Chronický kašeľ Na čo si dať pozor

Úradník, Jens

Chronický kašeľ je príznak s mnohými možnými príčinami, ktoré si môžu vyžadovať širokú diferenciálnu diagnostiku.

Chronický kašeľ je jedným z najbežnejších príznakov, ktoré vedú k lekárskej diagnóze. Kašeľ, ktorý pretrváva dlhšie ako 8 týždňov, je definovaný ako chronický. Toto trochu svojvoľné vymedzenie sa primárne používa na odlíšenie od dlhotrvajúcich príznakov kašľa, ktoré sa zvyčajne v priebehu tohto obdobia samé zmiernia v prípade banálnych infekcií dýchacích ciest. Pre túto lehotu však neexistujú platné dôkazy (1).

V súčasnom pokyne American College of Chest Physicans (ACCP) existuje rozdelenie na akútny (do 3 týždňov), subakútny (4–8 týždňov) a chronický kašeľ (> 8 týždňov) (2, 3). Dodatočná kategória subakútneho kašľa však nezískala nijaký praktický význam a nebola zohľadnená v príslušnom usmernení Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a respiračnú medicínu (1).

Nie sú k dispozícii spoľahlivé údaje o prevalencii a incidencii chronického kašľa. Odhaduje sa, že takéto príznaky hlási až 12% z celkovej populácie. Častejšie sú postihnuté ženy ako muži. Chronický kašeľ sa vyskytuje predovšetkým v 5. a 6. dekáde života (4). Pretože príznaky často pretrvávajú roky, môžu mať značné psychologické a sociálne následky (5).

Chronický kašeľ je väčšinou neproduktívny alebo je charakterizovaný vykašliavaním spúta s malým množstvom hlienu. Väčšie množstvo alebo hnisanie spúta naznačuje štrukturálne bronchiálne zmeny, napríklad bronchiektáziu (5).

Kašeľ je ochranný reflex dýchacích ciest. Stimuláciou receptorov pre kašeľ a aferentných nervových ciest, ktoré prebiehajú v blúdivom nervu, sa stimuly dostanú do mozgového kmeňa, z ktorého sú napojené na neuróny v dýchacom centre. Tu sa iniciuje komplexná reakcia na kašeľ. Receptory na kašeľ sa vyskytujú ako extra-, tak aj vnútrohrudne, a preto môžu byť s príznakmi kašľa spojené nielen bronchopulmonálne, ale aj mimopľúcne ochorenia. Vďaka centrálnej nervovej regulácii reflexu kašľa je možný vedomý spúšťač, ale aj potlačenie a psychologické vplyvy na tento príznak (6, 7).

Usadzujú sa pacienti s chronickým kašľom
rozdeliť do dvoch skupín:

Kašeľ ako príznak pľúcnych alebo mimopľúcnych chorôb a
Pacienti s idiopatickým alebo refraktérnym chronickým kašľom.

Napriek tomu môžu mnohé lieky, nielen ACE inhibítory, ktoré sú najznámejším príkladom, vyvolať príznaky chronického kašľa (tabuľky 1 a 2). .

Základom diferenciálnej diagnostiky je vymedzenie zdĺhavých banálnych respiračných infekcií a vylúčenie príčinných chorôb. Diagnóza idiopatického chronického kašľa si vyžaduje predchádzajúcu adekvátnu diagnostiku (1, 5).

Spontánny priebeh akútnej bronchitídy zvyčajne trvá až 28 dní, príznaky vírusových infekcií horných dýchacích ciest môžu trvať až 8 týždňov a infekcie Bordetella pertussis často výrazne dlhšie.

Ak príznaky pretrvávajú aj po tomto období, je potrebné zahájiť ďalšiu diagnostiku, pretože chronický kašeľ môže byť príznakom takmer všetkých - vrátane potenciálne závažných a smrteľných - pľúcnych a niektorých mimopľúcnych chorôb (5).

Najbežnejšími príčinami chronického kašľa v každodennej klinickej praxi sú bronchiálna astma a hyperreaktivita priedušiek, chronická bronchitída, gastroezofageálny reflux (GERD) a chronická rinosinusitída s „postnasálnou cestou“.

Kompletný popis všetkých možných príčin chronického kašľa nie je v rozsahu tohto prehľadu možný, pretože s príslušnými príznakmi môžu byť spojené aj početné zriedkavé infekčné alebo neinfekčné choroby. Prehľad poskytuje tabuľka 2 .

Anamnéza a diagnostika štádia

Odstupňovaný zákrok sa osvedčil v diagnostike chronického kašľa. Prvým krokom je základná diagnóza, ktorá je nevyhnutná pre každého pacienta s týmito príznakmi. Zahŕňa podrobnú anamnézu, klinické a pľúcne funkčné vyšetrenie a RTG hrudníka. Anamnéza obsahuje:

Trvanie a charakter kašľa,
Spustenie sťažností (studený vzduch, dráždivé látky, fyzický stres),
Expozícia (fajčenie, noxae súvisiace s pracoviskom, alergény),
mimopľúcne príznaky (GERD, srdcové zlyhanie, OSAS atď.),
Všeobecné príznaky (úbytok hmotnosti atď.) A
História liekov.

Pľúcne funkčné vyšetrenie (spirometria) umožňuje v špecializovanej diagnostike pletyzmografia tela detekciu obštrukčných a/alebo reštriktívnych porúch ventilácie.

Ak existujú dôkazy o obštrukčnej poruche ventilácie, musí sa reverzibilita skontrolovať opakovaným meraním po aplikácii krátkodobo pôsobiaceho beta-2 sympatomimetika. Úplná reverzibilita naznačuje bronchiálnu astmu, zatiaľ čo čiastočná reverzibilita naznačuje chronickú obštrukčnú bronchitídu, pričom astmu možno charakterizovať iba čiastočne reverzibilnou obštrukciou.

Ak sú pľúcne funkcie normálne, testuje sa možná bronchiálna hyperreaktivita, zvyčajne pomocou metacholínového testu. Bronchiálna hyperreaktivita je typická pre bronchiálnu astmu. Bronchiálna astma je charakterizovaná premenlivou dýchavičnosťou podobnou záchvatu, ale môže sa prejaviť aj príznakmi kašľa podobného záchvatu („astma s variantom kašľa“) (8).

Bronchiálny zápal s eozinofilnými granulocytmi (EOS) je možné objektivizovať meraním koncentrácie NO vo vydychovanom vzduchu (FeNO) a kvantifikáciou EOS v spúte. Po vylúčení astmy je zvýšenie EOS typické pre eozinofilnú bronchitídu, ktorá zvyčajne dobre reaguje na inhalačné glukokortikosteroidy (ICS) (5, 9).

Vzťah medzi gastroezofageálnym refluxom (GERD) a chronickým kašľom je zložitý. Pokyny odporúčajú trojmesačnú skúšku s inhibítormi protónovej pumpy (PPI). Metria pH a meranie impedancie majú iba malú prediktívnu hodnotu, pokiaľ ide o účinnosť liečby potláčajúcej kyslosť pri chronickom kašli. 3-mesačná skúšobná terapia je oprávnená, iba ak je vylúčená malignita (9–13).

Vyšetrenie ORL je nevyhnutné ako súčasť diagnózy kašľa, najmä pokiaľ ide o chronickú rinosinusitídu. Avšak dokonca zmeny v zvukovode (napr. Zátka cerumina) boli opísané ako príčina chronického kašľa. Odchýlka nosovej priehradky je veľmi častým javom a nemá význam pre diagnostiku chronického kašľa.

Vyšetrenie ORL zahŕňa hlavne klinicko-inšpekčný stav a - v závislosti od indikácie - ďalšiu zobrazovaciu diagnostiku (röntgen, CT paranazálnych dutín) s adekvátnou analýzou rizika a prínosu. Často popisovaný jav laryngitis posterior ako indikácia GERD je kontroverzný, pokiaľ ide o jeho citlivosť a špecifickosť, pretože chronický kašeľ môže sám o sebe vyvolať zápalové zmeny v hrtane (14).

Pretože srdcové choroby s pľúcnou kongesciou môžu vyvolať príznaky chronického kašľa, je v prípade podozrenia nevyhnutná ďalšia diagnostika. Ak existuje podozrenie na poruchy dýchania súvisiace so spánkom (najmä syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe), je indikovaná aj spánková lekárska diagnostika (1, 5).

V prípade potenciálne vyvolávajúcich liekov (tabuľka 2) môže viesť cesta k prerušeniu liečby, prípadne k prechodu na účinnú látku z inej triedy látok (!) A vyhodnoteniu účinnosti tejto čakacej doby (trvanie približne 8 týždňov) - a ušetriť pacientovi ďalšiu diagnostiku. Do tejto doby však mal kašeľ úplne ustúpiť.

Ak základná diagnóza neviedla k príčinnému vysvetleniu, je indikovaná rozšírená diagnóza. Patrí sem počítačové tomografické vyšetrenie a endoskopická diagnostika centrálneho bronchiálneho systému .

Posledne uvedené sa vykonáva ako súčasť diagnózy chronického kašľa ako flexibilná bronchoskopia v lokálnej anestézii. Hodnota tejto metódy na objasnenie kašľa sa doteraz ťažko systematicky skúmala. V sériách prípadov sa ukázalo, že zmeny v centrálnom bronchiálnom systéme je možné zistiť až u 10% pacientov, aj keď v jednotlivých prípadoch musí byť ponechané otvorené, či sú tieto zmeny príčinou príznakov. Pretože v klinickej praxi sú opakovane sledovaní pacienti, u ktorých endoskopia preukázala relevantné nálezy - od nádorov po tuberkulózu sliznice - význam tohto vyšetrenia pri diagnostike chronického kašľa je nepochybný (5).

CT hrudných orgánov sa uskutočňuje pomocou technológie s vysokým rozlíšením (HR). Táto metóda okrem iného dokáže zistiť skoré ochorenia pľúcneho parenchýmu, napríklad pľúcnu fibrózu, bronchiektáziu, ktorých počiatočným príznakom môžu byť neznesiteľné príznaky kašľa (5). Táto metóda má však takú vysokú rozlišovaciu schopnosť, že často možno zistiť minimálne zmeny, ktorých význam môže byť otázny. V týchto prípadoch môže byť indikované následné CT vyšetrenie.

Patologické nálezy v kontexte opísanej diagnostiky zvyčajne vedú k zodpovedajúcej ďalšej diagnostike, napríklad alergologickej diagnostike v prípade indikácií bronchiálnej astmy, ktorej popis by presahoval rámec tohto článku.

Posúdenie účinku adekvátnej liečby, napríklad inhalačných kortikosteroidov (ICS) pri astme, je užitočné pri hodnotení príčinnej súvislosti medzi dokázanými nálezmi a symptómami pacienta.

Idiopatický/refraktérny kašeľ: Ak v rámci tejto diagnózy založenej na pokynoch nie je možné zistiť pravdepodobný korelovaný orgán so symptómami, je prítomný idiopatický alebo refraktérny kašeľ. Neexistujú spoľahlivé údaje o jeho frekvencii. V špecializovaných zariadeniach neboli zistené žiadne organické príčiny u 12–42% pacientov s chronickým kašľom.

Ako príčina sa hovorí o zmene prahu kašľa. V literatúre sa tiež diskutuje o entite psychogénneho kašľa a „zvykového kašľa“. Pretože sa nepreukázala čisto psychogénna genéza, je tento pojem problematický, často aj v komunikácii s pacientmi.

Stanovenie prahu kašľa (napr. Inhalačný provokačný test s kapsaicínom) sa zatiaľ veľmi nepoužíva (5, 16–19).

Chronický kašeľ je príznak s mnohými možnými príčinami, ktoré si môžu vyžadovať širokú diferenciálnu diagnostiku. ▄

Prof. Dr. med. Jens Schreiber

Univerzitná klinika pre pneumológiu, Magdeburská univerzita

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.