Chronická osteomyelitída dolnej čeľuste zm-online
Obrázky 1a a 1b: MRI pred štiepením abscesu alio loco v axiálnom (a) a v koronálnej stratifikácii (b) v hodnotách T1 (a) a T2-vážených (b): Absces s perifokálnym edémom možno rozpoznať podľa Šípky. Fotografie: Walter, Sagheb
Christian Walter, Cristina Cotarello, Keyvan Sagheb
55-ročný pacient bol na štyri týždne odoslaný s bolesťou v oblasti pravého chrámu a pravého temporomandibulárneho kĺbu. Predtým bol pacient interne vyšetrený na novú mikrocytárnu anémiu. Počas pobytu sa pacient sťažoval na bolesť a vyššie popísané opuchy, ktoré nepreukázali zlepšenie pri liečbe antibiotikami. Pacient bol z periférnej nemocnice odoslaný na kliniku uší, nosa a hrdla s miernym opuchom, začervenaním a citlivosťou v pravom líci.
Už existujúce MRI lebky ukázalo veľkú abscesovú dutinu v oblasti pterygoidných svalov, žuvacieho svalu a temporalisového svalu vpravo (obrázky 1a a 1b), ktoré boli kolegami rozdelené od ucha, nosa a hrdla. Na pooperačnom výpočtovom tomograme, zodpovedajúcom laboratórnym hodnotám, bola preukázaná rozsiahla drenáž abscesu v prípade nápadných kostných štruktúr dolnej čeľuste, šíriaca sa ipsilaterálne od molárnej oblasti až do svalového procesu (obrázky 2a až 2c). Nasledovala prezentácia v ústnej a maxilofaciálnej chirurgii.
V novej anamnéze bolo možné overiť extrakciu zubov 47 a 45, ktorá sa uskutočnila pred niekoľkými mesiacmi. Počas klinického vyšetrenia sa v oblasti 047 našla malá fistula, pod ktorou bolo možné palpovať os (obrázok 3). Na obrázku panoramatickej vrstvy, ktorý bol k dispozícii už v čase prvej prezentácie (obrázok 4), je zreteľne viditeľná zmenená kostná štruktúra so zvýšenou sklerózou distálne od stále viditeľnej extrakčnej jamky zuba 47. Na ceste k svalovému procesu je silná skleróza nahradená zónami osteolýzy zožratými molmi.
Zmenené kostné tkanivo sa resekovalo orálnym prístupom pomocou piezoelektrického zariadenia, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť poškodenia dolného alveolárneho nervu. Počas disekcie svalového procesu došlo k ďalšiemu vylučovaniu hnisavého sekrétu, ako sa dalo očakávať po počítačovej tomografii (obrázky 5a a 5b).
Odstránené časti kostí sa podrobili histopatologickému hodnoteniu a odhalili prítomnosť chronicky granulujúceho a čiastočne floridného abscesujúceho osteomyelitu, čo zodpovedá histórii a klinickému obrazu (obrázok 6).
diskusia
Osteomyelitída je zápal kosti, ktorý sa neobmedzuje iba na kostnú dreň, ako to naznačuje názov, ale ovplyvňuje celú kosť. V dôsledku zápalového opuchu môže dôjsť k zlyhaniu lokálneho prekrvenia a následkom toho môže dôjsť k nekróze kostí.
Existuje nespočetné množstvo klasifikácií a pod foriem osteomyelitídy, napríklad akútna, subakútna a chronická osteomyelitída hnisavá a nehnisavá. Difúzna sklerotizácia, juvenilná alebo tiež v komplexoch symptómov, ako je syndróm SAPHO so synovitídou, akné, pustulózou a hyperostózou.
Novšia klasifikácia (klasifikácia v Zürichu) sa primárne líši iba medzi akútnou osteomyelitídou, ktorá sa označuje ako sekundárna chronická osteomyelitída, ak pretrváva dlhšie ako štyri týždne, a je teda odlišná od primárnej chronickej osteomyelitídy [Baltensperger a Eyrich, 2009].
Špeciálnymi formami sú určite osteonekróza a osteonekróza spôsobená liekmi, ako sú bisfosfonáty alebo denosumab.
Akútna a sekundárna chronická osteomyelitída sú zvyčajne bakteriálne zápaly, čiastočné putride, fistulanty so sekvestráciou.
Východiskovým bodom je obvykle vstupný portál pre choroboplodné zárodky, ako napríklad v prípade ochorenia parodontu, extrakčných rán alebo infikovaných zlomenín [Baltensperger a Eyrich, 2009].
Primárna chronická osteomyelitída je zriedkavá, ale vykazuje širokú škálu chorobných cyklov s väčšinou nejasnými príčinami [Baltensperger a Eyrich, 2009].
Akútna osteomyelitída môže mať akútny alebo subakútny hnisavý priebeh alebo pri absencii hnisu klinicky nenápadne. Pacienti zvyčajne popisujú silné bolesti, opuchy, opuchy alebo abscesy s jasným zhoršením celkového stavu. Hnis môže typicky vychádzať z parodontálnej medzery postihnutých zubov, ktorú je možné vo väčšej miere uvoľniť. Tieto zuby by sa nemali extrahovať, pretože sa obnovia po odznení akútneho štádia.
Prvou diagnostickou možnosťou je panoramatický rez, ktorý pri akútnej osteomyelitíde často nevidí veľa, pretože osteolytické procesy nie sú natoľko pokročilé, aby boli schopné niečo rozpoznať. Predtým, ako sa to prejaví na röntgenovom snímke, muselo sa lokálne stratiť 30 až 50 percent obsahu minerálov. Ďalšou možnosťou je výroba digitálnych objemových tomogramov, počítačových tomografií a tomografií magnetickou rezonanciou. Scintigrafia sa tiež robí preto, aby bolo možné odhadnúť aktivitu zápalu a vylúčiť špeciálne formy osteomyelitídy, pri ktorých je v kostnom systéme niekoľko ložísk, ako napríklad pri CRMO, chronicky sa opakujúcej multifokálnej osteomyelitíde [Baltensperger a Eyrich, 2009].
Terapeuticky sa okrem antibiotickej liečby odstráni bakteriálne kolonizovaná nekrotická kosť. Dúfame, že dekortikácia zlepší miestny prietok krvi odstránením infikovaných oblastí so zlým prietokom krvi a umiestnením lepšie prekrveného mäkkého tkaniva na zostávajúce kosti, aby lepšie fungovali aj podávané antibiotiká. Často používanými antibiotikami sú klindamycín a amoxicilín v kombinácii s kyselinou klavulanovou. Hyperbarická kyslíková terapia je v literatúre kontroverzná [Baltensperger a Eyrich, 2009; Esterhai a kol., 1989].
V tomto prípade išlo o sekundárnu chronickú osteomyelitídu, ktorá sa akútne zhoršila. Anamnéza je typická pre extrakciu zubov a existujúcu fistulu. Osteomyelitída sa zvyčajne vyvíja v zadnej oblasti dolnej čeľuste, ale postihnutie svalového procesu je zriedkavé. Iba absces s opuchom líc a spánkovej oblasti viedol k diagnostike osteomyelitídy a zahájeniu liečby.
PD Dr. DR. Christian Walter
DR. DR. Keyvan Sagheb
Klinika maxilofaciálnej chirurgie a polikliniky - plastické operácie
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Augustusplatz 2
55131 Mainz
[email protected]
DR. Cristina Cotarello
Ústav patológie
Mainz University Medical Center
Langenbeckstrasse 1
55131 Mainz
záver pre prax
• Osteomyelitída je zápal celej kosti.
• Pri akútnej a sekundárnej chronickej osteomyelitíde zvyčajne dochádza k bakteriálnej infekcii kosti na základe priameho spojenia medzi ústnou dutinou a podložnou kosťou.
• Zuby uvoľnené na základe osteomyelitídy, často s hnisom vychádzajúcim z parodontálneho priestoru, by sa nemali odstraňovať, pretože po akútnom štádiu sa môžu opäť spevniť.
• Vybranou liečbou je antibióza a chirurgické odstránenie nekrotickej kosti.