Chronické zápalové ochorenie čriev; Gelsendocs

1. Všeobecné

Najdôležitejšie chronické zápalové ochorenia čriev sú ulcerózna kolitída (CU) a Crohnova choroba (MC).
Určité gény a faktory prostredia vedú k zníženiu imunitnej tolerancie pri IBD. To má za následok dysreguláciu imunitného systému a narušenú bariérovú funkciu. Ďalej sa sliznicou tenkého čreva vytvára príliš málo protizápalových protilátok (fosfolipidov). Výsledkom je pretrvávanie zápalu a ďalšia imunitná dysregulácia. Porušenie interakcie medzi endogénnou flórou a črevným epitelom je pravdepodobne najdôležitejšou základňou IBD. Dochádza k strate tolerancie k autológnej črevnej flóre s aktiváciou imunokompetentných buniek a zvýšením priepustnosti črevných stien.

chronické

2. Epidemiológia

Na rozdiel od UK sa MC nevyskytuje u detí mladších ako 10 rokov.
UK: incidencia 12 a prevalencia 140/100 000
MC: Výskyt 4 (až 20!) A prevalencia 65/100,00
MC so stúpajúcim výskytom až 20 nových prípadov/100 000 obyvateľov vo všetkých častiach Nemecka. Celoživotná prevalencia IBD je v západných priemyselných krajinách až 0,5%.
Je známa známa akumulácia (asi u 10% pacientov; sporadické prípady 90%). Ak má jeden rodič CU (MC), riziko dieťaťa z CU (MC) sa zvyšuje faktorom 5 (10). Zhoda pre monozygotné dvojčatá je 50 - 60%, na rozdiel od dvojvaječných dvojčiat so 4%. Relatívne riziko choroby súrodencov je 10 - 50-násobné oproti populačnému riziku. Ak majú obaja rodičia IBD, riziko ochorenia dieťaťa je okolo 30%. Príbuzní prvého stupňa majú tiež podstatne vyššie genetické riziko.

3. Životné prostredie

Výskyt IBD úzko súvisí so životným štýlom západných priemyselných krajín. Jasnými náznakmi sú zvyšujúci sa výskyt západoeurópskych populácií po druhej svetovej vojne a pozorované oneskorenie zvýšenia výskytu v juhoeurópskych krajinách. Po druhej svetovej vojne najskôr vzrástla UK a MC po 10-20 rokoch.
Fajčenie je ďalším rizikovým faktorom pre prejav a priebeh MC, zatiaľ čo sa zdá, že má ochranný účinok pri UC.
Apendektómia (do veku asi 20 rokov) sa javí ako ochranná pred neskorším výskytom UC.
MC sa obzvlášť pravdepodobne vyskytuje v rodinách s vysokými hygienickými štandardmi. MC sa vyskytuje častejšie medzi sociálno-ekonomicky lepšími obyvateľmi a obyvateľmi miest. Je mysliteľné, že globálna expozícia antigénom (napr. V dôsledku neprimeraných hygienických podmienok alebo infekcií) je dôležitou tréningovou funkciou imunitného systému, ktorá pomáha predchádzať autoimunite.
Prvé dieťa vo väčších rodinách býva postihnuté oveľa častejšie a riziko ochorenia klesá so zvyšujúcim sa počtom súrodencov.

4. Genetika

Je to polygénne ochorenie. Gény choroby sa nachádzajú v niekoľkých oblastiach. Určité oblasti na chromozómoch 16, 12 a 6 bolo možné identifikovať na základe analýz väzieb. Prelomom v roku 2001 bola identifikácia prvého génu choroby na chromozóme 16 tromi rôznymi pracovnými skupinami. Tri varianty génu NOD2 (nová nomenklatúra CART15; aktivuje transkripčný faktor NFkappaB, ktorý je dôležitý pre elimináciu bakteriálnych infekcií) sú vysoko spojené s výskytom MC. Riziko je asi 30 - 100-násobné oproti normálnej homozygotnosti populácie. Mutácia je homozygotná u 6,5% pacientov s MC; tento gén hrá úlohu asi u 25% pacientov. Je zaujímavé, že výskyt mutácie 1007insC súvisí s vysokou pravdepodobnosťou infekcie ileom. Varianty v géne NOD2 ako jedinom genetickom rizikovom faktore (homozygotné) sú pravdepodobne menej ako 10% prípadov MC (iné hlasy približne 25% - heterozygotné).
Mutácie génu NOD2 všeobecne znižujú imunitnú odpoveď na zápalové procesy.

5. Mikrobiálne alebo infekčné faktory

Tu je niekoľko vyhlásení:

  • Za vývoj IBD sú už dlho zodpovedné mikroorganizmy, napríklad E. coli, Listeria, Klebsiella, streptokoky, Shigella, mykobaktérie, vírusy osýpok, HSV, EBV, CMV, ovčie kiahne, chrípkové vírusy atď.
  • Bakteriálne gastrointestinálne infekcie sú často spúšťačom vzplanutia IBD (vždy vyhľadajte patogénne zárodky a toxín C.difficile)
  • MC ukazuje remisie až 70% pri parenterálnej (alebo enterálnej) terapii výživou
  • Napadnutie konečníka MC sa hojí potom, čo bol vytvorený predný anus praeter
  • MC je pozitívne ovplyvnený výplachom čreva
  • Po zavedení autológnej stolice do neoterminálneho ilea možno zistiť histologické a imunologické zmeny v Crohnovej recidíve už za osem dní
  • Ultrafiltrát 22 nm bez baktérií zo stolice nemôže vyvolať recidívu
  • Antibiotiká, ako je metronidazol a ciprofloxazín, sú účinné pri liečbe akútnych vzplanutí MC a pravdepodobne aj ciprofloxacín a tobramycín pri UC.
  • Pooperačná liečba metronidazolom počas troch mesiacov zlepšuje výsledok aj po jednom roku
  • Na experimentálnom zvieracom modeli pre Crohnovu kolitídu, u myší s deficitom génu IL-10 (myši „knock out“ - jednotlivé gény sú vypnuté), by sa mohol prejaviť pokles kolonizácie druhov laktobacilov, ktorý prebieha paralelne s vývojom kolitídy. Aplikácia laktobacilov dokázala zabrániť rozvoju kolitídy. Laktulóza (ako prebiotikum pre laktobacily) môže tiež mať výrazne priaznivý vplyv na priebeh kolitídy.
  • Na zvieracom modeli (transgénna krysa HLA-B-27) je možné zabrániť spontánnemu rozvoju kolitídy chovom v sterilnom prostredí. Celkovo 10 až 12 fekálií obsahujúcich 12 baktérií/g má extrémne vysoké množstvo antigénu v čreve. „Nepriateľom [v MC] je fekálny prúd“.

6. Diagnostika

Diagnóza je založená na anamnéze, fyzickom vyšetrení, laboratórnych vyšetreniach, sonografii, endoskopických vyšetreniach so vzorkami tkanív a v prípade potreby na röntgenovej diagnostike.

V závažných prípadoch sú často potrebné ďalšie imunosupresívne látky. Konvenčné a dobre zavedené lieky sú: azatioprín, 6-merkaptopurín a metotrexát (MTX). Novšie, vysoko účinné látky sú takzvané biologické látky. Niekoľko TNF-a protilátok je v súčasnosti na trhu. Okrem toho existuje množstvo ďalších moderných látok, ktoré sa používajú v určitých konšteláciách a ktoré môžu prostredníctvom špecifických mechanizmov priaznivo ovplyvňovať zápalovú aktivitu Crohnovej choroby. Liečba Crohnovej choroby nie je bohužiaľ dnes stále možná. Cieľom terapie sú pokojové fázy ochorenia (remisie) bez nutnosti užívania steroidov (kortizón) (remisia bez steroidov) alebo úplné zahojenie črevnej sliznice („hojenie sliznice“, „hlboká remisia“).

Fistuly
Absolútnou indikáciou pre operáciu sú komplikované fistuly (interenteritické fistuly s funkčnými krátkymi črevami, enterovezikálne fistuly, slepo končiace retroperitoneálne fistuly), ktoré si často vyžadujú aj iné fistuly. Koncept terapie zahŕňa imunosupresívnu liečbu.
Odporúča sa úvodná antibiotická liečba (ciprofloxazín, metronidazol).
Ak neexistuje odpoveď, zvážte infliximab, hlavným problémom tu je udržanie remisie. Preto má ďalšie podávanie azatioprinu zmysel.

Údržba remisií
Všetky terapeutické prístupy k udržaniu remízy sú viac-menej sklamané. Ani systémové, ani topické steroidy (napr. Budezonid) neboli schopné preukázať jasný dlhodobý účinok. To isté platí pre prípravky 5-ASA. Terapia na udržanie remisie sa má zvážiť až po operácii.

7.2. Ulcerózna kolitída
Akútny relaps - obmedzené ochorenie
Štandardnými liekmi na akútnu ulceróznu kolitídu s dobre zdokumentovanou účinnosťou sú prípravky uvoľňujúce 5-ASA a kortikosteroidy. Pri proktitíde a ľavostrannej kolitíde je hlavným zameraním lokálna liečba čapíkmi a klystírom, ktorá je účinnejšia ako perorálne podanie. Pri liečbe klystírom sa ukázalo, že 1, 2 a 4 g 5-ASA/d sú vo svojich účinkoch ekvivalentné; štandardná dávka pre čapíky pri proktitide je 3 x 500 mg/d. Nový lokálny steroid budesonid je tiež účinný v lokálnej liečbe, ale nie účinnejší ako prípravky 5-ASA.

Akútne vzplanutie - rozšírená kolitída
Ak sa ulcerózna kolitída šíri proximálne ľavým ohybom, potom sa mierne až stredne závažné záchvaty liečia systémovo prípravkami 5-ASA, pričom z hľadiska účinnosti nie sú zrejmé rozdiely medzi novými prípravkami 5-ASA a klasickým sulfasalazínom. . Je potrebné venovať pozornosť dostatočne vysokej dávke (napr. 4 g 5-ASA pred jedlom, napr. Granule); Ďalšia rektálna aplikácia prípravkov 5-ASA môže byť užitočná pri ulceróznej kolitíde, ktorá je väčšinou distálna.
Ak je priebeh závažný alebo nereaguje na 5-ASA, má orálne alebo intravenózne podanie steroidov zmysel (napr. 60 - 100 mg ekvivalentu prednizolónu/deň) a je zvyčajne účinné.

Akútne vzplanutie - fulminantná kolitída
Aj tu (zvyčajne viac ako 15 - 20 stolíc za deň, rozsiahle straty krvi stolicou) sa zvyčajne lieči steroidmi. Tu sa podáva podávanie 2 - 4 x 100 mg hydrokortizónu i.v. napriek nedostatku jasných štúdií akceptovaný ako štandard. Ak pacienti nereagujú s jasným zlepšením svojich nálezov asi za 5 - 7 dní, okrem kolektómie je k dispozícii aj liečba cyklosporínom A (4 mg/kg telesnej hmotnosti/deň).

Ako alternatíva sa dnes vždy považuje protilátka TNF-a.

Liečba toxických megakolónov je kolektómia.

C.Chronicky aktívne a na steroidoch závislé ochorenie
Azatioprín je účinný aj u týchto pacientov, aj keď dĺžka liečby nie je jasná. Používajú sa aj novšie biologické látky, ako je infliximab a golimumab (protilátky TNF-a), adalimumab a vedolizumab. Liečba tejto choroby bohužiaľ tiež nie je možná. Cieľom terapie sú pokojové fázy ochorenia (remisie) bez nutnosti užívania steroidov (kortizón) (remisia bez steroidov) alebo úplné zahojenie črevnej sliznice („hojenie sliznice“, „hlboká remisia“).


7.7. Doplnkové terapie

Asi 2/3 všetkých pacientov s IBD používa doplnkové/alternatívne postupy. Toto by mal pacient prekonzultovať s lekárom. Možno prejaviť určitý účinok: akupunktúra, kadidlové prípravky, protizápalové zložky zeleného čaju atď.
Existujú dobré dôkazy, že terapia vajíčkami bičíkovcov (Trichuris suis) môže viesť k zlepšeniu. Probiotiká E.coli Nissle na liečbu udržujúcu remisiu na UK a VSL3 na liečbu pouchitídy sa teraz považujú za zavedené.
Pacienti s IBD často využívajú psychoterapeutickú podporu, výcvikové programy zamerané na zvládanie chorôb a účasť v svojpomocných skupinách.

8. Ulcerózna kolitída