Chronické zlyhanie obličiek - podrobne zlyhanie obličiek

obličiek

Obrázok: „Zjednodušený hemodialýzový cyklus“ od YassineMrabet & Cjesch. Licencia: CC BY 3.0

definícia

Stanovenie chronického zlyhania obličiek

Chronické zlyhanie obličiek je jedno nezvratný pokles glomerulárne a tubulárne, ako aj endokrinné Funkcia obličiek. Existuje teda patologicky narušená, vylučovacia a prírastková funkcia obličiek. Škoda musí byť spôsobená dlhšie ako 3 mesiace pozostávať.

Epidemiológia a etiológia

Príčiny a prevalencia chronického zlyhania obličiek

Výskyt chronického zlyhania obličiek v západnej Európe je okolo 10/100 000 ľudí. Len v Nemecku žije viac ako 60 000 ľudí, ktorí sú trvalo odkázaní na dialýzu. Tento relatívne vysoký počet súvisí s bežnými hlavnými príčinami chronického zlyhania obličiek.

Zďaleka najbežnejšou príčinou je táto diabetická nefropatia (= M. Kimmerlstiel-Wilson, diabetická glomeruloskleróza). Táto skupina zahŕňa iba 30 - 40% pacientov. Asi ďalších 20% pacientov ho má hypertenzná nefropatia. The Glomerulonefritída je zodpovedný za takmer 15% chorôb a má tendenciu postihovať mladších ľudí. Okrem toho navštívte niektorých pacientov polycystická (asi 10%) alebo tubulo-intersticiálna (asi 10%) ochorenia obličiek, ktoré zahŕňajú rekurentnú pyelonefritídu a analgetickú nefropatiu. Ale aj vrodené poruchy prietoku moču, chronická rekurentná nefrolitiáza alebo amyloidózy môžu trvale poškodiť obličky a viesť k chronickej obličkovej nedostatočnosti.

Obrázok: „Histopatologický obraz diabetickej glomerulosklerózy s nefrotickým syndrómom. Škvrna PAS. “ od KGH. Licencia: CC BY-SA 3.0

Patofyziológia

Patofyziologické procesy pri chronickom zlyhaní obličiek

Chronické zlyhanie obličiek spôsobuje jeden progresívny pokles všetkých funkcií obličiek s terminálnym stupňom a terminálne poškodenie obličiek. Počas tohto obdobia sa stále funkčné glomeruly modulujú a upravujú, aby sa udržala funkcia obličiek čo najdlhšie. Zvyšné glomeruly pociťujú zvýšenie tlaku pri hyperfiltrácii.

Uvoľňovanie rôznych cytokínov a rastových faktorov prúdi do jedného hypertrofia a Hyperplázia. Týmto nadmerným používaním zároveň trpí funkcia glomerulov - je tu zvýšená priepustnosť a proteinúria. Zvýšené koncentrácie bielkovín v tubulárnom systéme sa majú považovať za priame nefrotoxíny, ktoré ďalej zhoršujú funkciu obličiek.

Aby sme pochopili kliniku a terapiu, je potrebné internalizovať obličkovú fyziológiu a patofyziológiu. V zásade by ste si mali pamätať 4 piliere straty funkcie obličiek:

1. Obmedzenia vylučovacej funkcie

Porucha vylučovacej funkcie má jednu Hromadenie endogénnych a exogénnych látok výsledok. To sa dá zistiť až po strate viac ako 60% funkčného obličkového tkaniva. Dochádza k zmene farmakokinetiky a zvýšeniu koncentrácie rôznych liekov. Je to založené na nasledujúcom mechanizme:

Zvyšné glomeruly sú konfrontované s nadmerným prísunom močových látok, čo má za následok a osmotická diuréza vyteká. Existuje obmedzenie maximálnej renálnej schopnosti sústrediť sa. Aby bolo možné filtrovať fyziologické množstvo rozpustených látok, musia nefry v prípade renálnej insuficiencie produkovať 3 až 4-krát viac moču. Okrem toho už nie je možné ďalšie zvyšovanie vylučovania, hromadia sa močové látky.

2. Obmedzenia inkrementálnej funkcie

Oblička je integrovaná do regulačných cyklov mnohých dôležitých hormonálnych cyklov a zodpovedajúcim spôsobom to spôsobuje aj zhoršená funkcia obličiek endokrinné následky sám so sebou:

  • Nedostatok erytropoetínu vedie k zníženej stimulácii syntézy erytrocytov nasledujúcou obličková anémia (normochromická, normocytová anémia). Samotná urémia tiež vedie k zníženiu počtu fungujúcich erytrocytov prostredníctvom hemolýzy alebo krvácania. Niektoré uremické toxíny tiež priamo inhibujú erytropoézu.
  • Produkcia vitamínu D je obmedzená. Zároveň sa zníži vylučovanie fosfátov. Cez Hyperfosfatémia a Hypokalciémia sekundárna hyperparatyreóza sa vyvíja s nasledujúcimi renálna osteopatia („Vysokoobrátková osteopatia“). Okrem toho k jednej vedú ďalšie patomechanizmy Porucha metabolizmu kostí: osteomalácia spôsobená poruchami mineralizácie a adynamickým ochorením kostí v dôsledku zníženia aktivity kostných buniek, najmä u dialyzovaných pacientov.

3. Nadmerná dehydratácia a narušenie rovnováhy elektrolytov

Pokiaľ sa glomeruly dokážu vyrovnať s kompenzáciou, zvyšuje sa diuréza a frakčné vylučovanie sodíka. Ak potom rýchlosť glomerulárnej filtrácie znateľne poklesne, schopnosť kompenzácie je vyčerpaná a a zvýšenie zadržiavania vody a elektrolytov.

Ako výsledok Zalievanie vyvinúť hypertenziu, pľúcny edém a periférny edém. Vylučovanie vody je priamo spojené s vylučovaním solí. Diuretiká môžu podporovať vylučovanie vody a soli v prípade urgentného poškodenia glomerulov. Pri primárnych tubulo-intersticiálnych ochoreniach možno skoro očakávať zvýšenú stratu solí v dôsledku poruchy resorpcie, ktorú môže niekedy prehĺbiť diuretická liečba.!

Obrázok: „Elektrokardiografia ukazujúca prekordiálne zvody pri hyperkalémii“ od Mikaela Häggströma. Licencia: Public Domain

Rovnako ako sa glomeruly adaptujú kompenzačným spôsobom, tubulárne transportné mechanizmy sa prispôsobujú a zabraňujú hyperkaliémii zvýšenou sekréciou draslíka. Iba keď je absorpčná kapacita nadmerne stimulovaná, a Hyperkaliémia. Pretože mnoho pacientov je často liečených draslík šetriacimi diuretikami kvôli ich predchádzajúcim ochoreniam, je nevyhnutné venovať pozornosť anamnéze liekov a podľa toho prispôsobiť liečbu.

V kombinácii s hyperkaliémiou sa Acidóza. Ak je GFR výrazne znížená, obličky už nemôžu adekvátne eliminovať produkované protóny. V priebehu zníženého vylučovania H + obličkami transportuje H + - K + - antiport viac iónov H + na intracelulárnu cestu a tým viac K + iónov na extracelulárnu cestu. Táto metabolická acidóza vedie k zvýšeniu uvoľňovanie kostného vápnika so zosilnením renálnej osteopatie, gastrointestinálnymi ťažkosťami a porušením metabolizmu bielkovín.

Obrázok: „Pľúcny edém“ od Hellerhoffa. Licencia: CC BY-SA 3.0

4. Toxické poškodenie orgánov zadržiavaním močových látok

Toxické poškodenie orgánov možno nájsť pod všeobecným pojmom Syndróm urémie zhrnúť. Tiež sa nazýva zvýšenie množstva močových látok v krvi Azotémia určený. Medzi látky, ktoré vyžadujú moč, patria močovina, kreatinín, beta2-mikroglobulín, paratyroidný hormón a mnoho ďalších. Syndróm uremie popisuje systémovú poruchu v zásade všetkých funkcií orgánov; primárne je ovplyvnená kardiovaskulárna sústava, centrálny nervový systém, krv a koža.

Obrázok: „Miesto na predlaktí v kaviarni-au-lait“ od Denise Nepraunig. Licencia: Public Domain

O koža existuje veľa klinických príznakov chronického zlyhania obličiek. Postihnutí majú často na koži fľaky („café au lait spoty“), sú nápadne bledí a majú šedú, špinavo vyzerajúcu farbu pleti. Často sa na vás sťažujú Svrbenie. Postihnuté sú aj vnútorné kože - vyskytuje sa perikarditída, zápal pobrušnice a zápal pohrudnice. Perikarditída sa v patológii predstavuje ako takzvané „klkové srdce“.

Prostredníctvom urémie to príde Hemolýza s anémiou. Súčasne vznikajú Krvné doštičky- a Leukodysfunkcia alebo peniaze.

Pacienti sa často sťažujú aj na zvracanie a nevoľnosť v priebehu uremickej gastroenteropatie.

Ľudia s chronickým zlyhaním obličiek majú všeobecne zvýšené riziko aterosklerózy zvýšil kardiovaskulárne riziko. Prichádza k Kalcifikácie médií fosforečnanmi vápenatými a Kalcifikácie intimy zápalovými faktormi s usadeninami cholesterolu. Okrem hypertenzie existujú Opuchy a Pľúcna kongescia.

The poruchy centrálneho nervu sú charakterizované obmedzeniami bdelosti. Môže sa pohybovať od všeobecnej ospalosti až po uremickú kómu. Môžu sa vyskytnúť záchvaty. Uriémia tiež vyvoláva polyneuropatiu s parestéziou.

Klinika a príznaky

Klinický obraz chronického zlyhania obličiek

Chronické zlyhanie obličiek zvyčajne začína Všeobecné príznaky ako je únava, strata chuti do jedla a bolesti hlavy. Ďalšie skoré príznaky sú tie Polyúria, vznikajúci alebo pribúdajúci hypertenzia, ako napr periférny edém až do pľúcneho edému. Akumulácia tekutiny je väčšinou intersticiálna, a preto nie je vždy možné vypočuť typické zvuky mokrého chrastítka! Môže sa tiež vyskytnúť bolesť v boku alebo horúčka, v závislosti od genézy.

V priebehu toho sa zvyšuje únava, bledosť, bolesti hlavy, poruchy videnia a vážne zhoršovanie výkonnosti. Uremická gastroenteropatia vedie k strate chuti do jedla a nevoľnosti. The Svrbenie nastane a stane sa ním Fibrilácia svalov všimol si.

V konečnej fáze ide o Oligúria alebo anúria, dýchavičnosť, zvracanie, uremická encefalopatia s ťažkými Obmedzenie bdelosti, ako aj vystužené Tendencia krvácania.

Diagnóza

Stanovenie chronického zlyhania obličiek

Diagnóza je založená predovšetkým na podrobná anamnéza, najmä s ohľadom na základné choroby alebo lieky. Klinika a laboratórne testy dokončiť diagnostiku. Zobrazovacie postupy (napr. sonografia, CT, MRT) môžu poskytnúť užitočné ďalšie informácie. Ak máte pochybnosti, a Biopsia obličky byť indexovaný.

V laboratórnej chémii sa môžu vyskytnúť nasledujúce abnormality:

Liečba chronického zlyhania obličiek

Najdôležitejším a najvyšším cieľom je to Udržiavanie funkcie obličiek. Musí sa zastaviť progresia ochorenia! Toto predstavuje iný názor konzervatívne stratégie k dispozícii, ktoré sú vysvetlené nižšie.

A základné ochorenie obličiek musí byť liečený dôsledne a jeden Zníženie rizikových faktorov a nefrotoxické látky ako NSAID, nikotín, aminoglykozidy a rádiografické kontrastné látky.

The Rovnováha vody a elektrolytov treba kontrolovať a vyvážiť. Najjednoduchší spôsob, ako spozorovať zadržiavanie vody, je pravidelné váženie. Ak je vodná bilancia vyvážená, možno odporučiť príjem tekutín okolo 2 litrov denne. Dobrá diuréza optimalizuje vylučovanie močoviny.

So zvyšujúcou sa obličkovou nedostatočnosťou sa podávanie Slučkové diuretiká požadovaný. Ak dôjde v priebehu času k oslabeniu diuretického účinku, pravdepodobne existuje diuretický odpor, ktorý je možné zdvihnúť postupnou nefrónovou blokádou. Za týmto účelom sa slučkové diuretikum kombinuje s tiazidom. Výsledná strata elektrolytu musí byť starostlivo sledovaná a nahradená.

Na a Hyperkaliémia je potrebné venovať pozornosť a reakcii na ňu, odporúča sa diéta s nízkym obsahom draslíka a nemali by sa používať diuretiká šetriace draslík. Príde k jednému renálna acidóza ak je to možné dosiahnuť s hodnotami bikarbonátu v sére 1 g/24 h, je dokonca stanovený cieľový krvný tlak 125/75 mmHg. Hypertenzia tiež poškodzuje obličky a naznačuje zlú prognózu. Adekvátna kontrola krvného tlaku sa často dosahuje iba pomocou antihypertenzívnej kombinovanej liečby, do ktorej by mali byť kvôli ich nefroprotektívnym vlastnostiam zahrnuté ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu. Tiež by sa mala liečiť hyperlipidémia (zníženie už tak zvýšeného rizika artériosklerózy!).

Pretože zlyhanie obličiek je a Zmena farmakokinetiky so sebou musí byť vhodné Úprava liekov Buďte opatrní, aby ste zabránili intoxikácii. Mali by ste tiež skontrolovať terapeutické nastavenie diabetes mellitus, pretože pri zhoršení funkcie obličiek sa vylučuje menej inzulínu obličkami a potreba externe dodávaného inzulínu klesá.

The obličková anémia môže s darom syntetické Erytropoetín byť vylepšený. V závislosti od krvných parametrov môže byť tiež potrebné podanie železa; najmä ak už prebieha dialýza súčasne, dochádza k strate krvi, ktorá je spojená s nedostatkom železa.

Profylaxia a tiež liečba a renálna osteopatia spočíva v Zníženie fosfátovej rovnováhy a Kompenzácia nedostatku vitamínu D.. Na tento účel sa používajú fosfátové spojivá (napr. Octan vápenatý) a znižuje sa orálny príjem fosfátov (napr. Žiadne orechy, vnútornosti, vaječné žĺtky a určité klobásy). Podávanie cinakalcinetu zvyšuje citlivosť prištítnych teliesok na vápnik a vedie k zníženému uvoľňovaniu prištítnych hormónov. Nekontrolovateľný hyperparatyreoidizmus so zvyšujúcou sa osteopéniou a extraoseálnymi kalcifikáciami môže naznačovať paratyroidektómiu.

Zmiernenie uremického svrbenia je v zásade jedno UV fototerapia možné.

Ak progresiu renálnej insuficiencie nie je možné zastaviť alebo kompenzovať konzervatívnymi metódami, je nevyhnutná náhradná liečba obličkami. K tomu sú k dispozícii rôzne spôsoby extrakcie alebo intrakorporálnej dialýzy.

Obrázok: „Zjednodušený hemodialýzový cyklus“ od YassineMrabet & Cjesch. Licencia: CC BY 3.0

Liečba voľby pre konečné štádium ochorenia obličiek je Transplantácia obličky. Napriek chirurgickému zákroku a imunosupresívnej liečbe je transplantovaná oblička funkčne lepšia ako permanentná dialýza.

Populárne otázky týkajúce sa skúšky z chronického zlyhania obličiek

Odpovede nájdete pod zdrojom.

1. Chronické zlyhanie obličiek je spojené s anémiou. Aká je najmenej pravdepodobná patofyziologická príčina anémie?

  1. Znížená tvorba erytropoetínu
  2. Krvácajúci
  3. Hemolýza
  4. Toxický účinok urémie
  5. Funkčný hypersplenizmus

2. Pripravujete sa na návštevu u vedúceho lekára a chcete sa lesknúť. Viete, že váš hlavný lekár oceňuje rôzne systémy bodovania. Nasledujúci pacient má chronické zlyhanie obličiek a vy sa snažíte spomenúť, ktorý parameter sa používa na určenie štádií ochorenia pri chronickom zlyhaní obličiek.

  1. Množstvo moču
  2. Koncentrácia močoviny
  3. Glomerulárna rýchlosť filtrácie
  4. Špecifická hmotnosť moču
  5. Hladina draslíka

3. Pacient z otázky 2 má výrazné kardiovaskulárne riziko. Vykonali ste rozsiahlu diagnostiku a určite chcete zabrániť progresii chronického zlyhania obličiek. Ktoré tvrdenie je pravdivé o možnostiach terapie?

  1. Nastavenie hypertenzie závisí iba od cieľových hodnôt krvného tlaku.
  2. Pri nastavovaní hypertenzie sa majú používať najmä antagonisty vápnika a dusičnany.
  3. S postupujúcim zlyhaním obličiek môžete očakávať nižšiu potrebu inzulínu.
  4. Ako diabetik by mal byť váš pacient určite liečený metformínom.
  5. V prípade nadmernej hydratácie je zvyčajne postačujúce podanie tiazidového diuretika bez ohľadu na stupeň poškodenia funkcie obličiek.

nafúknuť

Herold, G. a kolegovia, Internal Medicine, 2014

Odpovede na otázky zo skúšky: 1E, 2C, 3C