Choroba skladovania železa; Príznaky, vývoj a liečba; Liečivá prax
Hemochromatóza: škodlivé preťaženie železa v tele
Hemochromatóza, tiež známa ako choroba ukladania železa, je chronické ochorenie, pri ktorom sa stopový prvok železo čoraz viac vstrebáva z potravy a ukladá sa v centrálnych orgánoch. Z dlhodobého hľadiska môže toto nadmerné zaťaženie železom viesť k značnému poškodeniu pečene, srdca, pankreasu a kĺbov. Choroba v primárnej forme je genetická, a preto je nevyliečiteľná. V záujme zachovania zdravia napriek hemochromatóze je krviprelievanie považované za prvú voľbu v liečbe. Toto je veľmi stará metóda eliminácie v celostnej medicíne.
Definícia a príčiny
Hemochromatóza je primárne dedičné ochorenie ukladania železa, pri ktorom sa absorbuje príliš veľa železa (ferrum) a ukladá sa alebo sa hromadí v tkanive rôznych orgánov. Z dôvodu toxického účinku môže dôjsť k dlhodobému následku poškodenia orgánov.
Najbežnejšou formou je genetická porucha známa aj ako primárna alebo dedičná (vrodená) hemochromatóza. Podľa toho, ktorá génová mutácia je prítomná, sa rozlišujú štyri rôzne typy.
Prvé príznaky preťaženia železom sú dosť nešpecifické, napríklad chronická únava, ktorá môže mať veľa príčin. (Obrázok: Prostock-studio/fotolia.com)
Prvý typ je najbežnejšou formou v Európe a tiež v Nemecku a tiež jednou z najbežnejších autozomálne recesívnych dedičných metabolických porúch. V celej Európe sa frekvencia objavujúcich sa chorôb udáva okolo jedného z tisíc ľudí, pričom muži sú postihovaní podstatne častejšie. Ženy sú zvyčajne postihnuté iba v pokročilom veku (po menopauze), pravdepodobne kvôli zvýšenej potrebe železa v plodnom veku.
Ochorenie typu 1 je tiež známe ako klasická (dospelá) hemochromatóza, pri ktorej je takzvaný gén HFE mutovaný na 6. chromozóme. Ak bol mutovaný gén prenesený od oboch rodičov, ochorenie sa zvyčajne prejavuje (až do dvadsaťpäťpercentnej pravdepodobnosti) vo veku od tridsať do päťdesiat rokov. Výsledkom je narušenie metabolizmu železa so zvýšenou absorpciou železa cez črevo. Juvenilná forma (typ dva), ktorá sa prejaví pred tridsiatkou, je však veľmi zriedkavá.
Musí sa rozlišovať sekundárna hemochromatóza, ktorú možno vysledovať späť k inému základnému ochoreniu. Spúšťačom je často vrodená alebo získaná porucha krvotvorby s anémiou. Pretože tento stav zvyšuje nielen absorpciu železa v čreve, ale vyžaduje si aj ďalšie krvné transfúzie. To telo preťažuje železom. Príklady genetického ochorenia v tejto súvislosti sú talasémia alebo kosáčikovitá anémia. Myelodysplastický syndróm alebo myelofibróza sú naopak príkladmi získaných chorôb, ktoré narúšajú kostnú dreň a krvnú formáciu. Alkoholizmus a chronické ochorenie pečene môžu navyše viesť k sekundárnemu ochoreniu na ukladanie železa.
Pojem hemosideróza (alebo sideróza) sa niekedy používa zameniteľne s hemochromatózou. Tento termín je odvodený od hemosiderínu, proteínového komplexu obsahujúceho železo, ktorý dokáže ukladať železo v určitých imunitných bunkách. To sa zvyčajne môže uskutočniť tiež veľmi lokálne a bez poškodenia tkaniva.
Chronické ochorenie pečene môže viesť k sekundárnej hemochromatóze a poškodenie pečene pečeňou je vážnym dlhodobým následkom choroby z ukladania železa. (Obrázok: eranicle/fotolia.com)
Príznaky
Prvé príznaky ochorenia sú dosť nešpecifické, napríklad chronická únava, bolesti kĺbov a bolesti brucha alebo bolesti v hornej časti brucha. Hormonálne poruchy môžu tiež viesť k poklesu libida a spôsobiť menštruačné zmeny u žien a impotenciu u mužov.
Neskoršími komplikáciami, ktoré sú v súčasnosti vďaka skorším diagnózam menej časté, sú zvyčajne cukrovka a tmavá pigmentácia kože (známa tiež ako bronzová cukrovka) a poškodenie pečene.
Dlhodobé preťaženie železom spôsobuje poškodenie buniek v pečeni, čo môže viesť k cirhóze pečene a tým aj k dysfunkcii orgánov. Ale môžu byť napadnuté aj iné orgány a štruktúry. Napríklad sa vyskytuje zväčšenie sleziny (splenomegália), problémy so srdcom v dôsledku poškodenia srdcových svalov (kardiomyopatie) alebo ochorenia kĺbov.
Ďalšími vážnymi následkami sú rakovinové ochorenia, ako je rakovina pečene alebo rakovina pankreasu.
Vznik choroby
Pri klasickej dedičnej hemochromatóze zahŕňajúcej gén HFE špecifická génová mutácia narušuje regulačný mechanizmus absorpcie železa cez sliznicu tenkého čreva. Podiel železa je riadený hlavne proteínom hepcidínom - syntetizovaným v pečeni - a proteínom HFE. Hepcidín inhibuje absorpciu železa z čreva väzbou na bunkový vývozca železa (ferroportín). Proteín HEF registruje obsah železa a má zodpovedajúci účinok na produkciu hepcidínu. Ak existuje zodpovedajúca mutácia v géne HFE, je tento mechanizmus narušený hepcidínom a dochádza k trvalej nadmernej absorpcii železa.
diagnóza
Vzhľadom na spočiatku dosť necharakteristické príznaky je často ťažké stanoviť diagnózu. Okrem anamnézy a klinických vyšetrení sú rozhodujúcim dôkazom choroby z ukladania železa predovšetkým určité hodnoty v krvi (hodnoty železa), ale používajú sa aj iné vyšetrovacie metódy.
Stanovenie rôznych hladín železa v krvi poskytuje kľúčové výsledky diagnostiky preťaženia železom. (Obrázok: jarun011/fotolia.com)
Krvné testy
Väčšina železa sa po jeho konzumácii v potravinách opäť vylúči. Asi dve tretiny zostávajúceho množstva v tele sú viazané na červený krvný pigment hemoglobín v krvi, aby sa zabezpečil prísun kyslíka do tela. Pretože voľné železo je pre organizmus škodlivé, zvyšok bielkovín sa spája a ukladá v bunkách (hlavne v pečeni, slezine, črevách a kostnej dreni). Dôležitou molekulou proteínu je v tejto súvislosti transferín, ktorý transportuje viazané železo do zodpovedajúcich orgánov a tkanív, kde sa potom ukladá spolu s proteínom feritínom.
Na stanovenie nadbytku železa je dôležité stanovenie železa, feritínu a transferínu v krvi. Spravidla sa na to stanovujú tri laboratórne hodnoty: hodnota feritínu (sérový alebo plazmatický feritín), nasýtenie transferitínu a koncentrácia železa v sére.
Podiel feritínu v krvnej plazme alebo sére je zvyčajne úmerný množstvu železa uloženého v tele. Je dôležité si uvedomiť, že normálne hodnoty sa líšia podľa veku, pohlavia a tiež v závislosti od požiadaviek na železo. Okrem toho sa referenčné hodnoty môžu pri rôznych meraniach líšiť. Zvýšené hodnoty u dospelých sú okolo viac ako dvesto mikrogramov na liter (ženy) alebo tristo mikrogramov na liter (muži). V prípade primárnej hemochromatózy sú však hodnoty často výrazne zvýšené, a to o viac ako tisíc mikrogramov na liter. Pri pohľade na seba však táto hodnota nepredstavuje spoľahlivú diagnózu.
Za najvýznamnejšiu hodnotu sa považuje saturácia transferitínu. Ak je sýtosť vyššia ako štyridsaťpäť percent u žien a nad päťdesiat percent u mužov, je veľmi vysoká pravdepodobnosť, že máte ochorenie ukladania železa. Naopak, normálna sýtosť tiež do veľkej miery vylučuje túto chorobu.
Koncentrácia železa v sére nemá priamu koreláciu s ukladaním železa. Vo väčšine prípadov však postihnutí tiež vykazujú zvýšené hodnoty, ktoré sú viac ako stosedemdesiat mikrogramov na mililiter.
V mnohých prípadoch sa choroba z ukladania železa objaví náhodne počas krvných testov s použitím týchto parametrov.
Genetická diagnostika
V súčasnosti sa môžu na detekciu alebo vylúčenie zodpovedajúcich génových mutácií v géne HFE použiť genetické testy, aby sa mohlo ďalej vyšetrovať podozrenie na ochorenie. Hlavné zameranie je na mutáciu „C282Y“, pretože až deväťdesiat percent všetkých postihnutých klasickou hemochromatózou je homozygotných. To znamená, že otcovský aj materský HFE gén majú mutáciu. Ak sa to potvrdí, diagnóza sa považuje za potvrdenú s prihliadnutím na ďalšie výsledky vyšetrenia.
Ak sa zistí mutácia, odporúča sa vykonať systematický skríning členov rodiny.
Pečeňové testy
Ak predchádzajúce výsledky neumožňujú spoľahlivú diagnózu, môže byť v jednotlivých prípadoch potrebné dôkladnejšie vyšetrenie pečene. Predtým je však potrebné vziať do úvahy niekoľko faktorov a rizík. Ak je tkanivo odstránené z pečene (biopsia), je okrem histologického vyšetrenia obzvlášť dôležité aj biochemické stanovenie koncentrácie železa v pečeni (farbenie berlínskou modrou).
Ďalším metódam vyšetrenia pomocou MRI a biomagnetometrie sa spravidla vyhýbame.
Ak už došlo k poškodeniu orgánu alebo k následným sťažnostiam, na stanovenie príslušného stavu sa používajú ďalšie vyšetrovacie metódy.
Vo väčšine prípadov je prvou voľbou terapie pre ochorenie ukladania železa krviprelievanie, osvedčená liečebná metóda v celostnej medicíne. (Obrázok: Klaus Eppele/fotolia.com)
liečby
Terapia sa všeobecne zameriava na zníženie expozície železa. Možné opatrenia sú pomerne jednoduché a veľmi účinné, ak sa začnú včas a vykonávajú sa pravidelne. Okrem diéty s nízkym obsahom železa sa odporúča liečba krviprelievania a medikamentózna terapia s použitím chelátorov železa (chelatačná terapia).
Flebotomická terapia
Krvenie je veľmi stará liečebná metóda, ktorá je tiež jednou z drenážnych metód v celostnej medicíne. Liečba spočíva v vylúčení prebytočného železa krvou. Zodpovedajúcim vyšetrením sú krvné testy. Ak sa dosiahne hodnota feritínu menšia ako 50 mikrogramov na liter, na udržanie tohto stavu sa pravidelne vykonáva krvná cieva, ale v dlhších intervaloch.
Haemochromatosis Association Germany HVD e. V. odporúča na začiatku týždenne odobrať päťsto mililitrov krvi. Takto sa odstráni asi dvestopäťdesiat miligramov železa. Počnúc pokročilým štádiom tohto postupu sa zásoby železa vyčerpajú asi po jednom a pol roku. Potom je možné individuálne nastaviť požadovaný počet flebotomických ošetrení na štyri až dvanásť ročne.
Ak je hodnota hemoglobínu počas liečby nízka, znamená to anémiu a možno bude potrebné liečbu prerušiť. Alternatívne je možné uskutočniť erytrocytaferézu, pri ktorej sa odstránia iba červené krvinky.
Chelatačná terapia
Lieková terapia má zvýšiť vylučovanie železa v moči a stolici. Používajú sa takzvané chelatačné látky, ktoré viažu železo a potom sa spolu s ním vylučujú (najmä deferoxamín alebo deferasirox).
Táto forma liečby je zvlášť vhodná pre hemochromatózy s anémiou a pre sekundárne formy. Pred začatím liečby je potrebné objasniť množstvo indikačných podmienok (vrátane veku), ako aj možných rizík a vedľajších účinkov. Liečba sa zvyčajne začína, keď sú hladiny železa obzvlášť vysoké.
Diéta s nízkym obsahom železa
Okrem ďalších terapeutických opatrení môže ďalšie hromadenie železa v tele znižovať vyhýbanie sa potravinám bohatým na železo (napríklad mäso a vnútornosti) alebo znižovanie príjmu železa (napríklad pitím čierneho čaju pri jedle). Na rozdiel od účinných domácich liekov na nedostatok železa nie je zmena stravovania zďaleka dostatočná na preťaženie železom. Pravidelné odstraňovanie železa je nevyhnutné pre každú formu výživy a zvyčajne postačuje.
predpoveď
Ak stále neexistuje cirhóza pečene, úspešná terapia umožňuje normálnu dĺžku života. Existujúce príznaky sa však zvyčajne nedajú úplne eliminovať. Ak už došlo k vážnemu poškodeniu orgánu, sú potrebné aj transplantácie orgánov. (jvs, cs)
Autor a zdrojové informácie
Tento text zodpovedá požiadavkám lekárskej literatúry, lekárskych pokynov a aktuálnych štúdií a bol skontrolovaný lekárskymi odborníkmi.
- Pschyrembel: Klinický slovník. 267. prepracované vydanie, De Gruyter, 2017
- Herold, Gerd a kolegovia: Interné lekárstvo. Vlastné vydanie, Gerd Herold, 2019
- Nemecká spoločnosť pre genetiku človeka a profesijné združenie nemeckej genetiky ľudí (ed.): Pokyny pre molekulárnu genetickú diagnostiku dedičnej hemochromatózy, od roku 2008, gfhev.de
- Spoločnosť pre detskú onkológiu a hematológiu (Ed.): Pokyny S2k pre diagnostiku a liečbu sekundárneho preťaženia železom pri vrodenej anémii, od júna 2015, register AWMF č. 025/029, awmf.org
- Gattermann, Norbert: Therapy of Secondary Hemochromatosis, in: Deutsches Ärzteblatt International, ročník 106, číslo 30, 2009, s. 499-504, aerzteblatt.de
Dôležitá poznámka:
Tento článok slúži iba na všeobecné usmernenie a nemal by sa používať na samodiagnostiku alebo samoliečbu. Nemôže nahradiť návštevu lekára.