Tým lepší nepriateľ dobrej nemeckej diabetickej spoločnosti e
Wiesbaden. Usmernenie HSR o cukrovke, prediabete a kardiovaskulárnych chorobách, ktoré bolo vyvinuté v spolupráci s EASD, vyvolalo diskusiu. Od svojho uverejnenia diskutovali diabetológovia a kardiológovia hlavne o optimálnej liekovej stratégii pre pacientov s diabetom 2. typu s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Zostane metformín prvou voľbou? Alebo by mali byť vysokorizikoví pacienti primárne liečení inhibítormi SGLT2 alebo agonistami receptora GLP1? Aj keď tieto lieky na cukrovku tiež znižujú hladinu cukru v krvi, priaznivé účinky, ktoré sa preukázali v štúdiách zameraných na veľké výsledky, budú pravdepodobne do veľkej miery spôsobené hemodynamickými mechanizmami. Na tomto pozadí sme už hovorili o vzdaní sa svetonázoru zameraného na glukózu. Je to naozaj tak? Diabetológ profesor Dr. Michael Nauck a kardiológ profesor Dr. Michael Lehrke zaujmite stanovisko.
Profesor Nauck, usmernenie ESC/EASD vyvoláva búrlivé diskusie. Čo sa presne deje?
Profesor Dr. Michael Nauck: Momentálne sa nachádzame v nešťastnej situácii, že toto nové usmernenie, ktoré iniciovala HSR a bolo vyvinuté spolu so zástupcami EASD, je v podstatných bodoch v rozpore s odporúčaním EASD/ADA2 z minulého roku. Za menej ako pol roka vydala EASD protichodné odporúčania založené na rovnakej dôkazovej základni. Je ťažké to pochopiť.
Vo svojom spoločnom strategickom dokumente EASD a ADA všeobecne odporúčajú metformín ako liečbu prvej voľby, ak neexistujú žiadne kontraindikácie. A v závislosti od individuálnej konštelácie rizika by sa mal metformín kombinovať s inhibítormi SGLT2 alebo agonistami receptora GLP1. Usmernenie ESC/EASD na druhej strane kladie do popredia kardiovaskulárne choroby a kardiovaskulárne riziko a propaguje inhibítory SGLT2 alebo agonisty receptora GLP1 ako liečbu prvej línie pre postihnutých diabetikov 2. typu, u ktorých sa podľa rozsiahlych štúdií ukázalo, že znižujú kardiovaskulárne riziká . Čo je z môjho pohľadu otázne, pretože všetky tieto výstupné štúdie neboli štúdiami monoterapie, ale všetky sa uskutočňovali na pozadí iných liekov na cukrovku. To znamená, že veľká väčšina účastníkov štúdie dostávala inhibítory SGLT2 alebo agonisty receptora GLP1 v kombinácii s metformínom.
Ako možno vysvetliť protichodné odporúčania EASD? Sotva dôjde k zmene myslenia do šiestich mesiacov.
Prof. Nauck: Nie, myslím, že nie. Pohotovo prebehli jednoducho dva nezávislé procesy, do každého z nich boli zapojení zástupcovia EASD. A jednoducho nedokázali porovnať výsledky.
Podľa súčasného chápania sa pozitívne účinky inhibítorov SGLT2 alebo agonistov receptora GLP1 nemajú pripisovať zníženiu hladiny cukru v krvi, ale iným mechanizmom účinku, ktoré ešte neboli objasnené do posledného detailu.
Prof. Nauck: To je ťažká - celovečerná téma. Je pravda, že diskutujeme o viacerých mechanizmoch a zatiaľ sme neboli schopní identifikovať kľúčové mechanizmy. V súčasnosti nechcem vylúčiť, že vplyv môže mať aj zníženie hladiny cukru v krvi.
A argumenty, ktoré spôsobili, že metformín je nespochybniteľným antidiabetickým liekom prvej voľby, sú vzhľadom na nové štúdie výsledkov neplatné? Čo na to štúdia UKPDS, ktorá sa v súčasnej diskusii dostala pod paľbu?
Prof. Nauck: UKPDS už bol veľmi rozhodujúci pre pozitívne hodnotenie metformínu. V tom čase bol UKPDS priekopníckou štúdiou a najlepším dôkazom, aký sme mali. Ale to bolo dobrých 20 rokov dozadu a je určite pravda, že kardiovaskulárne výsledkové štúdie s novšími účinnými látkami majú podstatne vyššiu kvalitu. Je to spôsobené vyšším počtom pacientov: niekoľko tisíc pacientov v jednom ramene štúdie prirodzene predstavuje iný základ ako niekoľko stoviek ako v UKPDS.
Kolektív UKPDS navyše pozostával z pacientov s novodiagnostikovaným diabetom 2. typu. V nových výsledkových štúdiách ide o veľmi odlišnú populáciu ako vysoko rizikových kardiovaskulárnych pacientov. Skôr ako sa dá usúdiť, čo je lepšie pre diabetikov typu 2 s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, mala by sa skutočne vykonať porovnateľná štúdia s metformínom. Je však pochybné, či sa takáto štúdia začne. . .
Ako sa z tohto čísla opäť dostanete?
Prof. Nauck: Som zástancom toho, aby som najskôr diskutoval o tejto polemike. V súčasnosti by som metformín a jednu z novších látok podával ako kombinovanú liečbu pacientom s diabetom 2. typu a vysokým kardiovaskulárnym rizikom. To by oveľa lepšie odrážalo výsledné štúdie a bolo by to najelegantnejšie riešenie v každom ohľade.
Profesor Lehrke, usmernenie ESC odporúča inhibítory SGLT2 alebo agonisty receptora GLP1 ako liečbu prvej voľby u pacientov s diabetom 2. typu s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. A čo argumenty, vďaka ktorým sa metformín stal nesporným antidiabetickým liekom prvej voľby?
Profesor Dr. Michael Lehrke: Dôkazy o liečbe cukrovky sa v posledných rokoch výrazne zlepšili vďaka novým štúdiám sledovaných parametrov. Dozvedeli sme sa, že prognózu pacientov s diabetom 2. typu je možné zlepšiť podávaním inhibítorov SGLT2 a agonistov receptora GLP1. Toto sa do značnej miery dôsledne potvrdilo vo veľkých randomizovaných štúdiách, v ktorých sa hodnotilo 650 až 1300 kardiovaskulárnych príhod vrátane niekoľkých tisíc pacientov. Z tohto dôvodu bolo v pokyne k týmto liekom uvedené odporúčanie 1A.
Prínos liečby metformínom u pacientov s diabetom 2. typu ešte nebol testovaný porovnateľným spôsobom. Pozitívne hodnotenie metformínu je odvodené najmä zo študijnej vetvy štúdie UKPDS, v ktorej sa vyskytlo celkovo 216 udalostí u 342 pacientov liečených metformínom a 411 konvenčne liečených pacientov. Takto obmedzený dôkaz bol v usmernení vyhodnotený s odporúčaním triedy 2C, pričom C znamená znalecký posudok. Bohužiaľ, doposiaľ nebolo možné potvrdiť výsledky UKPDS vo veľkej štúdii, ktorá by sa určite mala vykonať. Za určitých okolností to vytvára nové usmernenie, pretože sa predtým považovalo za neetické pozastaviť podávanie metformínu ako liečby prvej línie pacientom.
Pozitívne účinky inhibítorov SGLT2 a agonistov receptora GLP1 budú pravdepodobne založené vo veľkej miere na hemodynamických mechanizmoch. V prípade cukrovky typu 2 už nie je krvný cukor primárnym cieľovým parametrom liečby?
Prof. Lehrke: Cukor v krvi je a zostane dôležitým cieľovým parametrom v terapii, čo je vyjadrené aj v pokyne. Primárnym cieľom však musí byť zlepšenie prognózy pacienta. Ak nové látky dosiahnu tento cieľ nezávislý na HbA1c, mali by sme tiež použiť tieto účinné látky nezávislé na HbA1c, ak pacienti spĺňajú liečebné kritériá. Po prúde zostáva normalizácia metabolizmu glukózy dôležitým terapeutickým cieľom.
Ako si to uchováte: Kedy by ste použili inhibítory SGLT2 ako liečbu prvej voľby u pacientov s cukrovkou 2. typu a kedy by ste použili agonisty receptora GLP1?
Prof. Lehrke: Zatiaľ čo inhibítory SGLT2 majú osobitný účinok na zlyhanie srdca a na renálne koncové body, agonisty receptora GLP1 majú vazoprotektívny účinok a zabraňujú aterosklerotickým príhodám. To by malo byť zahrnuté v rozhodnutí o liečbe.