CI01I - DCI Terapeutický protokol pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii SILDENAFILUM, BOSENTANUM,

CI01I - DCI: Terapeutický protokol pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

Čítajte viac: https://www.formaremedicala.ro/protocol-ci01i-dci-sildenafilum-bosentanum/

terapeutický

Pľúcna hypertenzia u detí je dnes v Rumunsku dôležitým problémom verejného zdravia a podskupina pľúcnej hypertenzie sekundárne spôsobená vrodenými srdcovými chorobami je vo väčšine prípadov potenciálne liečiteľná. Z dôvodu neskorej diagnózy vrodenej srdcovej choroby (ktorá často sprevádza vývoj pľúcnej hypertenzie) je výskyt pľúcnej hypertenzie v pediatrickej populácii mimoriadne vysoký, stále však existuje, až do určitého bodu vývoja, možnosť srdcových malformácií a v následok, zmiznutie/zlepšenie pľúcnej hypertenzie. Vzhľadom na trvanie vývoja tejto pľúcnej hypertenzie je nevyhnutné vykonať túto neskorú chirurgickú korekciu pomocou farmakoterapie pred a po operácii.

Jeho etiológia je mnohonásobná:

A. sekundárne (vrodené alebo získané srdcové chyby, kolagenóza atď.);

B. idiopatická (idiopatická pľúcna hypertenzia)

A. Z kategórie pacientov s vrodenými malformáciami srdca a s rozvojom sekundárnej pľúcnej hypertenzie rozlišujeme tri samostatné kategórie:

  1. Jednoduché vrodené srdcové chyby s ľavo-pravým skratom, ktoré vedú k pľúcnej hypertenzii (porucha predsieňového septa, porucha komorového septa, pretrvávajúci arteriálny kanál atď.)

Pretože neexistuje pediatrická kardiologická sieť, mnoho detí zostáva nediagnostikovaných a nie sú operované včas, čím sa u nich vyvinie pľúcna hypertenzia.

Fixná ireverzibilná pľúcna hypertenzia znemožňuje chirurgickú korekciu týchto detí.

  1. Vrodené srdcové chyby, pri ktorých už došlo k fixnej ​​ireverzibilnej pľúcnej hypertenzii.

Pacienti, u ktorých sa už vyvinula ireverzibilná pľúcna hypertenzia s prohibitívnou pľúcnou vaskulárnou rezistenciou, ktorí nereagujú na vazodilatačný test, cyanotickí pacienti s pravo-ľavým skratom, o ktorých je známe, že majú Eisenmengerov syndróm, sú pacienti, ktorí majú dve terapeutické možnosti: transplantáciu srdca ktorá sa v Rumunsku zatiaľ nepraktizuje, je mimoriadne nákladná a prakticky spája pacienta z nemocnice a zaisťuje priemerné prežitie 10 rokov, podľa údajov z literatúry) a vazodilatačnú terapiu, ktorá zlepšuje životné podmienky a zaisťuje prežitie asi 20 - 30 rokov rokov bez invazívnych zásahov.

  1. Treťou kategóriou pacientov sú deti s komplexnými vrodenými malformáciami srdca: transpozícia veľkých ciev, spoločného arteriálneho traktu a fyziologická malformácia jednej komory srdca, kavopulmonálne anastomózy. Táto kategória sa práve začína stávať problémom, keďže v Rumunsku sa také operácie na nápravu týchto zranení vykonávajú najviac 5 - 6 rokov. V nasledujúcich rokoch budeme čeliť problémom, s ktorými sa stretnú títo pacienti, a to tak v pediatrickej patológii, ale najmä v dospelosti (pretože z týchto detí operovaných pre komplexné vrodené srdcové chyby) sa stanú adolescenti alebo dospelí s osobitnými potrebami starostlivosti, ale najmä sledovanie).
  2. Pacienti s idiopatickou pľúcnou hypertenziou sú v detstve oveľa vzácnejší ako v dospelosti. Ich vývoj a prognóza sú oveľa závažnejšie ako u pacientov s Eisenmengerovým syndrómom; vyžaduje nepretržitú liečbu a priemerná dĺžka života je menej ako 2 roky.

SILDENAFILUM A BOSENTANUM

KRITÉRIÁ ZAČLENENIA A MONITOROVANIE LIEČBY

- Veková skupina 0-18 rokov;

- vrodené srdcové chyby s ľavo-pravým skratom, ktoré prechádzajú do pľúcnej hypertenzie so zvýšenou pľúcnou vaskulárnou rezistenciou, reaktívne na vazodilatačný test;

- Eisenmengerov syndróm;

- komplexné vrodené srdcové chyby jediného typu komory a cavo-pľúcne anastomózy so zvyšujúcim sa tlakom v pľúcnom obehu;

- idiopatická pľúcna hypertenzia;

- potrebu dispenzarizovať týchto pacientov.

- OŠETRENIE SILDENAFILOM:

- Začiatok liečby: sledovanie renálnych funkcií, pečeňových funkcií, 6-minútový test chôdze (u pacientov vhodných pre tento test s ohľadom na vekovú skupinu, srdcové choroby), vyšetrenie fundusu na retinitis pigmentosa (podávané s opatrnosťou ).

- Pacienti sa každý mesiac klinicky, biologicky, echokardiograficky a terapeuticky prehodnocujú, aby sa zvýšila dávka sildenafilu a zistili sa možné vedľajšie účinky.

- Po 2 - 3 mesiacoch liečby sa invazívne hemodynamické vyšetrenie opakuje, aby sa určila pľúcna vaskulárna rezistencia a stanovila indikácia chirurgickej korekcie.

- U pacientov s indikáciou chirurgickej korekcie bude liečba sildenafilom pokračovať v pooperačnom období po dobu 6 mesiacov, potom bude pacient znovu hemodynamicky vyšetrený. Ak je pľúcna vaskulárna rezistencia normálna, liečba sa preruší. Pretrvávanie zvýšeného RVP si vyžaduje pokračovanie celoživotnej vazodilatačnej liečby.

- OŠETRENIE BOSENTANOM:

- Začiatok liečby Bosentanom: terapeutická dávka v závislosti od telesnej hmotnosti sa podáva v dvoch dávkach;

- Periodické klinické, biologické, echokardiografické hodnotenie: sledujú sa vzorky pečene (hepatotoxicita - najčastejšie hlásený nežiaduci účinok), hemoglobín, hematokrit.

TRVANIE LIEČBY A TERAPEUTICKÉ DÁVKY:

- Liečba sildenafilom:

- Trvanie predoperačnej liečby na prípravu pľúcneho riečiska: 2 - 3 mesiace, po ktorých nasleduje invazívne hemodynamické vyšetrenie. Počiatočná dávka je 0,25 mg/kg/dávka v 4 dávkach, pričom dávka sa postupne zvyšuje na 0,5 mg/kc/dávku a následne na 1 mg/kg/dávku v 4 dávkach.

- U pacientov s indikáciou chirurgickej korekcie bude liečba sildenafilom pokračovať priemerne 6 mesiacov po operácii, s opakovaným invazívnym hemodynamickým vyšetrením, s dávkou 1 mg/kg/dávka v 4 dávkach. Ak sú invazívne určené RVP v priebehu 6 mesiacov po operácii normálne, liečba sa zastaví. Ak pľúcne vaskulárne lézie progredujú aj napriek chirurgickému zákroku a pľúcnemu vazodilatátoru (po 6 mesiacoch pooperačnej liečby), pacient vyžaduje celoživotné pľúcne vazodilatačné ošetrenie (Bosentanum).

- Liečba Bosentanom:

- U pacientov s vrodenými malformáciami srdca a sekundárnou pľúcnou hypertenziou závisí dĺžka liečby od reaktivity pľúcneho vaskulárneho riečiska, priemerne medzi 9 - 12 mesiacmi.

- U pacientov s vrodenými srdcovými chybami a sekundárnou pľúcnou hypertenziou, u ktorých sa po liečbe pľúcnymi vazodilatátormi na prípravu pľúcneho riečiska zvýši pľúcna vaskulárna rezistencia, čo je kontraindikáciou chirurgickej korekcie - celoživotnej liečby.

- U pacientov, ktorých pooperačná pľúcna vaskulárna rezistencia zostáva zvýšená, je potrebné pokračovať v liečbe po celý život - jednorazová alebo kombinovaná pľúcna vazodilatačná liečba.

- U pacientov s Eisenmengerovým syndrómom a idiopatickou pľúcnou hypertenziou sa má liečba podávať počas celého života.

- Vzhľadom na detskú vekovú skupinu sa Bosentanum podáva v pomere k telesnej hmotnosti. U pacientov s hmotnosťou nižšou ako 20 kg je dávka 31,25 mg v 2 dávkach; medzi 20 - 40 kg je dávka 62,5 mg v 2 dávkach; u detí s hmotnosťou viac ako 40 kg je dávka 125 mg v 2 dávkach.

- U pacientov s neúmernou pľúcnou vaskulárnou rezistenciou má liečba pľúcnymi vazodilatátormi pokračovať počas celého života.

KONTRAINDIKÁCIE PĽÚCNEHO VASODILÁTORA:

- precitlivenosť na jednu zo zložiek produktu;

- súbežné podávanie s cyklosporínom (Bosentanum);

- porucha funkcie pečene (Bosentanum);

- venookluzívna choroba pľúc

BEZPEČNÁ SPRÁVA LIEČBY PLACHOVÝCH VASODILÁTOROV:

- systémová hypertenzia;

- retinitis pigmentosa (Sildenafilum);

- ischémia myokardu, arytmie;

- malformácie penisu alebo patológie, ktoré predisponujú k priapizmu (leukémia, mnohopočetný myelóm, kosáčikovitá anémia) (Sildenafilum);

- súčasné podávanie nitrátov, systémových vazodilatancií

Predpis lieku, ako aj výdajňu, vykonávajú lekári zo zdravotníckych zložiek, ktoré vykonávajú Národný program liečby zriedkavých chorôb - špecifická liečba pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou.

Do programu budú oprávnené tieto kategórie pacientov s PAH:

  1. idiopatický/rodinný;
  2. spojené s kolagenózou;
  3. spojené s ľavo-pravým skratom srdcových defektov, ako je defekt komorového septa (DSV), defekt predsieňového septa (DSA), pretrvávajúci arteriálny kanál (PCA).

- Ďalšie povinné podmienky pre pacientov uvedených vyššie:

  1. vek medzi 18 a 70 rokmi;
  2. pacienti s PAH v NYHA funkčnej triede II-IV;
  3. pacienti, u ktorých pravá srdcová katetrizácia vykazuje PAPm> 35 mmHg a PAPs> 45 mmHg, pľúcny kapilárny tlak 100 metrov a 3 x ULN, idiopatická pľúcna fibróza (IPF), so sekundárnou pľúcnou hypertenziou alebo bez nej.

Idiopatická PAH - 5 mg jedenkrát denne.

PAH, funkčné triedy II a III - podľa klasifikácie WHO - 5 mg jedenkrát denne. U pacientov so symptómami funkčnej triedy III sa pozorovala ďalšia účinnosť pri liečbe ambrisentanom 10 mg, pozorovalo sa však zvýšenie periférneho edému.

PAH spojené s ochorením spojivového tkaniva - 5 mg jedenkrát denne. Pre optimálnu účinnosť môžu pacienti s PAH spojenou s ochorením spojivového tkaniva vyžadovať ambrisentan 10 mg. U týchto pacientov možno zvážiť zvýšenie dávky na 10 mg ambrisentanu,

Liečba sa má vyhodnotiť 3 - 4 mesiace po začiatku liečby. Ak pacient dosiahne stanovené terapeutické ciele, liečba pokračuje súčasne s sledovaním účinnosti a zachytenia výskytu exacerbácií.

Predpisujúci lekári: Predpis lieku a výdajňu vykonávajú lekári zo zdravotníckych zložiek, ktoré prevádzkujú Národný program liečby zriedkavých chorôb - špecifická liečba pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou.

V monoterapii alebo v kombinácii na liečbu dospelých pacientov s pľúcnou artériovou hypertenziou vo funkčnej triede II alebo III podľa WHO.

Pacienti s diagnostikovanou pľúcnou arteriálnou hypertenziou podľa kritérií stanovených Európskou kardiologickou spoločnosťou v roku 2015, ktorá zahŕňa vykonávanie povinných paraklinických vyšetrení potrebných na terapeutickú indikáciu, predstavovaných:

  1. štandardný röntgenový snímok hrudníka;
  2. EKG;
  3. transtorakálny srdcový ultrazvuk;
  4. priama srdcová katetrizácia (odporúča sa s vazodilatačným testom - najlepšie s NO inhalátorom) s meraním hodnôt tlaku (pľúcneho - najmä PAPm, kapilárneho), prietoku a pľúcneho vaskulárneho odporu;
  5. prieskum dýchacích funkcií (odporúča sa so stanovením faktora prenosu cez alveolikapilárnu membránu - DLCO);
  6. počítačová tomografia s jemným kalíškovým kontrastným hrudníkom na výber pacientov s chronickou postembolickou PAH a možnú indikáciu trombendarterektómie;
  7. test chôdze 6 minút;
  8. SaO2 v pokoji a pri námahe;
  9. Pokiaľ je to možné, odporúča sa testovanie kardiopulmonálnej záťaže a testovanie BNP/NTproBNP.

Vyšetrenia potrebné na stanovenie etiológie pľúcnej hypertenzie vrátane imunologických testov, posúdenia zrážanlivosti, vírusovej sérológie atď.

  1. Idiopatické/familiárne PAH
  2. PAH spojené s kolagenózou (sklerodermia, diseminovaný lupus erythematosus, reumatoidná artritída, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, Sjogrenov syndróm)
  3. PAH spojené so srdcovými chybami s ľavo-pravým skratom defektu komorového septa typu, defekt predsieňového septa, pretrvávajúci arteriálny kanál, ako aj závažná forma ich vývoja na Eisenmengerov syndróm.

  1. Pacienti s ochorením ľavého srdca (ochorenie ľavého srdca, ľavá valvulopatia) sprevádzané pľúcnou venóznou hypertenziou (skupina II, Nice 2013)
  2. Pacienti so závažným chronickým ochorením pľúc sprevádzaným chronickým respiračným zlyhaním (skupina III, Nice 2013)
  3. Kontraindikácie pre Macitentanum
  4. Alergia alebo intolerancia na macitentanum

Dávky: Liečba macitentanom sa začína dávkami 10 mg p.o. raz za deň.

Trvanie: Liečba sa podáva neurčito počas celého života pacienta alebo do splnenia podmienok na jej ukončenie.

Je žiaduce mesačné dávkovanie transamináz (TGO, TGP). Pri absencii klinického zlepšenia alebo zhoršenia pri monoterapii liekom Macitentanum môže byť kombinácia so Sildenafilom.

Ukončenie liečby macitentanom

a) rozhodnutie pacienta ukončiť liečbu liekom Macitentanum v rozpore s lekárskou indikáciou;

b) lekárske rozhodnutie prerušiť liečbu Macitentanom v prípade intolerancie liečby alebo veľmi nízkej compliance

Náhle vysadenie macitentanu sa neodporúča z dôvodu možného rebound efektu.

- precitlivenosť na macitentanum;

- tehotenstvo - kvôli teratogénnym účinkom, preto sa u žien vo fertilnom veku odporúča používať metódu antikoncepcie s Pearl indexom 3 x horná hranica normálnych hodnôt

Predpis lieku, ako aj výdajňu, vykonávajú lekári zo zdravotníckych zložiek, ktoré vykonávajú Národný program liečby zriedkavých chorôb - špecifická liečba pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou.

V monoterapii alebo v kombinácii s antagonistami endotelínových receptorov na liečbu dospelých pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou vo funkčnej triede II alebo III podľa WHO a dospelých pacientov s chronickou tromboembolickou pľúcnou hypertenziou.

Pacienti s diagnostikovanou pľúcnou arteriálnou hypertenziou podľa kritérií stanovených Európskou kardiologickou spoločnosťou v roku 2015, ktorá zahŕňa vykonávanie povinných paraklinických vyšetrení potrebných na terapeutickú indikáciu, predstavovaných:

  1. štandardný röntgenový snímok hrudníka;
  2. EKG;
  3. transtorakálny srdcový ultrazvuk;
  4. priama srdcová katetrizácia (odporúča sa s vazodilatačným testom - najlepšie s NO inhalátorom), s meraním hodnôt tlaku (pľúcneho - najmä PAPm, kapilárneho), prietoku a pľúcneho vaskulárneho odporu;
  5. prieskum dýchacích funkcií (odporúča sa so stanovením faktora prenosu cez alveolikapilárnu membránu - DLCO);
  6. Hrudná kontrastná tomografia s jemnými kalíškami na výber pacientov s postembolickou chronickou PAH a možná indikácia trombendarterektómie;
  7. test chôdze 6 minút;
  8. SaO2 v pokoji a pri námahe;
  9. Pokiaľ je to možné, odporúča sa testovanie kardiopulmonálnej záťaže a testovanie BNP/NTproBNP;
  10. Vyšetrenia potrebné na stanovenie etiológie pľúcnej hypertenzie vrátane imunologických testov, posúdenia zrážanlivosti, vírusovej sérológie atď.

  1. Idiopatické/familiárne PAH
  2. PAH spojené s kolagenózou (sklerodermia, diseminovaný lupus erythematosus, reumatoidná artritída, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, Sjogrenov syndróm)
  3. Nefungovateľná chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia
  4. Pretrvávajúca alebo opakujúca sa chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia po chirurgickom zákroku

  1. Pacienti s ochorením ľavého srdca (ochorenie ľavého srdca, ľavá valvulopatia) sprevádzané pľúcnou venóznou hypertenziou (skupina II, Nice 2013)
  2. Pacienti so závažným chronickým ochorením pľúc sprevádzaným chronickým respiračným zlyhaním (skupina III, Nice 2013)
  3. Kontraindikácie pre Riociguat
  4. Alergia alebo intolerancia na Riociguat
  5. Pacienti so systolickým krvným tlakom = 95 mmHg a bez známok alebo symptómov kompatibilných s hypotenziou.

b) Cieľová terapeutická dávka je 2,5 mg x 3/deň (maximálna dávka), priaznivé účinky sa pozorujú od 1,5 mg x 3/deň.

c) Kedykoľvek počas iniciačnej fázy, ak sa nájde TAS