CHOPN Exacerbation Hospital Gaps in Care - MedMix
Liečba akútnej exacerbácie CHOCHP sa v európskych nemocniciach nezdá byť vždy aktuálna, vyplýva zo štúdií ERS z posledných rokov.
Keď sa študentov medicíny opýtajú, čo považujú za obzvlášť závažné urgentné prípady v internom lekárstve, viac ako 90% uvádza ako prvé infarkty a mozgové príhody. To nie je prekvapujúce, pretože tieto choroby obsadzujú prvé miesta v štatistikách úmrtnosti v správe Global Burden of Disease. Na druhej strane sa ako dôvod zriedka hovorí o respiračnom zlyhaní, hoci v tej istej správe je chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD) na piatom mieste a pneumónia na siedmom mieste. Zatiaľ čo vysoká úmrtnosť na infarkty a mozgové príhody je v nemocniciach dobre známa, riziko akútnych exacerbácií CHOCHP a zápalu pľúc sa často podceňuje.
Údaje auditu CHOCHP o akútnej exacerbácii CHOCHP
Celonárodné záznamy o nemocničnej úmrtnosti na infarkt myokardu existujú vo Švédsku a Spojenom kráľovstve. Tieto ukazujú nemocničnú úmrtnosť 7,6% a 10,5%. Miera mozgových príhod je vyššia z niekoľkých dôvodov: Nedávno publikované údaje zo štúdie North Dublin Stroke Study ukazujú mieru 20,7%.
Údaje o úmrtnosti na zápal pľúc získaný v nemocnici sa veľmi líšia, pretože v rôznych štúdiách boli použité rôzne metódy. V priemere to môže byť medzi 10 a 15%.
Čísla sa tiež veľmi líšia medzi pacientmi hospitalizovanými s akútnou exacerbáciou CHOCHP. Nedávno zverejnené systémové hodnotenie uvádza úmrtnosť v rozmedzí 1,8 až 20,4%, v priemere 3,6%.
Prvé údaje z európskeho auditu CHOCHP sú uvedené v časopise European Respiratoy Journal. Táto štúdia zahŕňala 16 016 pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP, ktorí boli prijatí do 422 nemocníc v 13 európskych krajinách.
Úmrtnosť pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP
Úmrtnosť (okolo 5%) bola vyššia ako vo väčšine ostatných štúdií, čo sa dá vysvetliť vysokým počtom pacientov, ktorí vyžadovali mechanickú ventiláciu (hlavne neinvazívnu tlakovú ventiláciu), a ktorí preto boli pravdepodobne chorí viac ako pacienti v iných štúdiách. To je tiež v súlade s nedávno zverejnenou štúdiou v USA, ktorá zahŕňala iba pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP a mechanickou ventiláciou, ktorá preukázala nemocničnú úmrtnosť 5,9%.
Úmrtnosť v nemocniciach u pacientov s infarktom a mozgovou príhodou za posledných niekoľko desaťročí neustále klesala. Hlavným dôvodom bolo zriadenie kardiologických jednotiek intenzívnej starostlivosti a cievnych mozgových príhod, ktoré prevádzkujú kvalifikovaní odborníci a lekári a ponúkajú štandardizované liečebné postupy. V obidvoch oblastiach bolo možné dosiahnuť výrazné zlepšenie, pokiaľ ide o množstvo cieľových kritérií.
Tento typ prvej pomoci sa v súčasnosti plošne etabloval takmer vo všetkých vyspelých krajinách. Pre zlyhanie dýchania nebolo stanovené nič porovnateľné, najmä však u pacientov s pneumóniou a akútnou exacerbáciou CHOCHP, ktorí nie sú primárne priamo prijatí na takúto jednotku intenzívnej starostlivosti.
Akútne riadenie exacerbácie CHOCHP v európskych nemocniciach zastarané
KOLDITZ a kol. analyzoval údaje z Nemeckej kompetenčnej siete pre pneumóniu získanú v komunite (CAPNETZ) a zistil, že úmrtnosť u pacientov s pľúcnym zlyhaním bola až 20% a ďalej sa zvyšovala, ak došlo k zhoršeniu respiračných funkcií neskôr ako 72 hodín po hospitalizácii.
To ukazuje, že z dôvodu neexistencie jednotného plánu starostlivosti o týchto pacientov bolo zlyhanie liečby prehliadnuté. Audit CHOCHP ukázal, že iba 45,0% pacientov s miernou a 77,2% s ťažkou respiračnou acidózou dostávalo mechanickú ventiláciu, hoci pozitívny účinok tohto opatrenia bol už jasne preukázaný.
Okrem toho bola diagnostika krvných plynov vykonaná iba u 81,6% pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP pri prijatí - aj keď to je v rôznych pokynoch výslovne odporúčané. Ak to nebolo vopred jasné, audit CHOCHP nakoniec odhalil, že zvládnutie akútnej exacerbácie CHOCHP v európskych nemocniciach nie je ani zďaleka aktuálne.
Jedným z hlavných obmedzení pri liečbe akútnej exacerbácie CHOCHP je nedostatok štandardizovaných liečebných postupov. Aj keď sú tieto dostupné na kardiologických jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo na mozgových príhodách kvôli veľkému počtu randomizovaných kontrolovaných štúdií, sú k dispozícii iba obmedzené údaje o diagnostike a liečbe akútnych exacerbácií CHOCHP.
Pokyny pre akútnu exacerbáciu CHOCHP
Väčšina odporúčaní, s výnimkou odporúčaní pre neinvazívne vetranie, týkajúcich sa akútnej exacerbácie CHOCHP v pokynoch Americkej hrudnej spoločnosti a Európskej respiračnej spoločnosti zostáva nejasná a netýka sa spoľahlivých údajov zo štúdií. Mnoho otázok zostáva nezodpovedaných.
Mali by sa bronchodilatanciá používať počas akútnej fázy exacerbácie CHOCHP? A ak áno, ktoré a ako by sa mali doručiť? Má krátkodobá liečba perorálnymi kortikosteroidmi zmysel pre všetkých pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP a čo treba urobiť, ak už nie je možná perorálna liečba? Kto potrebuje antibiotickú liečbu? Je možné a indikované použitie antivírusových liekov?
Komorbidity u pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP
Najväčším problémom však sú komorbidity, ktoré sa vyskytujú u väčšiny pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP a ktoré sa často v priebehu akútnej exacerbácie zhoršujú. Vysoká miera recidívy pri audite CHOCHP je čiastočne spôsobená najmä nedostatočnou liečbou sprievodných srdcových chorôb. Na vypracovanie štandardizovaného diagnostického a terapeutického prístupu k liečbe pacientov s akútnou exacerbáciou CHOCHP sú potrebné ďalšie štúdie.
Audit CHOCHP bol nevyhnutný na zdôraznenie deficitov v starostlivosti o pacientov so zlyhaním pľúc v dôsledku akútnej exacerbácie CHOCHP. Audity môžu zvýšiť povedomie o týchto problémoch, a tým zlepšiť kvalitu starostlivosti. Preto by takéto audity mali byť k dispozícii väčšiemu počtu nemocníc.
Audity však nevyriešia problém nedostatočnej starostlivosti o pacientov s respiračným zlyhaním. To si vyžaduje lepšie pochopenie lekármi, ale aj zdravotnými politikmi: Exacerbácie CHOCHP a zápal pľúc sú mimoriadne udalosti v oblasti vnútorného lekárstva a vyžadujú si ošetrenie v špecializovaných zariadeniach.
Zdroj a ďalšie informácie: