Cievne choroby - hlboká žilová trombóza - chirurgická prax Sievering, Viedeň

definícia
Akútna hlboká trombóza dolných končatín/panvových žíl (DVT) je čiastočná alebo úplná obštrukcia hlbokých žíl a svalových žíl zrazeninami. Takéto zrazeniny majú tendenciu rásť a embolizovať sa v pľúcach. Podstatné rozpustenie trombózy nastáva spontánne v akútnom štádiu alebo iba vo výnimočných prípadoch pri štandardnej liečbe. V ďalšom kurze niekedy dochádza k organizácii spojivového tkaniva, ale hlavne k rekanalizácii s deštrukciou chlopní. Vývoj chronickej žilovej nedostatočnosti je bežný. Tento vážny dôsledok a skutočnosť, že reštitučná terapia je možná len zriedka, odôvodňujú potrebu rýchlej diagnostiky a liečby.

žilová

príčiny
Existujú určité rizikové faktory pre vznik flebotrombózy alebo hlbokej žilovej trombózy. Ľudia, ktorí si uvedomujú zdravie, a každý lekár by si mali byť vedomí týchto rizikových faktorov, aby mohli prijať vhodné preventívne opatrenia. Ak má človek niekoľko rizikových faktorov, riziko trombózy sa primerane zvyšuje.

Rizikové faktory
Pacienti sú vystavení najväčšiemu riziku vzniku posttrombotického syndrómu
s venóznou trombózou. Mimochodom, nakoniec použite na posttrombotický syndróm
rovnaké rizikové faktory ako pre trombózu. Tu by sa však malo zdôrazniť
Nadváha (obezita) a výskyt žilových chorôb,
ako je flebitída alebo kŕčové žily (varixy).

Medzi bežné rizikové faktory patria:

  • pokročilý vek,
  • Obezita,
  • nadmerná konzumácia alkoholu,
  • Imobilizácia z. B. odpočinkom alebo ochrnutím v posteli, dlhým sedením atď.
  • Kŕčové žily,
  • Liečba estrogénmi alebo užívanie hormonálnej antikoncepcie, najmä u fajčiarok a žien nad 30 rokov-,
  • Tehotenstvo, pôrod a šestonedelie.

Cestovná trombóza je čoraz bežnejšia. V poslednej dobe sa čoraz častejšie používa takzvaný „syndróm ekonomickej triedy“. Ide o hlbokú žilovú trombózu, ktorá sa vyvíja po dlhšom sedení v lietadle. Trombózy sa často vyvíjajú aj po dlhšom sedení v aute alebo autokare, takzvané cestovné trombózy.

Chýbajúca HŽT nesie vysoké riziko úmrtnosti, krátkodobej morbidity (progresia HŽT (20%), pľúcnej embólie (50%)) a dlhodobého poškodenia v zmysle posttrombotického syndrómu (CVI 50%). Výsledkom správnej diagnózy HŽT je liečba, ktorá do značnej miery znižuje okamžité a krátkodobé riziká.

Príznaky
Nástup choroby je zvyčajne akútny a je charakterizovaný občasným bolestivým opuchom nôh, cyanózou (nedostatok kyslíka) a zvýšeným výskytom žíl. Často ju sprevádza parestézia a svalová slabosť. Väčšina symptomatických ambulantných pacientov nemá trombózu. Jednotlivé príznaky a klinické príznaky HŽT sa považujú za trochu citlivé, ale sú mimoriadne nešpecifické. Podľa posledných výskumov je možné pomocou klinických a laboratórnych parametrov vyhodnotiť pravdepodobnosť HŽT pred predpísaním ďalších testov.

diagnóza
Flebografia je stále zlatým štandardom diagnostiky HŽT. V skúsených rukách a pri použití štandardizovaných techník je metóda menej zaťažujúca a poskytuje jasný dokument.

U symptomatických pacientov umožňuje duplexná sonografia spoľahlivé zistenie alebo vylúčenie trombózy postihujúcej podkolennú žilu alebo proximálne žily. Za predpokladu, že je potrebné dôkladné vyšetrenie vyškoleným diagnostikom, sú tiež možné dôkazy o existujúcej trombóze v dolnej časti nohy. Na druhej strane nie je možné s dostatočnou istotou vylúčiť trombózu dolných končatín. Špecifickosť a citlivosť duplexného vyšetrenia sa výrazne zvyšuje, keď sa výsledky vyšetrenia porovnávajú s klinickou situáciou. Algoritmus, ktorý vedie od klinického podozrenia k definitívnej diagnóze, je uvedený na obrázku 1. Diskordantné nálezy sú zriedkavé a dajú sa objasniť phlebolografiou za nasledujúcich podmienok: Negatívne duplexné vyšetrenie s vysokou klinickou pravdepodobnosťou a pozitívne duplexné vyšetrenie s nízkou klinickou pravdepodobnosťou.

Ultrazvuk CW Doppler je vhodný pre skúsených ako jednoduchá metóda obštrukcie proximálneho venózneho odtoku.

Ďalšie vyšetrovania: Vďaka širokej škále klinických obrázkov
posttrombotický syndróm, v jednotlivých prípadoch sú potrebné ďalšie vyšetrenia.
A Skríning trombofílie so stanovením plazmatických aktivít AT III Potein S
a proteín C je indikovaný u všetkých mladých ľudí, keď dôjde k prvej trombóze
Pacienti so zjavnými rizikovými faktormi, ako aj u starších pacientov s
rodinné bremeno. Ak je klinicky podozrenie na paraneoplastický syndróm
pripojiť diagnózu nádoru.
V jednotlivých prípadoch Počítačová tomografia a NMR-Vyžadujú sa vyšetrovania,
o rozsahu degeneratívnych zmien tkaniva v hlbokých vrstvách predtým
Posúďte terapiu. Tiež transkutánne merania tlaku kyslíka môže ísť do
Môže sa použiť hodnotenie terapeutického úspechu.

indikácia
Terapeutické ciele sú:
1. Prevencia pľúcnej embólie (PE)
2. Prevencia posttrombotického syndrómu (PTS).

Podobne ako oklúzia iliofemorálnej žily, existujú tri metódy:
1. Konzervatívna terapia s eleváciou a podávaním antikoagulancií
2. Fibrinolýza
3. Venózna trombektómia

Podľa výsledkov mnohých kontrolovaných štúdií a konsenzuálnych konferencií sa odporúčajú nasledujúce spôsoby liečby:

Počiatočná liečba je heparínom alebo nízkomolekulárnym heparínom. Antagonista vitamínu K sa používa na perorálnu antikoaguláciu prekrývajúcim sa spôsobom.
Liečba nefrakcionovaným heparínom zahŕňa intravenózne podanie bolusu 80 IU/kg a následnú nepretržitú kvapkovú infúziu 18 IU na kg telesnej hmotnosti a hodinu (13). Alternatívne sa môže heparín podať subkutánne (napr. 3 x 12 500 alebo 2 x 25 000 IU). V obidvoch prípadoch sa udržiavacia dávka upravuje na základe stanovenia trombínového času alebo PTT. Je dôležité, aby sa terapeutický rozsah dosiahol počas prvých 24 hodín. O presnom postupe existuje rozsiahla literatúra. Liečba heparínom trvá najmenej 5 dní.

Liečba heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou je subkutánna a je prispôsobená hmotnosti. Laboratórna kontrola antitrombotickej účinnosti nie je potrebná.

Pri každej liečbe heparínom je potrebné určiť počet krvných doštičiek pred a počas podávania kvôli riziku trombopénie vyvolanej heparínom.
Perorálna antikoagulácia sa začína v deň diagnózy alebo nasledujúci deň. Vysoká dávka nasýtenia sa dnes už nepodáva. Kontrola účinnosti sa vykonáva protrombínovým časom, ktorý sa udáva v jednotkách INR. Terapeutický rozsah INR, na ktorý sa má zamerať, je medzi 2,0 a 3,0. Liečba heparínom sa má ukončiť, až keď je hodnota INR v terapeutickom rozmedzí dva dni.

Ak existuje kontraindikácia pre perorálnu antikoaguláciu (hemoragická diatéza, krvácanie, floristické gastrointestinálne vredy, silná hypertenzia, tehotenstvo atď.), Môže sa nízkomolekulárny heparín podávať vo vyšších dávkach odporúčaných na profylaxiu trombózy, zvyčajne tri mesiace. V osobitných situáciách na sekundárnu profylaxiu sa môžu podať aj upravené dávky štandardného subkutánneho heparínu.

Kontraindikácie pre operačný postup sú:
1. Výrazne znížený všeobecný stav pacienta
2. Trombóza v dôsledku kompresie nádoru
3. Trombóza spôsobená intravenóznymi trvalými implantátmi (napr. Portový katéter,
Kardiostimulátor)
4. Staré trombózy (anamnestické viac ako 14 dní).

terapia
The Kompresná terapia je základnou liečbou pre každé chronické žilové upchatie.
Vedie k zníženiu edému, zvýšeniu rýchlosti prúdenia a
Zlepšenie funkcií venózneho čerpania. Kompresné obväzy s malým
elastické obväzy s krátkym rozťahovaním majú nízky pokojový tlak a vysoký
Pracovný tlak a sú vhodné najmä na ošetrenie dekongescie.
Vo fáze údržby môže byť kontinuálna kompresia pohodlnejšia
Kompresné pančuchy zaručené v závislosti od závažnosti
sú indikované chronické žilové kongescie v kompresnej triede II alebo III.
Z dôvodu únavy a opotrebovania materiálu platia nové pravidlá pre pančuchy
najviac každých šesť mesiacov.

Operáciu je možné vykonať v anestézii, ale aj v lokálnej anestézii
bude. Trombektómia sa vykonáva vstupom pomocou venózneho Fogartyho katétra (balónového katétra). Noha je tiež zabalená obväzom Esmarch? S.

Úplnosť trombektómie je možné potvrdiť flebograficky alebo fleboskopicky
skontrolovať. Vytvorenie proximálne umiestnenej dočasnej a-v fistuly je
príležitostne užitočné pre staršie trombózy. Po uzavretí venotómie a
V rane sa aplikuje a vyvýši elastokompresívny obväz
ramena. Odporúča sa intraoperačná autotransfúzia.

Následná starostlivosť
Pacienti s akútnou DVT majú zvyčajne významné príznaky, ktoré je potrebné liečiť. Bolesť spôsobenú preťažením svalov pri šliapaní a chôdzi a epifasciálnym edémom sa dá zmierniť imobilizáciou a eleváciou alebo alternatívne kompresnou liečbou a predpísanou vedomou chôdzou. U pacientov na lôžku v súčasnosti neexistujú žiadne vedecké poznatky o výhodách a nevýhodách ďalšej imobilizácie alebo mobilizácie liečby. Na kompresné ošetrenie sú vhodné kompresné obväzy alebo pančuchy. Ktoré opatrenia sú výhodnejšie za akých podmienok ešte neboli preskúmané. Dôsledné sledovanie pacienta, ktoré je v každom prípade nevyhnutné, umožňuje zvoliť individuálny najvhodnejší a najjednoduchší typ liečby.
Adjuvantná farmakoterapia je zriedka nevyhnutná. Lieky proti bolesti, ktoré nezasahujú do zrážania krvi a krvných doštičiek, sa môžu krátkodobo indikovať. Nemali by sa používať protizápalové lieky a podobné látky a za žiadnych okolností sa nesmú podávať intramuskulárne.