Choroba štepu proti hostiteľovi
Choroba štepu proti hostiteľovi nastáva, keď sa imunologicky kompetentné bunky zavedú do imunokompetentného hostiteľa. Týka sa to imunitného poškodenia a následkov na tele. Hlavnou príčinou tohto ochorenia je transplantácia krvotvorby, alogénne a autológne. Transplantácia pevných orgánov, transfúzia krvi a transfúzia matky a plodu majú tiež prípady ochorenia štep proti hostiteľovi.
Choroba štepu proti akútnemu hostiteľovi sa objaví v prvých 100 dňoch po transplantácii a pozostáva z triády:
- dermatitída
- enteritída
- hepatitída.
Choroba štepu proti hostiteľovi zostáva aj po ňom hlavnou príčinou smrti transplantácia krvotvorby. Táto transplantácia sa používa na liečbu lymfoetikulárnych novotvarov a anaplastickej anémie. Zostáva dôležitou možnosťou, ktorá ponúka šancu na vyliečenie v mnohých novotvaroch.
Pacienti, u ktorých sa rozvinú sklerodermatogénne zmeny pri chronickom ochorení štep proti hostiteľovi, môžu vyžadovať chirurgický zákrok na uvoľnenie kĺbu. Tí s nevyliečiteľnými vredmi si vyžadujú debridement a štepenie rany. Najlepšou liečbou je prevencia. Profylaxia ochorenia štepu proti hostiteľovi spočíva v použití metotrexátu s alebo bez prednizónu, cyklosporínu, cyklofosfamidu alebo takrolimu. Po stanovení diagnózy bude pokračovať imunosupresia a pridá sa metylprednizolón. Používajú sa tiež monoklonálne protilátky namierené proti cytokínom alebo aktivovaným T bunkám.
Choroba štep proti akútnemu hostiteľovi je hlavnou príčinou smrti u 15-40% pacientov. Úmrtnosť je spojená so závažnosťou ochorenia. Pacienti v štádiu I alebo II majú priaznivú prognózu v porovnaní s pacientmi v štádiu III alebo IV. V chorobe chronický štep hostiteľa pacienti s obmedzeným poškodením kože alebo pečene majú priaznivú prognózu a nevyžadujú liečbu. Najvyššiu úmrtnosť majú pacienti s akútnym ochorením, ktoré prechádzajú do chronickej formy.
Patogenéza choroby štep proti hostiteľovi
Sú opísané 3 kritériá pre vznik choroby štep versus hostiteľ:
- jeho štep obsahuje imunologicky kompetentné bunky
- hostiteľ musí byť pre štep cudzí
- hostiteľ nie je schopný dostatočne reagovať proti štepu.
Rozšírenie histokompatibility medzi darcom a hostiteľom a zvyškový počet T buniek v štepe má dôležitý vplyv na výskyt ochorenia. Patológia choroby štep verzus hostiteľ zahŕňa rozpoznávanie cieľového epiteliálneho tkaniva ako cudzieho telesa imunokompetentnými bunkami, čo vyvoláva zápalovú reakciu a apoptotickú smrť tkaniva. Apoptóza nastáva, ak sú T bunky odvodené od neidentického darcu alebo príjemcu.
Pacienti s ochorením štep verzus hostiteľ sú ohrození:
- sepsa
- nerovnováha elektrolytov sekundárne pri hnačkách
- vysoké hladiny pečeňových enzýmov
- bilirubín
- hepatorenálny syndróm.
Pacienti s chronickým ochorením sú ohrození:
- kontrakcie kĺbov sekundárne pri sklerodematóznych zmenách na koži
- atrofia a ulcerácia kožných štruktúr pažeráka
- lézie podobné plánovaným lišajníkom na slizniciach a koži
- suchá keratokonjunktivitída
- globálne poškodenie imunity.
príznaky a symptómy
Riziko ochorenia štep verzus hostiteľ stúpa s vekom príjemcu kostnej drene. Výskyt štádia III a IV stúpa s vekom. Pacienti starší ako 20 rokov majú 20% riziko a pacienti starší ako 50 rokov majú 80% riziko. Prejav ochorenia môže ovplyvniť typ transplantácie, predtransplantačná ablatívna liečba, príprava kostnej drene a súbežná liečba. Akútne ochorenie sa vyskytuje 10 - 30 dní po transplantácii, zatiaľ čo chronická forma sa vyskytuje 100 dní po. Chronická forma sa zvyčajne vyvíja z akútnej.
Výskyt ochorenia je vyšší u príjemcov alogénnych krvotvorných buniek ako u tých, ktorí dostávajú synergické alebo autológne štepy.
Fyzikálne vyšetrenie
Akútne ochorenie pozostáva z mäkkých erytematóznych škvŕn, ktoré sa môžu časom spojiť. Pacienti s chronickou formou majú kožné zmeny, ktoré simulujú plochý lišajník alebo sklerodermu, súčasne alebo postupne.
Diagnostické
Histologické vyšetrenie
Hlavnými diagnostickými metódami sú kožná biopsia a zafarbenie HE.
Histologické zmeny popísané podľa etapy:
- Stupeň 0 - normálna pokožka, nešpecifické zmeny kože
- 1. stupeň - bazálna vakuolizácia epidermis-dermálneho spojenia
- 2. stupeň - bazálne očkovanie, nekrotické bunky epidermy, lymfocytárne infiltráty do povrchovej dermy
- 3. stupeň - zmeny 2. stupňa a štiepenie bazálnych membrán
- Stupeň 4 - zmeny 2. stupňa a tvorba bublín.
Odlišná diagnóza
- kontaktná dermatitída
- drogové erupcie
- generalizovaná erytrodermia
- lišajníkový plán
- morféma
- syndróm obarenej kože
- toxická epidermálna nekrolýza
- syndróm toxického šoku
- sklerodermia
- vírusová vyrážka.
Liečba
Lekárska terapia
Najlepšou liečbou je profylaxia. Pre ochorenie štep proti hostiteľovi spočíva v podaní metotrexátu s alebo bez prednizónu, cyklosporínu, cyklofosfamidu alebo takrolimu. Miestny takrolimus môže byť užitočný pri ochoreniach sliznice. Po stanovení diagnózy bude liečba pokračovať imunosupresívnou liečbou z profylaxie a pridá sa metylprednizolun. Chronické ochorenie si vyžaduje pridanie ďalších modifikujúcich látok. Protilátky proti IL-2 nie sú účinné.
Halofungión, lokálny inhibítor kolagénu typu I, je prospešný pre pacientov so sklerodermálnymi zmenami. Monoklonálne protilátky proti bunkám T: daklizumab, visilizumab alebo proti cytokínom: infliximab, etanercept majú sľubné výsledky.
Chirurgická terapia
Pacienti, u ktorých dôjde k zmenám sklerodermie, si vyžadujú chirurgické uvoľnenie postihnutých kĺbov. U osôb s nevyliečiteľnými vredmi je potrebné vykonať debridement rany a transplantáciu kože.