Chronická pankreatitída SpringerLink
Dôsledkom rekurentnej pankreatitídy je remodelácia spojivového tkaniva pankreatického parenchýmu s progresívnou stratou exokrinnej a endokrinnej funkcie. Okrem toho existujú charakteristické komplikácie ako napr B. pseudocysty, stenóza potrubia pankreasu, stenóza dvanástnika, vaskulárne komplikácie, stlačenie žlčových ciest, podvýživa a ťažko kontrolovateľný syndróm bolesti. Patomorfologický obraz v CP je charakterizovaný nepravidelnou skleroterapiou orgánu, či už ohniskovej, segmentovej alebo difúznej. Rozšírenia hlavnej chodby a vedľajších vetiev sa môžu vyskytovať spoločne aj nezávisle na sebe. Príčina dilatácie nie je vždy jasná, väčšinou však v dôsledku striktúr, usadenín bielkovín alebo kameňov (kalcifikácií) v potrubí.
Hlavným príznakom CP sú pásové, opakujúce sa alebo trvalé bolesti v hornej časti brucha vyžarujúce do chrbta. Príčina bolesti je multifaktoriálna. Medzi pankreatogénne príčiny bolesti patria zápalové infiltrácie parenchýmu a nervových obalov, najmä citlivých nervov. Prekážka v odtoku sekrécie pankreasu stenózou alebo kameňmi v potrubí môže tiež viesť k prejavom bolesti v dôsledku zvýšenia tlaku.
„Zjavná porucha trávenia sa objaví až po strate 90% funkcie orgánu.“
Ďalším kľúčovým príznakom CP je pankreatická nedostatočnosť, ktorá sa môže prejaviť v exokrinnej časti orgánu vo forme zlého trávenia so steatoreou. Klinicky manifestné zlé trávenie v dôsledku exokrinnej nedostatočnosti sa však prejaví až po strate 90% funkcie exokrinných orgánov. Aj bez symptomatickej steatorey môže exokrinná nedostatočnosť pankreasu viesť k podvýžive a chudnutiu. Endokrinná nedostatočnosť pankreasu s diabetes mellitus sa vyskytuje u pacientov s CP až po dlhodobom priebehu ochorenia. Ochorenie spojené s CP, často závislé od inzulínu, sa tiež významne líši od cukrovky závislej od inzulínu typu 1 a 2, pretože sú poškodené aj α bunky produkujúce glukagón a pacienti trpia klinicky významnou hypoglykémiou.
Chronická pankreatitída sa považuje za rizikový faktor pre vznik rakoviny pankreasu. Toto sa zistilo v priebehu „Medzinárodnej študijnej skupiny pre pankreatitídu“ v roku 2015 u pacientov s CP počas priemerného obdobia sledovania 7,4 roka: V tejto skupine bolo diagnostikovaných 56 karcinómov pankreasu po minimálne 2-ročnom intervale choroby. Kumulatívny výskyt vyvíjajúceho sa karcinómu pankreasu po 20 rokoch bol asi 4%. Naopak, karcinóm hlavy pankreasu môže byť v zriedkavých prípadoch aj príčinou pankreatitídy z dôvodu obštrukcie potrubia súvisiacej s nádorom, takže CP aj karcinóm pankreasu sú bežnejšie.
Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku zápalovej hmoty pri CP v porovnaní s karcinómom pankreasu, napriek vyčerpaniu všetkých diagnostických prostriedkov existuje značná neistota. Veľmi vysokú presnosť medzi CP a karcinómom pankreasu je možné dosiahnuť pomocou zobrazovania, čo však neplatí pre špeciálny prípad masy a teda možného karcinómu pankreasu na podlahe CP. Vzhľadom na mimoriadne zlú prognózu v prípade neoperovaného karcinómu je odporúčanie stále opodstatnené vykonať vždy operáciu, ak sú nálezy resekovateľné a ak s absolútnou istotou nemožno karcinóm vylúčiť.
Pri absencii kauzálnych terapeutických prístupov je terapia CP spočiatku obmedzená na vysadenie alkoholu a nikotínu, na konzervatívnu kontrolu symptómov pomocou substitúcie enzýmov, analgetickej liečby a optimalizovanej úpravy endokrinnej nedostatočnosti.
Indikáciou pre chirurgickú liečbu CP sú - okrem vyššie spomenutého nejasného pseudotumoru - bolesti rezistentné na liečbu a/alebo lokálne komplikácie. Cieľom chirurgickej terapie je oslobodenie od bolesti a dobrá dlhodobá kvalita života pri zachovaní čo najväčšieho zachovania funkcie endokrinných a exokrinných orgánov.
Pretože pre tieto indikácie je možné v zásade použiť aj endoskopické postupy, je na určenie najvhodnejšej koncepcie terapie pre konkrétneho pacienta potrebná včasná interdisciplinárna diskusia. Je potrebné predovšetkým zvážiť dlhodobé šance na úspech endoskopickej terapie. Výsledky posledných niekoľkých rokov čoraz viac šíria včasné chirurgické zákroky, ktoré môžu aspoň oddialiť progresívnu globálnu nedostatočnosť pankreasu.
Komplikácie CP, ktoré sa vyvinú u viac ako 30–60% pacientov v priebehu ochorenia, sú zvyčajne stenóza ductus hepatocholedochus, duodenálna stenóza, pankreatické pseudocysty alebo kamene v pankrease s predchádzajúcimi dilatáciami pankreasu. Pseudocysty, ktoré spôsobili komplikácie, ako je stenóza vývodu žalúdka, krvácanie, bolesť, cholestáza alebo vaskulárna stenóza, by sa mali liečiť endoskopicky alebo chirurgicky. Chirurgická cystojejunostómia pri liečbe pseudocýst má tendenciu k vyššej miere úspešnosti, ale je spojená s mierne vyššou mierou úmrtnosti ako endoskopická drenáž pseudocysty do dvanástnika alebo žalúdka. Pankreatické pseudocysty pankreasu, ktoré majú stenu spojivového tkaniva viac ako 5 mm, sú zvlášť vhodné na endoskopickú alebo operatívnu drenáž.
V prípade stenózy distálnych žlčových ciest s cholestázou alebo žltačkou vedie liečba stentom k trvalému úspechu počas 12 mesiacov iba u jednej tretiny pacientov, takže sa endoskopická liečba neodporúča. Najmä v prípade kalcifikujúcej pankreatitídy a súčasnej distálnej stenózy žlčníka chirurgická liečba jednoznačne prináša lepšie výsledky. Kanály a stenózy pankreasu, ktoré spôsobujú bolesť a opakované vzplanutia v dôsledku preťaženia sekrécie alebo ktoré udržiavajú pseudocystu alebo fistulu, je možné liečiť endoskopicky aj chirurgicky, pričom endoskopická liečba je vyhradená pre solitárne kamene a proximálne stenózy, zatiaľ čo pri distálnych stenózach sa pravdepodobnejšie používa chirurgická drenážna metóda. preukázali ako nadradení.
Okrem úľavy od preťaženého pankreasu a žlčových ciest sa chirurgická liečba zameriava na resekciu fibrotického a kalcifikovaného tkaniva ako hybnej sily ochorenia. Rozhodnutie medzi drenážnymi a resekčnými zásahmi sa musí urobiť individuálne v závislosti od morfologických a intraoperačných zmien obrazu.
Drenážne procedúry sú indikované pri dilatácii potrubia bez opuchu hlavy pankreasu ako príčina proti prúdu v zmysle laterálnej pankreatikojejunostómie podľa Partington-Rochelle. Resekčné zákroky sú indikované, keď je opuch parenchýmu kombinovaný s dilatáciou potrubia, pretože tu je možné odstrániť stenózu a choré tkanivo. Spektrum zahŕňa parciálnu pankreatoduodenektómiu podľa Kauscha-Whippleho alebo variant zachovávajúci pylorus podľa Traversa-Longmira, ľavú resekciu pankreasu a celkovú pankreatektómiu, ktorú je potrebné zvoliť podľa onkologických kritérií, najmä ak existuje ďalšie podozrenie na malignitu.
Pretože takmer 50% pacientov má ako motor choroby s následným upchatím potrubia zápalový pseudotumor hlavy pankreasu, používajú sa resekcie šetrné k parenchýmu, ako sú rôzne modifikácie resekcie hlavy pankreasu zachovávajúce duodenum (DEPKR podľa Begerovho alebo Bernerovho variantu). Je tiež možná klasická parciálna pankreatoduodenektómia alebo zachovávajúca pylorus, ale môže byť ťažšie vykonať, ak je portálna žila zápalová a existuje výrazný venózny kolaterálny obeh.
Resekcia segmentu pankreasu a excízia v tvare písmena V sú vyhradené pre špeciálne indikácie, ako je segmentová fibróza alebo „choroba malého potrubia“.
Okrem miery úspechu musia byť do rozhodovacieho procesu samozrejme zahrnuté aj komplikácie a najmä smrteľnosť terapeutických postupov. Avšak operácia pankreasu, ktorá bola historicky spojená s vysokou morbiditou, sa za posledné desaťročia výrazne zlepšila vďaka optimalizácii chirurgickej techniky, perioperačnému manažmentu a vytváraniu centier s veľkým objemom.
Informácie o autorovi
Pridruženia
Chirurgická klinika a poliklinika, LMU Mníchov - Großhadern Clinic, Marchioninistraße 15, 81377, Mníchov, Nemecko
Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar