Chronická hnačka - z čoho sa červenajú črevá • Praktický lekár online

Chronické hnačky so zápalovými zmenami v črevách sú bežné u rodinných lekárov. V prípade takýchto hnačiek s krvou v stolici, kŕčoch v bruchu a príznakoch urgentnej potreby lekár zvyčajne myslí na infekčnú príčinu alebo chronické zápalové ochorenie čriev (IBD). Existuje však množstvo diferenciálnych diagnóz, ktoré nie je také ľahké od seba odlíšiť.

Kvôli chýbajúcej klinickej odpovedi bola vykonaná sigmoidoskopia, ktorá preukázala segmentálne slizničné-krvavé vredy ďalej proximálne. Liečba sa preto na štyri týždne prešla na penu budezonidu - bez úspechu.

Potom bola pacientovi vykonaná kolonoskopia, ktorá preukázala krvavé, fibrínom pokryté slizničné vredy aj v pravom hrubom čreve (obr. 1).

Na V. a. Pacient bol liečený systémovými steroidmi (60 mg prednizolónu perorálne) po dobu 14 dní - rovnako bez úspechu. Ďalšie vyšetrenia stolice však teraz indikovali amébový antigén slabo. Liečba metronidazolom trikrát 400 mg mala za následok úplné zbavenie sa symptómov už po troch dňoch. Diagnóza: segmentálna chronická ulcerózna kolitída spôsobená chronickou amebiázou.

Každý rok sa v Nemecku vyskytne asi 65 miliónov epizód akútnej hnačky [4]. Hnačka je medzi praktickými lekármi na deviatom mieste [5]. Podľa hodnotenia Baylor Medical Center v Dallase, syndrómu dráždivého čreva, častých pohybov čriev (viac ako tri denne bez konkrétneho ochorenia a bez utrpenia), análnej inkontinencie a mikroskopickej kolitídy (!) Tvorí leví podiel chronickej hnačky [1, 2, 3 ]. Chronická hnačka je buď malabsorpčná/osmotická (napr. Celiakia, pankreatická nedostatočnosť) alebo sekrečná/exsudatívna (napr. Chronické zápalové ochorenie čriev, potravinové alergie). Treťou skupinou sú funkčné hnačky, napr. B. pri syndróme dráždivého čreva [2, 18].

Tento článok skúma sekrečnú/exsudatívnu hnačku, ktorá vedie k zápalovej hnačke. Rozlišuje sa medzi neinfekčnými a infekčnými chorobami čriev (prehľad 1). Typické príznaky zápalovej hnačky sú uvedené v tabuľke 2.

2. Infekčná kolitída

i.a. Clostridium difficile, lambliáza, amebiáza, tuberkulóza, choroby červov, oportúnne patogény pri HIV/imunosupresii (CMV, HSV, mikrosporídie)

Pretrvávajúca hnačka (štyri týždne)
Prímes krvi, hlienu, hnisu
Bolesť
Naliehavé príznaky
horúčka
Zvýšené markery zápalu stolice (napr. Kalprotektín)

Pre pravú hnačku sú charakteristické viac ako tri evakuácie stolice zníženej alebo tekutej konzistencie (obsah vody v stolici viac ako 80%) alebo hmotnosť stolice vyššia ako 200 g denne najmenej počas štyroch týždňov. Skutočná hnačka musí byť na začiatku odlíšená od špeciálnych foriem, ako je pseudodiarea, paradoxná hnačka a inkontinencia stolice [2, 5].

Ako marker črevného zápalu je kalprotektín v stolici čoraz dôležitejší. Zvýšené hodnoty sa môžu vyskytnúť pri všetkých zápalových ochoreniach čriev. Prehľad 3 ukazuje príčiny pri absencii IBD. Kalprotektín je nešpecifický biomarker, ale je tiež vhodný na rozlíšenie medzi organickým zápalovým vývojom a funkčnými poruchami [6, 7]. Mali by sa tiež skontrolovať základné parametre, ako sú hodnoty obličiek a pečene, a mali by sa zvážiť mikrobiologické testy stolice na patogénne zárodky (vrátane salmonely) a parazity (vrátane vajíčok červov). V prípade proktitidy je potrebné odobrať náter z konečníka (PCR napríklad na chlamýdie, obr. 9). Užitočné sú aj zobrazovacie metódy (obr. 2 a 3).

2. novotvary

Kolorektálny karcinóm
Rakovina žalúdka
MALTOVÝ lymfóm

3. Lieky

NSAID
PPI

4. Potravinové alergie (ťažké)

5. Iné choroby

Erozívna refluxná ezofagitída
Cystická fibróza

Mikroskopická (kolagénna a lymfocytová) kolitída

V prípade vodnatej bezkrvnej hnačky počas štyroch týždňov sa musia robiť biopsie, aj keď je sliznica normálna, pretože iba tak sa dá zistiť mikroskopická kolitída. Najčastejšie sú postihnutí starší pacienti nad 60 rokov, príčiny sú stále nejasné. Okrem hlavného príznaku vodnatej hnačky vykazujú nočné hnačky a bolesti brucha. Neexistuje však zvýšené riziko rakoviny hrubého čreva a konečníka. Pokiaľ ide o lieky, účinnosť sa preukázala iba pri perorálnom budezonide (9 mg/deň počas ôsmich týždňov). Remisia sa pohybuje okolo 80%. Po ukončení liečby sa príznaky znovu objavia u 60% pacientov. Možno sledovať liečbu 6 mg denne počas pol roka. Dobré sú tiež napučiavacie látky (plevy psyllium, chia semienka), antidiarrheálne lieky (loperamid, racecadotril), látky viažuce žlčové kyseliny (cholestyramín) a výživová terapia [8 - 14].

Ischemická kolitída

Poruchy obehu hrubého čreva sa vyskytujú hlavne u starších pacientov s komorbiditami. Zvyčajne dochádza k dočasnému zníženiu intestinálnej perfúzie, ktoré postupuje spontánne. Môže sa vyskytnúť neokluzívna mezenterická ischémia alebo okluzívne vaskulárne ochorenia (embólia mezenterickej artérie). Príznaky sa pohybujú od kŕčovitých bolestí brucha po krvavé hnačky. Môže byť ovplyvnené celé hrubé črevo. Ochorenie periférnych tepien alebo renálna insuficiencia by mi mali spôsobiť pichnutie do uší. Diagnostika zahŕňa laboratórnu chémiu (laktát, pH, kreatínkináza) a zobrazovacie metódy (napr. Endoskopia). Terapia spočíva v odstránení porúch prekrvenia (dobrý krvný tlak bez hypotenzie), pridaní objemu a v prípade potreby v resekcii gangrenózneho črevného segmentu. Pri ľahších formách sa zvyčajne čaká, kým zápal neustane [8, 15]. Príznaky sú nešpecifické (vrátane striktúr a gangrény hrubého čreva, obr. 4).

Kolitída spojená s drogami

Iba niekoľko liekov spôsobuje zápalové hnačky, ako sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)/ASA (obr. 5) a antibiotiká. Ak sa lézie odstránia, zvyčajne sa zahoja asi za tri týždne. Zjazvené stenózy sú možné z dlhodobého hľadiska. Väčšina čapíkov obsahujúcich NSAID spúšťa lézie slizníc a ulcerácie alebo striktúry v anorektálnej oblasti a predstavuje diferenciálnu diagnózu ulceróznej proktitidy [16, 17]. Existujú podtypy hnačky súvisiacej s antibiotikami (AAD)/kolitídy: Bežná jednoduchá forma s mäkkou objemnou stolicou (zvyčajne napríklad s ampicilínom) je výsledkom zmenenej mikrobioty. Hnačka sa zvyčajne zastaví po vysadení antibiotika. Profylakticky môžete užívať antibiózu z. B. kombinovať s kvasinkovým prípravkom (Saccharomyces boulardii).

Hnačka spojená s Clostridium difficile (CDAD) vysvetľuje až 20% hnačiek spojených s antibiotikami. Často sa objavujú žltkasté slizké povlaky (obr. 6). Diagnóza je potvrdená pozitívnou detekciou toxínov (toxín A/B) v stolici. Kultúrne dôkazy zvyčajne nie sú potrebné, ale mali by sa poskytnúť v prípade opakovaných relapsov a nozokomiálnych nákaz. Život ohrozujúcou formou tohto CDAD je pseudomembranózna kolitída. V prípade podozrenia je nevyhnutné určiť toxín. Pretože aj tu existujú falošne negatívne výsledky, je najlepšie testovať opakovane. V miernej až stredne ťažkej forme sa metronidazol môže podávať trikrát 400 mg/deň perorálne najmenej počas desiatich dní. Závažné príznaky sa majú liečiť vankomycínom štyrikrát 125 - 250 mg/deň perorálne najmenej počas desiatich dní (v prípade potreby klystírom). V prípade relapsu sa fidaxomicín môže podávať perorálne 200 mg/deň dvakrát. Transplantácia stolice je možná v prípade opakovanej alebo na terapiu odolnej infekcie Clostridium difficile.

Špeciálnou formou kolitídy spojenej s antibiotikami je segmentálna hemoragická kolitída, ktorá sa vyskytuje hlavne u mladých pacientov po penicilíne a derivátoch penicilínu. Existuje výrazné zhrubnutie steny hrubého čreva, ktoré je možné jasne vymedziť od zdravého prostredia. Ochorenie je po vymiznutí spúšťacieho antibiotika samolimitujúce [5, 18 - 22].

Aktinická alebo rádiogénna (radiačná) enterokolitída

Radiačná enterokolitída sa môže vyskytnúť po akejkoľvek radiačnej terapii v panve v dôsledku poškodenia sliznice (obr. 7). Proktitída sa zvyčajne vyvíja kvôli radiačnému poľu. Po vystavení účinkom 50 Gy dochádza k radiačnému poškodeniu veľmi často. Akútna forma sa vyvinie do troch týždňov po ukončení rádioterapie a zvyčajne sa zmierni po troch až šiestich mesiacoch. Chronická forma s fibrózou a neovaskularizáciou sa vyskytuje s oneskorením po mesiacoch alebo dokonca rokoch. Hlavnými príznakmi sú chronické vodnaté krvácanie, ktoré môže simulovať fekálnu inkontinenciu. Zjavná je atrofia sliznice, telangiektázia (obr. 7) a zvýšená zraniteľnosť. Možné sú aj prísne fistuly. Medzi symptomatické opatrenia patrí regulácia stolice, antidiarrheálne lieky (loperamid, drevené uhlie, tinctura opii) alebo cholestyramín, ale tiež protizápalové topické lieky ako mesalazín alebo budesonid. Kvôli zlému hojeniu lézií na poškodenej sliznici by sa biopsie mali robiť iba na vylúčenie malignity [8, 23, 24, 26].

Segmentálna kolitída s divertikulózou (SCAD)

Doposiaľ nebolo objasnené, či by sa mal SCAD klasifikovať ako chronické zápalové ochorenie čriev. Zápalové zmeny sa vyskytujú ako škvrnité začervenanie a aftózne lézie medzi divertikulami, pri ktorých sa ušetrí otvorenie divertikulu. Prevalencia SCAD sa pohybuje medzi 1,15 a 11,4%. Najbežnejšími príznakmi sú hnačky, po ktorých nasleduje strata krvi z konečníka a bolesti brucha. Liečba je podobná liečbe chronických zápalových ochorení čriev, ochorenie je zvyčajne mierne. Základné ošetrenie spočíva v strave bohatej na vlákninu a objemové látky (napr. Chia semienka). V malých štúdiách boli úspešné aj antibiotiká (ciprofloxacín, metronidazol) a mezalazínové prípravky. Imunosupresívnej liečby systémovými kortikosteroidmi, azatioprínom alebo resekciou segmentu nesúceho divertikul stačí iba veľmi málo [25 - 29].