Choroby z nedostatku jódu a endemické príčiny strumy, príznaky, diagnostika, liečba kompetentne okolo

Špecialista na článok

  • Epidemiológia
  • príčiny
  • Patogenéza
  • Príznaky
  • diagnóza
  • Čo je potrebné preskúmať?
  • Ako skontrolovať?
  • Aké testy sú potrebné?
  • liečby
  • Koho môžem kontaktovať?
  • Lieky
  • prevencia

Poruchy nedostatku jódu (Goed Deficiency Goiter) - stav, ktorý sa vyskytuje v určitých geografických oblastiach s nedostatkom jódu v životnom prostredí a je charakterizovaný zväčšením štítnej žľazy (struma sa vyvinula sporadickejšie u ľudí žijúcich mimo oblastí s nedostatkom jódu). Táto forma strumy je rozšírená vo všetkých krajinách.

choroby

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Podľa WHO je na celom svete viac ako 200 miliónov pacientov s endemickou strumou. Toto ochorenie je rozšírené v horských oblastiach (Alpy, Altaj, Himaláje, Kaukaz, Karpaty, Kordillera, Ťien-šan) a v nížinách (stredná Afrika, Južná Amerika, východná Európa). Prvé informácie o endemickej strumy v Rusku sú k dispozícii v Lezhnevovej práci „Struma v Rusku“ (1904). Autor nielen uviedol údaje o jeho prevalencii v krajine, ale navrhol tiež, že išlo o chorobu celého organizmu. Na území bývalého ZSSR sa endemická struma vyskytuje v centrálnych oblastiach Ruska, západnej Ukrajiny, Bieloruska, Zakaukazska, Strednej Ázie, Transbaikálie, v údoliach veľkých sibírskych riek, na Urale a na Ďalekom východe. Táto oblasť sa považuje za endemickú, ak má viac ako 10% populácie klinické príznaky strumy. Častejšie nimi sú postihnuté ženy, ale takisto muži s ťažkými endemitmi.

Prevalencia ochorenia je určená počtom trpiacich žien, stupňom nárastu počtu pacientov so štítnou žľazou, frekvenciou nodulárnych foriem strumy a pomerom mužov a žien so strumou (Lenz-Bauerov index). Endémia sa považuje za závažnú, ak je výskyt populácie vyšší ako 60%, Lenz-Bauerov index je 1/3-1/1 a výskyt uzlovej strumy je vyšší ako 15%, existujú prípady kretinizmu. Indikátor jeho závažnosti môže slúžiť ako vyšetrenie hladiny jódu v moči. Výsledky sa počítajú v μg%. Norma je 10 - 20 μg%. V oblastiach s výraznými endemitmi je koncentrácia jódu nižšia ako 5 μg%. V prípade ľahkých endemických chorôb je incidencia populácie nad 10%, Lenz-Bauerov index je 1/6, uzlové tvary sú 5%.

Ukazovateľ navrhnutý spoločnosťou MG Kolomiytseva sa tiež používa na hodnotenie demencie strumy. V jeho základe (koeficient intenzity strumy deménie) leží pomer počtu prvých foriem strumy (stupne I-II) k počtu prípadov jeho následných foriem (stupne III-IV), vyjadrený v percentách. Získava sa násobná hodnota, ktorá ukazuje, ako často začiatočný stupeň zväčšenia štítnej žľazy preváži nad nasledujúcimi. Ak je Kolomiytsevov koeficient nižší ako 2, endemický stav silného napätia je v priemere medzi 2 a 4, viac ako 4 - slabý.

Medzinárodná rada pre boj proti chorobám z nedostatku jódu odporúča priradiť tri stupne závažnosti nedostatku jódu na základe údajov o prevalencii a klinických prejavoch nedostatku jódu. Pri miernej strume sa vyskytuje 5 až 20% populácie, priemerná hladina jódu v moči je 5,9,9 mg/kg, výskyt vrodenej hypotyreózy 3 až 20%.

Priemerná závažnosť je charakterizovaná frekvenciou strumy 20 - 29%, úrovňou vylučovania jódu 2 - 4,9%, frekvenciou vrodenej hypotyreózy 20 - 40%. V závažných prípadoch je výskyt strumy viac ako 30%, úroveň vylučovania jódu močom menej ako 2 μg%, výskyt vrodenej hypotyreózy viac ako 40%. Kretinizmus sa vyskytuje s frekvenciou až 10%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príčiny chorôb z nedostatku jódu (endemická struma)

V polovici XIX storočia. Chatin a Prevost tvrdili, že príčinou endemickej strumy je nedostatok jódu. V nasledujúcich rokoch sa vďaka výskumu ďalších vedcov teória nedostatku jódu dočkala ďalšieho potvrdenia a v súčasnosti je všeobecne akceptovaná.

Okrem nedostatku jódu vo vývoji strumy s nedostatkom jódu zohráva dôležitú úlohu absorpcia goitrogénnych látok (obsahuje tiotsinaty a tio-oksizolidon v určitých druhoch zeleniny), jód nie je k dispozícii na absorpciu vo forme genetických porúch metabolizmus jódu intratyroidný a biosyntéza hormónov štítnej žľazy, autoimunitné mechanizmy. Pri výskyte ochorenia v biosfére je významne znížený obsah stopových prvkov ako kobalt, meď, zinok, molybdén, ktoré boli podrobne preukázané v štúdiách VN Vernadskii a Vinogradov a helminthickou a bakteriálnou kontamináciou životného prostredia. Vzťah porážka struma a struma vysoká frekvencia identická v porovnaní s dizygotická prítomnosť genetických faktorov.

Ako odpoveď organizmu na dlhotrvajúci a závažný nedostatok jódu obsahuje struma množstvo adaptačných mechanizmov, z ktorých najdôležitejšie sú: klírens anorganického jódu, zvýšená hyperplázia štítnej žľazy, redukcia syntézy štítnej žľazy, modifikácia jódovaných aminokyselín v žľaze, zvýšená syntéza trijódtyronínovej štítnej žľazy, Zvýšenie premeny T4 na T3 v periférnych tkanivách a produkcia hormónov štítnej žľazy.

Zvýšený metabolizmus jódu v tele odráža stimuláciu štítnej žľazy hormónom stimulujúcim štítnu žľazu. Spravidla však mechanizmy regulácie syntézy hormónov štítnej žľazy závisia od intracytroidnej koncentrácie jódu. U potkanov s ektomizovanou hypofýzou držaných na diéte obsahujúcej nedostatočné množstvo jódu došlo k zvýšeniu absorpcie štítnej žľazy 131 1.

U novorodencov a detí v endemických oblastiach je zaznamenaná hyperplázia štítnej žľazy bez hypertrofie buniek a relatívny pokles folikulov. V oblastiach so stredným nedostatkom jódu u dospelých sa vyskytujú karcinómy parenchýmu s tvorbou hyperplastických uzlín. Zistil sa progresívny pokles obsahu jódu, ktorý zodpovedá zvýšeniu pomeru monojódtyrozínu k dijodotyrozínu (MIT/DIT) a zníženiu jódtyronínov. Ďalším dôležitým výsledkom zníženia koncentrácie jódu je zvýšenie syntézy T 3 a udržanie jeho hladiny v sére, a to napriek zníženiu hladiny T 4. V tomto prípade je možné tiež zvýšiť hladinu TSH, niekedy veľmi výrazne.

G. Stockigt sa domnieva, že existuje priama korelácia medzi veľkosťou strumy a obsahom TSH.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenéza

Nasledujúce morfologické varianty strumy možno nájsť v endemickej strume.

U detí sa vyskytuje difúzna parenchymálna struma. Zväčšenie žľazy je vyjadrené v rôznych stupňoch, ale častejšie je jej hmotnosť 1,5 - 2-krát väčšia ako hmotnosť tkaniva štítnej žľazy zdravého dieťaťa primeraného veku. Žľazová látka je žľaza homogénnej štruktúry, mäkkej, elastickej konzistencie. Žľazu tvoria malé, tesne umiestnené folikuly, ktoré sú vystlané kubickým alebo plochým epitelom; Koloid sa zvyčajne nehromadí v dutine folikulu. Interlokálne ostrovy sa nachádzajú v samostatných lobulách. Žľaza je silne vaskularizovaná.

Difúzna koloidná struma - železo s hmotnosťou 30 - 150 gramov a viac s hladkým povrchom. Na reze je látka jantárovo žltá, lesklá. Veľké, priemer od niekoľkých milimetrov do 1 - 1,5 cm, sú ľahko rozlíšiteľné koloidné inklúzie obklopené jemnými vláknami. Mikroskopicky sa nachádzajú veľké podlhovasté folikuly lemované plochým epitelom. Ich dutiny sú vyplnené malým alebo nevstrebateľným oxyfilným koloidom. V resorpčných oblastiach je epitel obvykle kubický. Pod veľkými folikulami sú ohniská malých, funkčne aktívnych folikulov, ktoré sú vystlané kubickým, niekedy sa množiacim epitelom. Jodácia tyreoglobulínu v najväčších folikuloch.

Na pozadí uzlovej strumy v samotných uzlinách a/alebo v okolitom tkanive vedie asi 17-22% prípadov k tvorbe adenokarcinómov, častejšie mikrofragmentov vysoko diferencovaných druhov rakoviny. Hlavnými komplikáciami nodulárnej strumy sú teda akútne krvácanie, niekedy s náhlym zväčšením žľazy, lymfoidná infiltrácia s autoimunitnými javmi strumy, častejšie ohnisko a vznik rakoviny.

Rodinná struma je jednou z variantov endemickej strumy s autozomálne recesívnym dedičstvom. Táto forma ochorenia je histologicky overená. Je lemovaná rovnakým typom, častejšie kalibrov stredného kalibru, lemovaná kubickým epitelom, vyjadrená hygroskopická vakuolizácia cytoplazmy, nukleárny polymorfizmus; sa často zistila zvýšená tvorba folikulov. Koloidná tekutina s mnohými parietálnymi vakuolami. Prípady so známkami rakoviny sú časté: oblasti žľazového tkaniva z anaplastických buniek, fenomény angioinvasie a prieniku do žľazovej kapsuly, telo psamómu.

Tieto zmeny sú obzvlášť výrazné u vrodenej strumy s porušením organizácie jódu. Táto žľaza má malú laločnatú štruktúru. Lobuly sú tvorené vláknami a súbormi veľkých atypických epitelových buniek s polymorfnými, často škaredými jadrami, embryonálnymi a menej často fetálnymi alebo folikulárnymi štruktúrami. Folikulárne bunky s výraznou hygroskopickou vakuolizáciou cytoplazmy a jadrovými polymorfnými, často hyperchromatickými bunkovými jadrami. Táto struma sa môže vrátiť (s čiastočnou tyroidektómiou).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Príznaky chorôb z nedostatku jódu (endemická struma)

Príznaky endemickej strumy sú určené tvarom, veľkosťou strumy, funkčným stavom štítnej žľazy. Pacienti sa obávajú všeobecnej slabosti, únavy, bolesti hlavy, nepohodlia v srdci. Pri veľkej strume je tlak na blízke orgány. Pri stlačení priedušnice môžu vzniknúť záchvaty udusenia, suchý kašeľ. Niekedy sú ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku stlačenia pažeráka.

Rozlišujte medzi difúznymi, nodulárnymi a zmiešanými formami strumy. Konzistenciou môže byť mäkká, hustá, elastická, cystická. V oblastiach so závažnými endemitmi sa uzliny objavujú skoro a vyskytujú sa u 20 - 30% detí. Často, najmä u žien, je štítna žľaza zastúpená na niekoľkých miestach a dochádza k výraznému zníženiu syntézy hormónov štítnej žľazy s výskytom klinických príznakov hypotyreózy.

U endemickej strumy sa absorpcia štítnej žľazy zvyšuje 131 1. Pri testovaní vzorky s trijódtyronínom sa zistí potlačenie absorpcie I, čo naznačuje autonómiu uzlín štítnej žľazy. V oblastiach so stredne ťažkým endemickým ochorením s difúznou strumou sa preukázala nedostatočná reakcia tyreotropného hormónu na podanie tyroliberínu. Niekedy v oblastiach s nedostatkom jódu existujú pacienti s nezlepšenou štítnou žľazou, zvýšeným klírensom štítnej žľazy a pokračujúcim rastom po podaní TSH. Mechanizmus, ktorým sa vyvíja atrofia štítnej žľazy, stále nie je známy.

V regiónoch s výraznými endemitmi je najčastejším prejavom endemickej strumy hypotyreóza. Vzhľad pacienta (nafúknutá nafúknutá tvár, silná suchá pokožka, vypadávanie vlasov), únava, bradykardia, tlkot srdca bez hlasu, pokles krvného tlaku, amenorea, oneskorená reč - všetky dôkazy o zníženej funkcii štítnej žľazy.

Prejavom hypotyreózy u endemickej strumy, najmä v závažných prípadoch, je kretinizmus, ktorého frekvencia sa pohybuje od 0,3 do 10%. Úzky vzťah medzi endemickou strumou, hluchotou a kretinizmom na jednom mieste naznačuje, že hlavným dôvodom vzniku tohto problému je nedostatok jódu. Uskutočňovanie profylaxie jódom v endemických oblastiach vedie k významnému zníženiu ich frekvencie. Kretinizmus je spojený s hlbokou patológiou, ktorá sa začína v intrauterinnom období od najranejšieho detstva.

Jeho charakteristické znaky: výrazná duševná a fyzická zaostalosť, nízky rast s neprimeraným vývojom jednotlivých častí kmeňa, ťažká duševná menejcennosť. Kretíny sú pomalé, neaktívne a pri koordinácii pohybov je ťažké s nimi prísť do styku. McKarrison identifikoval dve formy kretinizmu „myxedém“ kretinizmus so silným obrazom hypotyreózy a rastu defektov a menej častý „nervový“ kretinizmus s patológiou centrálneho nervového systému. Charakteristickými znakmi obidvoch typov sú duševná nedostatočnosť a hluchí a nemí. „Myxedematózny“ a aterický kretinizmus je bežnejší v endemických oblastiach strednej Afriky, zatiaľ čo „nervózny“ kretinizmus je bežnejší v horských oblastiach Ameriky a Himalájí.

U „myxeedematóznych“ kretínov je klinický obraz charakterizovaný závažnými príznakmi hypotyreózy, mentálnou retardáciou, rastovými chybami a oneskoreným dozrievaním kostí. Štítna žľaza zvyčajne nie je pri snímaní hmatateľná - jej zostávajúce tkanivo na obvyklom mieste. Existuje nízka hladina plazmy T3, T4, významne zvyšuje hladinu TSH.

Klinické prejavy „nervového“ kretinizmu podrobne popisuje R. Norna-Bach. Dochádza k počiatočnému spomaleniu neuromuskulárneho dozrievania, oneskoreniu vývoja jadier osifikácie, poruchám sluchu a jazyka, strabizmu, intelektuálnej zaostalosti. Väčšina má strumu, funkčný stav štítnej žľazy je euthyroid. Pacienti s normálnou telesnou hmotnosťou.

[27], [28], [29]

Diagnóza chorôb z nedostatku jódu (endemická struma)

Diagnóza endemickej strumy je založená na klinickom vyšetrení osôb s nárastom štítnej žľazy, informáciách o hromadnom charaktere ochorenia a lokalizácii. Na stanovenie objemu štítnej žľazy sa jej štruktúra uskutočňuje pomocou ultrazvuku. Funkčný stav štítnej žľazy sa hodnotí podľa 131 1 diagnostických údajov, obsahu TSH a hormónov štítnej žľazy .

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s autoimunitnou tyroiditídou, rakovinou štítnej žľazy. Pri diagnostike autoimunitnej tyroiditídy môže pomôcť zvýšená hustota štítnej žľazy, zvýšenie titra protilátok proti štítnej žľaze, „škvrnitý“ obraz na skene a biopsia punkcie.

Rýchly a nerovnomerný vývoj nádoru, nerovnomerné kontúry uzliny, tuberosita, obmedzená pohyblivosť, chudnutie môžu byť pri rakovine štítnej žľazy podozrivé. V ďalekosiahlych prípadoch dochádza k nárastu regionálnych lymfatických uzlín. Pre správnu a včasnú diagnostiku sú dôležité výsledky punkčnej biopsie, skenovania žľazy, echografie ultrazvukom.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]