Chudnutie bez jojo efektu nie je utópia

Schudnite rýchlo, o pár týždňov znova priberajte - inšpiráciou pre tento jav mohol byť Sisyfos. Takýto jo-jo efekt nemusí byť, ak sa dodržia základné veci: Tým, ktorí chcú schudnúť, musí byť jasné, že iba dlhodobý koncept bude mať trvalý úspech. Patrí medzi ne hypokalorická, ale vyvážená strava, viac pohybu a zmenené správanie.

efektu

Publikované: 27.02.2006, 8:00 hod.

Isabelle Eisele a Hans Hauner

Obezita a súvisiace sekundárne ochorenia, ako je cukrovka typu 2, sa čoraz viac stávajú zdravotnými problémami. Príčinou je okrem genetických predispozícií aj nedostatok pohybu a denný príjem neprimerane vysokého množstva energie.

Ako praktický lekár je človek čoraz viac konfrontovaný s úlohou liečiť obéznych pacientov. Pre oboch je často frustrujúce, že po pôvodne úspešnom chudnutí sa váha po krátkom čase opäť zvýši a počiatočná hmotnosť môže byť dokonca prekročená - tá druhá je známa ako jo-jo efekt.

Redukcia hmotnosti je vždy indikovaná u obéznych pacientov (BMI 30 kg/m 2) a u pacientov s nadváhou (BMI 25 - 29,9 kg/m 2), ak existujú sprievodné ochorenia súvisiace s hmotnosťou, ako je cukrovka typu 2 alebo hypertenzia.

Začiatok chudnutia tiež oprávňuje výrazný vzorec rozloženia tuku v bruchu, ktorý sa určuje zmeraním obvodu pása. Ak sa nevyskytnú žiadne vedľajšie účinky, je potrebné zabrániť ďalšiemu priberaniu. Sú kontraindikácie pre chudnutie

  • tehotenstvo,
  • Dojčenie,
  • Poruchy stravovania, ako je bulímia alebo nadmerné stravovanie (záchvaty pravidelného stravovania spojené s neúmerne vysokým príjmom potravy, najmenej dvakrát týždenne po dobu šiestich mesiacov a s tým spojený psychický stres pre pacienta) a
  • závažné všeobecné alebo psychiatrické ochorenie.

Ciele terapie musia byť stanovené individuálne a čo je najdôležitejšie, realistické. Okrem redukcie hmotnosti je cieľom zlepšiť alebo vylúčiť sprievodné a sekundárne choroby, zlepšiť kvalitu života a osvojiť si zdravý životný štýl.

Reálne je zníženie telesnej hmotnosti o päť až desať percent v priebehu šiestich až dvanástich mesiacov. V zásade sa odporúča pomalé chudnutie v priebehu niekoľkých mesiacov so súčasným postupným zlepšovaním stravovacích návykov a cvičení. Tento bod je veľmi kritický, pretože pacient zvyčajne nechudne dostatočne rýchlo. Väčšina pacientov, aj keď je ochotná podstúpiť krátku diétu, nevie, že dlhodobé zmeny životného štýlu budú mať trvalý úspech.

Riziko komplikácií závisí vo veľkej miere od rozloženia tukov

V prípade obezity sa na klasifikáciu telesnej hmotnosti a hodnotenie zdravotného rizika vyžaduje:

  • Index telesnej hmotnosti (BMI),
  • veľkosť pásu,
  • Krvný tlak,
  • Cukor v krvi nalačno a
  • Stav lipidov.

Nadváha sa začína BMI 25 kg/m 2, obezita BMI 30 kg/m 2. Riziko metabolických a kardiovaskulárnych komplikácií je ovplyvnené hlavne vzorom rozloženia tuku: Na stanovenie viscerálneho tuku sa obvod pása meria zvinovacím metrom v strede medzi spodným okrajom spánkovej klenby a horným okrajom iliakálneho hrebeňa u stojaceho pacienta. Limitné hodnoty pre zvýšené riziko alebo výrazne zvýšené riziko sú 80 a 88 cm pre ženy a 94 a 102 cm pre mužov.

Pretože správy od pacientov sú často nespoľahlivé, musí sa za štandardných podmienok zaznamenávať BMI, obvod pása a krvný tlak. Meranie krvného tlaku obéznych ľudí si vyžaduje širšiu manžetu (šírka manžety 15 alebo 18 cm) v závislosti od obvodu nadlaktia. Mali by sa vylúčiť sekundárne formy obezity alebo užívanie liekov na zvýšenie hmotnosti, napr. Betablokátory, sulfonylmočoviny, inzulín, atypické neuroleptiká. U malých detí s obezitou je potrebné brať do úvahy aj monogenetické formy. (Eisele, Hauner)

Preto informujte pacienta a pokúste sa ho motivovať k prijatiu takejto stratégie! Programy obezitnej terapie bohužiaľ nie sú financované zo zdravotných poistení alebo sú financované iba vo výnimočných prípadoch a v obmedzenom rozsahu. Komerčné programy na znižovanie hmotnosti, ktoré sú určené na podporu praktického lekára, sú napríklad program Nemeckej spoločnosti pre výživu „Vzlietam“ pre pacientov s BMI medzi 25 a 35 kg/m 2 .

Ďalšími možnosťami sú program Weight Watchers pre podobnú cieľovú skupinu a program Optifast® 52, ktorý je vhodný najmä pre pacientov s BMI> 35 kg/m 2 a sprievodnými chorobami. V dobrých príručkách pre pacientov je veľa užitočných rád a informácií, napríklad v nadváhe terapeutického kompasu (Thieme Verlag 2006, Stuttgart).

Celostný prístup je pravdepodobne najúspešnejší z dlhodobého hľadiska

Pre úspech terapie je dôležitá osobná zodpovednosť pacienta a priaznivé podporné prostredie. Redukcia hmotnosti je vždy založená na kombinácii hypokalorickej, ale vyváženej stravy, zvýšeného pohybu a zmien správania, napríklad dodržiavania jednoduchých pravidiel, ako je vyhýbanie sa občerstveniu medzi nimi, alebo osobitných pravidiel správania pri cestovaní na dovolenku alebo pozvánky. Tieto tri faktory sa navzájom dopĺňajú, aby vytvorili holistický prístup, a preto sú pravdepodobne najúspešnejšou dlhodobou stratégiou ako základná terapia.

Mala by sa urobiť dohoda s pacientom

Rozhodujúcim predpokladom dlhodobej zmeny stravovania je nájsť koncept, ktorý je šitý na mieru potrebám a želaniam príslušného pacienta, a je preto pre neho prijateľný a je možné ho implementovať do praxe. Individuálne stravovacie preferencie a návyky je možné zistiť pomocou jednoduchých výživových protokolov a štruktúrovaných výživových dotazníkov.

Ukázalo sa ako užitočné dohodnúť sa s pacientom na tom, aké zmeny urobí v budúcnosti, v priebehu najbližších mesiacov alebo v zásade. Tieto odporúčania musia byť definované individuálne, jasne stanovené a v praxi realizovateľné. Pokiaľ je to možné, nemali by sa prekročiť tri až päť bodov.

Konzultácie na preskúmanie pokroku a vykonávania dohôd by sa mali konať najmenej každé štyri týždne. Na podporu týchto zmien v chovaní sú svojpomocné skupiny veľmi užitočné, pretože používajú skupinové dynamické procesy, ktoré by sa nemali podceňovať. Tomuto aspektu sa v programe Weight Watchers venuje osobitná pozornosť.

Udržanie hmotnosti je hlavným problémom každého programu chudnutia

Hlavným problémom každého programu na chudnutie je udržanie hmotnosti. Väčšinou sa nárast hmotnosti zdá nezastaviteľný kvôli jojo efektu. Tento účinok je fyziologickým adaptačným javom, pomocou ktorého sa telo bráni proti útoku na stabilitu hmotnosti.

Telesná hmotnosť je prísne regulovaná rôznymi biologickými systémami, ktoré sa aktivujú pri nedostatku alebo prebytku energie. Toto je odkaz našej praveku, v ktorej bolo ľudstvo často existenčne ohrozené, najmä opakovanými hladomormi. Tieto mechanizmy sú geneticky podmienené a určené predovšetkým pre nedostatok energie.

Telo sa teda počas redukcie hmotnosti a po nej prepne na zadný horák. Výdaj energie klesá v závislosti od obmedzenia príjmu kalórií až o 30 percent. Niektoré z kauzálnych mechanizmov sú teraz dobre charakterizované:

  • sympatická aktivita je znížená,
  • je znížená sérová koncentrácia aktívneho hormónu štítnej žľazy trijódtyronínu a
  • zvyšuje účinnosť kostrového svalstva.

Tieto javy sú pravdepodobne dôsledkom poklesu hormónu sýtosti leptínu, ktorý tiež vedie k zvýšenému pocitu hladu. Ak je však príjem potravy obmedzený, klesá aj termogenéza vyvolaná jedlom, čo znižuje spotrebu energie o ďalších päť až osem percent.

Pri chudnutí okolo 10 kg sa navyše stratí okolo 3 kg svalovej hmoty, čo znižuje bazálny metabolizmus. Pri úbytku hmotnosti 10 kg klesá celková spotreba energie o zhruba 500 až 600 kcal/deň. Novú váhu je preto možné udržať iba vtedy, ak je prísun energie trvale znížený o túto veľkosť. Ak sa dietetik po určitom čase vráti k svojim starým stravovacím návykom, je nevyhnutné opäť pribrať.

Aby bolo možné dlhodobo stabilizovať telesnú hmotnosť, musí sa z dlhodobého hľadiska obmedziť aj energetický príjem. To si vyžaduje nielen veľkú disciplínu, ale aj trvalú zmenu celkového životného štýlu. To je zrejmé najmä na základe amerického registra úspešných dlhodobých kupujúcich (internetová adresa: http://www.nwcr.ws).

Vyznačuje sa tým, že sa stravujú relatívne nízkoenergeticky a nízkotukovo (strava: muži: celkový energetický príjem asi 1700 kcal/deň, z toho asi 25 percent energie je tukov; ženy: asi 1400 kcal/deň a rovnaké percento tuku). Tieto čísla sú hlboko pod príjmom energie rovnako ťažkých, ale inak stabilných ľudí.

Aby sa udržala nová energetická bilancia na nižšej úrovni, môže byť užitočné pravidelné nahradzovanie jednotlivých jedál výrobkami z umelej výživy, ako je Modifast®, ako to naznačujú niektoré dlhodobé štúdie (Int J Obes relat Metab Disord 27, 2003, 537).

Sprievodca po dlhodobom chudnutí

Súčasné stravovacie odporúčania týkajúce sa chudnutia sú súčasťou nedávno revidovaného pokynu, ktorý spoločne vydalo niekoľko odborných spoločností pod vedením Nemeckej spoločnosti pre obezitu.

Ako zlatý štandard sa odporúča stredne hypokalorická zmiešaná strava s energetickým deficitom 500 až 800 kcal/deň. Táto zmiešaná strava by mala obsahovať veľa vlákniny, mala by uprednostňovať komplexné sacharidy a predovšetkým obmedzovať množstvo tukov. Potraviny s nízkou energetickou hustotou, ako sú zelenina, strukoviny a celozrnné cereálie, by sa mali v zásade vyberať tak, aby bola zaistená ich dobrá sýtosť. Ďalej by sa mali uprednostňovať nápoje bez kalórií. Odporúča sa tiež pevný rytmus jedla. Mali by ste sa vyhnúť spontánnemu a nekontrolovateľnému „príkrmu“. Je tiež známe, že väčšie porcie stravovania korelujú s vyššou spotrebou potravy. Aby sa zabránilo tejto takzvanej „pasívnej nadmernej spotrebe“, odporúča sa podávať menšie dávky. Vždy je zásadné, aby bola zmiešaná strava s nízkym obsahom kalórií uskutočniteľná a aby sa dala realizovať aj dlhodobo.

V poslednej dobe sa ukázalo, že redukčná diéta založená na bielkovinách je ekvivalentnou alternatívou. Táto strava je v podstate charakterizovaná skutočnosťou, že najmenej 20 až 30 percent celkového príjmu energie pochádza z bielkovín. Na oplátku sa spotreba sacharidov zníži na približne 30 až 40 percent energie. (Eisele, Hauner)

Užitočné a účinné je aj dlhodobé zvýšenie fyzickej aktivity. Týmto spôsobom sa udržuje metabolicky aktívna svalová hmota alebo sa vytvára ďalšia svalová hmota, čím sa zvyšuje spotreba energie. Odporúča sa pravidelné cvičenie miernej intenzity (60 až 80 percent vašej maximálnej srdcovej frekvencie) po dobu asi 30 až 60 minút päť až sedem dní v týždni.

To by tiež malo spotrebovať 2 000 kcal/týždeň. Ďalšie zníženie hmotnosti možno očakávať iba pri tejto vysokej úrovni aktivity. Pri menšej fyzickej aktivite je však už možné preukázať zlepšenie metabolických alebo kardiovaskulárnych parametrov.

Vhodnými typmi cvičenia sú rýchla chôdza, plávanie a bicyklovanie. Silový tréning ako anaeróbne opatrenie má podporný účinok. Je dôležité zvoliť si šport, ktorý vás bude baviť - toto je jediná realistická šanca na dlhodobé začlenenie športu do týždenného programu pacienta. S tréningom by sa malo začať opatrne, najmä u neškolených ľudí, a intenzita by sa mala zvyšovať pomaly.

V prípade potreby môže byť vhodné predchádzajúce športové lekárske vyšetrenie. Musí sa o tom rozhodnúť individuálne. Osobitná opatrnosť je potrebná napríklad u starších pacientov a pacientov s kĺbovými problémami a kardiovaskulárnymi chorobami. Odporúča sa tiež zvýšiť každodennú aktivitu. Pokiaľ je to možné, mali by sa používať schody a aspoň na krátke vzdialenosti by sa malo pravidelne prechádzať pešo alebo na bicykli.

Farmakoterapia až po menej úspešnej základnej liečbe

S ďalšou farmakoterapiou by sa malo uvažovať, iba ak po troch až šiestich mesiacoch základnej liečby, ktorá pozostáva z hypokalorickej výživy, zvýšeného cvičenia a zmeny správania, je úbytok hmotnosti hlboko pod päť percent pôvodnej hmotnosti. Ďalšou základnou požiadavkou je BMI 30 kg/m 2 alebo BMI 27 kg/m 2 s najmenej jedným rizikovým faktorom súvisiacim s nadváhou, ako je cukrovka typu 2 alebo hypertenzia.

V súčasnosti sú na liečbu obezity schválené dve účinné zložky: Orlistat (Xenical®) a Sibutramine (Reductil®). Ide o lieky na predpis, ktoré neprepláca zdravotná poisťovňa. Náklady sú pre pacienta pomerne vysoké a chýbajú dlhodobé skúsenosti.

Orlistat je inhibítorom žalúdočnej a pankreatickej lipázy. Požité s mastným jedlom čiastočne zabraňuje hydrolýze triglyceridov. V praxi sa Orlistat užíva ako 120 mg kapsula s každým hlavným jedlom. To je sprevádzané zvýšeným vylučovaním triglyceridov stolicou. Asi 30 percent tukov z potravy sa vylučuje nestrávených. To zodpovedá 200 až 500 kcal/deň, v závislosti od príjmu tukov.

Počas jednoročnej liečebnej periódy je ďalší úbytok hmotnosti medzi 2 a 4 kg. Medzi možné nepriaznivé účinky patrí steatorea (30 až 40 percent), meteorizmus (20 až 30 percent), hnačka (10 až 20 percent) a inkontinencia zvierača (7 až 10 percent). Ďalej to môže viesť k zníženej absorpcii vitamínov rozpustných v tukoch. Klinický význam je však stále nejasný.

Sibutramín a orlistat tiež stabilizujú hmotnosť

Sibutramín potláča chuť do jedla. Je inhibovaná absorpcia serotonínu a noradrenalínu do synapsií centrálneho nervového systému. Výsledkom je rýchlejší a dlhšie trvajúci signál nasýtenia. V praxi sa sibutramín užíva jedenkrát denne v dávke medzi 10 a 15 mg. Ďalší úbytok hmotnosti medzi 3 a 6 kg možno očakávať do šiestich až dvanástich mesiacov. Liečba môže spočiatku zvyšovať srdcovú frekvenciu (3 - 4 údery za minútu) a krvný tlak (2 - 4 mmHg).

Tieto parametre sa musia spočiatku pravidelne kontrolovať. Ak sa krvný tlak zvýši o viac ako 10 mmHg, je potrebné liečbu prerušiť. Kontraindikácie pre sibutramín sú hypertenzia (> 145/90 mmHg), srdcové arytmie a psychiatrické ochorenia.