliárnej cirhózy a primárnej cholangitídy so sklerózou ukázali, že vo väčšine prípadov sú kostné lézie spôsobené osteoporózou, hoci osteomalácia má tiež určitú hodnotu.

Ochorenie kostí prejavujúce sa bolesťou chrbta (zvyčajne v hrudníku alebo bedrovej chrbtici), zníženie nárastu kompresných zlomenín stavcov s minimálnou traumou, najmä rebier. Spinálna rádiografia nám umožňuje zistiť pokles hustoty a kompresné zlomeniny tiel stavcov.

Minerálnu hustotu kostného tkaniva je možné určiť metódou dvojitej absorpčnej fotometrie. U 31% zo 123 žien s primárnou biliárnou cirhózou bola táto metóda použitá na zistenie závažného poškodenia kostí. V budúcnosti malo zlomeniny 7%. Znížená minerálna denzita kostí sa zistila aj u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou so zvýšeným bilirubínom.

Patogenéza poškodenia kostí nie je úplne špecifikovaná. Zahŕňa to niekoľko faktorov. Normálna štruktúra kostného tkaniva je udržiavaná rovnováhou dvoch rôznych zameraných procesov: resorpcie kostí osteoklastmi a tvorby novej kosti osteoblastmi. Rekonštrukcia kostného tkaniva začína znížením počtu neaktívnych oblastí kostí. Osteoklasty, resorbujúce kosť, vytvárajú medzery. Následne sa tieto bunky zmiešajú s osteoblastmi, ktoré vyplňujú medzeru novými kosťami (osteoidy), kolagénom a inými maticovými proteínmi. Potom existuje závislosť od vápnika, a teda závislosť od vitamínu D, mineralizácia osteoidov. Metabolické poruchy kostí zahŕňajú dve hlavné formy: osteomalácia a osteoporóza. V prípade osteoporózy dochádza k úbytku kostného tkaniva (matrix a minerálov). Osteomalácia ovplyvňuje mineralizáciu osteoidu. Verifikácia kostných porúch pri chronickej cholestáze sa uskutočňovala pomocou biopsie a štúdia kostného tkaniva špeciálnymi technikami.

Štúdie preukázali, že vo väčšine prípadov je pečeňovou osteodystrofiou osteoporóza. Pri chronických cholestatických ochoreniach sa zistilo jednak zníženie tvorby novej kosti, jednak zvýšenie resorpcie kostného tkaniva. Navrhuje sa, že na začiatku porážky je dotsirroticheskoy štádium porušením procesu tvorby kostí, zatiaľ čo pri cirhóze - zvýšená resorpcia. Pre ženy, ktoré nemajú ochorenie pečene, menopauza a posilnenie procesu tvorby nových kostí a resorpcie kostného tkaniva s prevahou týchto. Môže hrať úlohu pri poškodení kostí pri primárnej biliárnej cirhóze u postmenopauzálnych žien.

Príčina osteoporózy pri chronickom cholestatickom ochorení pečene nebola úplne stanovená. Patogenetická citlivosť môže mať na kostný metabolizmus veľa faktorov: vitamín D, kalcitonín, paratyroidný hormón, rastový hormón, pohlavné hormóny. Stav kostí u pacientov s chronickou cholestázou ovplyvňujú vonkajšie faktory, ako je obmedzená pohyblivosť, podvýživa, pokles svalovej hmoty. Úrovne vitamínu D sa znižujú v dôsledku porušenia absorpcie, nesprávnej konzumácie potravy, nedostatočného vystavenia slnku. Liečba vitamínom D však nemá vplyv na stav kostného tkaniva. Procesy aktivácie vitamínu D v pečeni (25-hydroxylácia) a obličkách (1-hydroxylácia) nie sú porušené.

Posledné štúdie preukázali zníženie plazmatickej proliferácie osteoblastov u pacientov so žltačkou; s inhibičným účinkom nekonjugovaného bilirubínu, ale nie žlčových kyselín Tieto údaje nám umožňujú vysvetliť poruchy tvorby kostí pri chronickej cholestáze, je však potrebné ich ďalšie potvrdenie.

Liečba kyselinou ursodeoxycholovou nezastavuje úbytok kostnej hmoty u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou. Po transplantácii pečene sa hustota kostí zvyšuje až po 1-5 rokoch. V prvom roku sa spontánne zlomeniny často vyskytujú u 35% pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Možno jedným z dôvodov vysokého výskytu zlomenín je použitie kortikosteroidov na imunosupresiu. Hladiny vitamínu D sa nevrátia do normálu niekoľko mesiacov po transplantácii. V tejto súvislosti sa odporúča substitučná liečba.

Stanovenie hladiny vitamínu D u pacientov s chronickou cholestázou má veľký význam, pretože osteomalácia sa napriek svojej vzácnosti ľahko lieči. Pri štúdiu izoenzýmov alkalickej fosfatázy v sére je možné okrem pečene zvýšiť aj enzymatickú kostnú frakciu. Vzhľadom na hladinu vápnika a fosforu v sére nie je možné predpovedať vývoj zmien kostí. Rádiografia zobrazuje zmeny charakteristické pre osteomaláciu: pseudofraktúry, Loozerove oblasti. Röntgenové snímky rúk ukazujú zriedenie kostného tkaniva. Pri biopsii kostí sa identifikujú veľké nekalcifikované osteoidné masy obklopujúce trabekuly. Dôvody poklesu hladiny vitamínu D sú rôzne. Pacienti s chronickou cholestázou netrávia dostatok času na vzduchu na slnku, zaznamenávajú nedostatočnú stravu. Steatorea, zhoršená absorpcia sa môže zhoršiť dlhodobým používaním cholestyramínu.

Ďalším prejavom kostnej patológie je bolestivá osteoartropatia členkov a kĺbov - nešpecifická komplikácia chronického ochorenia pečene.

Metabolické poruchy medi

Asi 80% aspirácie medi sa bežne vylučuje žlčou a vylučujú sa výkaly. Pri všetkých formách cholestázy, najmä však chronických (napr. Primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída, biliárna atrézia), sa hromadí meď v pečeni ako typické koncentrácie pre alebo dokonca prevyšujúce Wilsonovu chorobu. V ojedinelých prípadoch ho môže detekovať pigmentovaná rohovka s krúžkami od Kaiser-Fleischer.

Depozity medi v pečeni sa odhalia počas histochemického vyšetrenia (zafarbenie ródanínom) a je možné ich kvantifikovať biopsiou. Počas farbenia orseínom sa nachádza proteín viazaný na meď. Tieto metódy nepriamo potvrdzujú diagnózu cholestázy. Meď, ktorá sa hromadí v cholestáze, zjavne nemá hepatotoxický účinok. Elektrónová mikroskopia deteguje meď v elektrónovo hustých lyzozómoch, ale zmeny v orgánoch spojené s pôsobením cytosolickej medi nie sú pre Wilsonovu chorobu charakteristické. Pri cholestáze sa meď hromadí vo vnútri hepatocytov v netoxickej forme.

Vývoj hepatocelulárnej nedostatočnosti

Pečeňové zlyhanie pečene sa vyvíja pomaly, funkcia pečene s cholestázou zostáva dlho. Nedostatok pečene súvisí s trvaním žltačky 3 - 5 rokov; Dokazuje to rýchle zvýšenie žltačky, výskyt ascitu, opuchy, znížené hladiny sérového albumínu. Kožné svrbenie klesá, krvácanie nie je možné liečiť parenterálnym podaním vitamínu K. V terminálnom štádiu sa vyvíja encefalopatia pečene.

Mikrozomálna oxidácia liekov. U pacientov s intrahepatálnou cholestázou je pokles obsahu cytochrómu P450 úmerný závažnosti cholestázy.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Extrahepatálne príznaky cholestázy

Zriedkavé dedičné formy cholestázy sú Sumerskillov syndróm a Bylerova choroba (syndróm).

Sammerskillov syndróm - benígna rekurentná familiárna cholestáza je charakterizovaná opakovanými epizódami holsstaticheskoy žltačky, ktorá sa pohybuje od detstva a samozrejme je priaznivá (bez výsledku v cirhóze).

Baylerova choroba (syndróm) - progresívna familiárna intrahepatálna cholestáza spôsobená génovou patológiou na chromozóme XVIII, charakterizovaná fatálnym priebehom s včasnou tvorbou biliárnej cirhózy a smrťou.

Intrachepatická cholestáza tehotných žien je benígne ochorenie, ktoré sa vyvíja počas tehotenstva a ktoré sa prejavuje syndrómom cholestázy.

Patogenéza ochorenia je spôsobená zvýšenou sekréciou progesterónu, estrogénu, placentárnych hormónov a zvýšenou syntézou cholesterolu v pečeni. Gravidita môže predisponovať k existujúcim genetickým chybám vylučovania žlče. Intrahepatálna cholestáza tehotných žien sa vyvíja v posledných mesiacoch tehotenstva a prejavuje sa žltačkou, svrbením kože a laboratórnymi známkami cholestázy.

Histologické vyšetrenie pečene odhalí centrolobulárnu cholestázu bez nekrózy hepatocytov.

V posledných rokoch sa diskutuje o syndróme „ohrozených žlčových ciest“. Patria sem stavy charakterizované zníženými žlčovodmi:

primárna biliárna cirhóza pečene;
primárna sklerotizujúca cholangitída;
autoimunitná cholangitída (klinicky a morfologicky zodpovedá primárnej biliárnej cirhóze, ale líši sa od nej pri absencii antimitochondriálnych protilátok);
Cholangitída známej etiológie (s cytomegalovírusovou infekciou, kryptosporidiózou, proti stavom imunodeficiencie, vrátane AIDS);
recidivujúca bakteriálna cholangitída s infekciou intrahepatálnych cyst vývodu (s Caroliho chorobou);
vrodená atrézia alebo hypoplázia žlčovodov;
Cholestáza primovírusu a izarkoidóza.

[31], [32], [33], [34], [35]