Chorobnosť a úmrtnosť na ťahy PDF - PDF na stiahnutie zadarmo
Stručný opis
1 Profylaxia mozgovej príhody - z neurologického hľadiska Gereon R. Fink Morbidita a mortalita na cievnu mozgovú príhodu.
Popis
Profylaxia mŕtvice - z neurologického hľadiska Gereon R. Fink www.kölnerneurologie.de
Cévní mozková příhoda - nemocnost a úmrtnost Výskyt: približne 180 - 250 na 100 000 obyvateľov tretia najbežnejšia príčina smrti najdôležitejšia príčina trvalej invalidity 90-dňový kurz 18,60%
zosnulé ľahké postihnutie (mRS 0-2) stredné postihnutie (mRS 3) ťažké postihnutie (mRS 4-5)
Zdroj: Nemecká databáza úderov
"Mŕtvica" ďalších 5% intracerebrálneho krvácania
• 26% kardioembolické AA/VF, patológia srdcových chlopní, PFO
• 21% makroangiopatická stenóza ACI; ACM stenóza, arterioarteriálna embólia alebo hemodynamické
• 21% mikroangiopatický diabetes, hypertenzia, vaskulitída
• 7% niekoľko z vyššie uvedených • 4% iné spôsobujú disekciu, poruchy hemostaseológie
• 26% kardioembolické AA/VF, patológia srdcových chlopní, PFO
• 21% makroangiopatická stenóza ACI; ACM stenóza, arterio-arteriálna embólia alebo hemodynamické
• 21% mikroangiopatický diabetes, hypertenzia, vaskulitída
• 7% viac ako jeden z vyššie uvedených • 4% iné spôsobujú disekciu, poruchu hemostaseológie
• 26% kardioembolické AA/VF, patológia srdcových chlopní, PFO
• 21% makroangiopatická stenóza ACI; ACM stenóza, arterioarteriálna embólia alebo hemodynamické
• 21% mikroangiopatický diabetes, hypertenzia, vaskulitída
• 7% niekoľko z vyššie uvedených • 4% iné spôsobujú disekciu, poruchy hemostaseológie
Profylaxia mŕtvice 5-20% recidíva po 1 roku
Cievna mozgová príhoda (20% úmrtnosť v akútnej fáze)
Maximálne počas prvých 4 týždňov
3 dni po TIA = najvyššie riziko
Primárna profylaxia: arteriálna hypertenzia (prevalencia 20 - 40%)
Zníženie hypertenzie vedie k zníženiu rizika ischemických a hemoragických príhod •
40% RRR na zníženie RRsyst o 5 - 6 mmHg alebo RRdiastu o 2 - 3 mmHg (Collins 1990)
platí aj pre izolovanú systolickú hypertenziu a vek> 80 rokov (Staessen2001)
Cieľový rozsah: RRsyst> vaskulárne riziko znížené na 50%;
po 6 rokoch abstinencie >> tesne nad „rizikom nefajčenia“ (Wilson 1997)
Diabetes mellitus (prevalencia 3 - 5%) •
Dm. je rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu; ale žiadne štúdie o primárnej prevencii • RRR prostredníctvom antidiabetickej liečby =?, • RRR sa zvýšila pri znížení RR o 25), pozitívny vplyv na redukciu hmotnosti, ale nie je dostatočne skúmaný, ale: •
Redukcia hmotnosti o 5 kg znižuje RRsyst o 4,4 a RRdiast o 3,6 mmHg (Neter et al., 2003)
Strava: zdravá strava znižuje riziko mozgovej príhody (ovocie/zelenina niekoľkokrát denne, jeden celozrnný výrobok, málo červeného mäsa, málo cukru)
Primárna profylaxia: ďalšie opatrenia •
ASA: ochrana pred infarktom myokardu, ale nie s mozgovým infarktom (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Perorálna antikoagulácia vysoko účinná: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, cieľová INR: 2-3 (Hart 1999) •
Žiadne použitie „light“ (1,5 - 2 INR)
INR> 3: RRR iba 40% kvôli zvýšená miera krvácania (Hylek et al. 2007)
ASS efektívne: 20% RRR (Hart 1999)
Posúdenie rizika pre rozhodnutie o liečbe (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), ale: vs. ASS? (Fuster a kol.)
Primárna profylaxia: ďalšie opatrenia •
ASA: ochrana pred infarktom myokardu, ale nie s mozgovým infarktom (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Perorálna antikoagulácia vysoko účinná: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, cieľová INR: 2-3 (Hart 1999) •
Žiadne použitie „light“ (1,5 - 2 INR)
INR> 3: RRR iba 40% kvôli zvýšená miera krvácania (Hylek et al. 2007)
ASS efektívne: 20% RRR (Hart 1999)
Posúdenie rizika pre rozhodnutie o liečbe (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), ale: vs. ASS? (Fuster a kol.)
Primárna profylaxia: ďalšie opatrenia •
ASA: ochrana pred infarktom myokardu, ale nie s mozgovým infarktom (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Perorálna antikoagulácia vysoko účinná: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, cieľová INR: 2-3 (Hart 1999) •
Žiadne použitie „light“ (1,5 - 2 INR)
INR> 3: RRR iba 40% kvôli zvýšená miera krvácania (Hylek et al. 2007)
ASS efektívne: 20% RRR (Hart 1999)
Posúdenie rizika pre rozhodnutie o liečbe (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), ale: vs. ASS? (Fuster a kol.)
Primárna profylaxia: ďalšie opatrenia •
Poruchy ventilov alebo umelé kľúče •
Biologické ventily: v prípade potreby ASA po 3 mesiacoch
Trvalé foramen ovale: nie je potrebná žiadna primárna profylaxia
Asymptomatická karotidová stenóza (ACAS 1995 a ACST 2004): •
Primárna profylaxia možná, ak je stenóza> 60 a chirurgické komplikácie 250 mg/dl
Stent: doposiaľ neexistujú dôkazy o nadradenosti nad CDO
ACAS = skúška asymptomatickej karotídy; ACST = skúška asymptomatickej chirurgie karotíd
Profylaxia mŕtvice 5-20% recidíva po 1 roku
Cievna mozgová príhoda (20% úmrtnosť v akútnej fáze)
Maximálne počas prvých 4 týždňov
3 dni po TIA = najvyššie riziko (Giles & Rothwell 2007)
Sekundárna profylaxia TIA: primárna profylaxia
80 - 85% prežije prvý úder, z toho 8 - 15% s druhou príhodou v prvom roku rizikových pacientov: vask. RF, CHD, PAOD
Antihypertenzívna liečba znižuje riziko mozgovej príhody - bez ohľadu na to, či existuje alebo nie je prítomná arteriálna hypertenzia!
Podľa štúdie MOSES cieľový RR 120 - 140 mm Hg systolický •
Perindopril/indapamid (PROGRESS 2001): RRR 25% (pozri placebo); Účinok tiež nezávislý od zníženia RR
Eprosartan (MOSES 2005) lepší ako blokátor kalciových kanálov napriek podobnému poklesu RR
Kandesartan (ACCESS 2003) lepší ako placebo
Simvastatín 40 mg oproti placebu (HPS 2002): 25% RRR
Atorvastatín 80 mg oproti placebu (SPARCL 2006): 16-23% RRR
Účinky čiastočne nezávislé od hladiny cholesterolu (najmä ak majú ICHS)
Cieľový LDL cholesterol 14 dní po mozgovej príhode (Rothwell 2004)
Žiadna nadradenosť nad CDO - žiadna nadradenosť nad CDO (SPACE 2006)
ASS 100 - 300 mg (WASID II 2005)
V prípade relapsu: stent s klopidogrelom/ASA počas 3 mesiacov, potom monoterapia ASA
Perzistentné Foramen Ovale (PFO)
• Jediný PFO: miera recidívy podľa ASA: 0,6%/rok • PFO s intraseptálnou aneuryzmou: miera recidívy 6%/rok • Jediný PFO: dostatočné množstvo 100 mg (Mas 2001, Messe 2004); • Ak dôjde k relapsu podľa ASA alebo ak dôjde k ďalšej intraseptálnej aneuryzme: OAC (2-3 INR) • Ak dôjde k ďalšiemu relapsu alebo KI pre OAC: uzáver dáždnika
Nové: Skóre CHA2DS2-VASc (pokyny ESC 2010) Skóre CHA2DS2-VASc
Srdcové zlyhanie, dysfunkcia ľavej komory
Arteriálna hypertenzia (tiež liečená)
Mŕtvica, TIA, tromboembolizmus
Cievne ochorenie (infarkt myokardu, PAD alebo aortálne plaky)
Vek medzi 65-74 rokmi
Indikácia antitrombotickej liečby u pacientov s FS (pokyny ESC 2010) Kategória rizika
„Hlavný“ rizikový faktor alebo ≥ 2 „nepodstatné“ rizikové faktory
Perorálna antikoagulácia (OAC)
„Nepodstatný“ rizikový faktor
OAK alebo ASA (75 - 325 mg/deň) (odporúča sa skôr OAK) Neodporúča sa žiadna antitrombotická liečba alebo ASA (75 - 325 mg/deň)
* DUB: VKA alebo dabigatran etexilát
Obmedzenia terapie VKA v praxi Nepredvídateľná odpoveď
Úzke terapeutické okno (rozsah INR 2-3)
Začiatok/koniec účinku pomaly
Ansell J a kol. Hrudník 2008; 133: 160S-198S
Úzky cieľový terapeutický rozsah INR ischemických VKA optimálne zrážajúcich (2,0 - 3,0)
mod. podľa Fuster V a kol. Eur Heart J Med 2006; 27: 1979-2030.
Mŕtvica intrakraniálne krvácanie
INR = medzinárodný normalizovaný pomer
Cieľové štruktúry nových perorálnych antikoagulancií v koagulačnej kaskáde Faktor VIIa Tkanivový faktor Fosfolipid Ca 2+
Faktor IXa Faktor VIIIa Fosfolipidy Ca 2+
Inhibítory Xarelto Bayer Direct Factor Xa
Fosfolipidy Faktor Va - Faktor Xa Ca 2+
Priamy inhibítor trombínu
Pradaxa Boehringer Ingelheim
Priama inhibícia trombínu dabigatranetexilátom
Dabigatran etexilát, „proliečivo“ dabigatranu, selektívny, reverzibilný, priamy inhibítor trombínu
Žiadne bežné kontroly koagulácie
Inhibuje voľný a na fibrín viazaný trombín
Dobrá kombinovateľnosť s inými liekmi
Polčas rozpadu 12-14 hodín
Rýchly nástup účinku (0,5 - 2 hodiny)
Asi 80% sa vylúči obličkami
Štúdia RE-LY ®: Návrh štúdie Fibrilácia predsiení s rizikovým faktorom ≥ 1 Žiadne kontraindikácie
Dabigatranetexilát 110 mg 2x/deň n = 6000
Dabigatranetexilát 150 mg 2x/deň n = 6000
Warfarín 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0 - 3,0) n = 6000
Primárny cieľ: Ukázať, že dabigatranetexilát nie je horší ako warfarín (INR 2,0 - 3,0). Trvanie liečby: Najmenej 12 mesiacov Ezekowitz MD a kol. Na srdci J 2009; 157: 805-10 Connolly SJ a kol. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Primárny cieľový ukazovateľ: cievna mozgová príhoda (ischemická, hemoragická) alebo systémová embólia RR 0,90 (95% Cl: 0,74–1,10) P.