ČÍSLO POTREBNÉ LIEČIŤ - POMOC PRI ROZHODOVANÍ O TERAPII - telegram arznei
Praktická realizácia výsledkov štúdie závisí aj od spôsobu ich prezentácie. Lekári sú zjavne náchylnejší na liečbu, keď sú výsledky vyšetrení deklarované vo vysokých relatívnych hodnotách namiesto v absolútnych hodnotách (a-t 10 [1994], 93).1 Toto využívajú reklamné oddelenia a napríklad nafukujú mierne zníženie frekvencie infarktov myokardu počas piatich rokov o 1,4% (2,7% pri liečbe Gemfibrozilom [GEVILON] namiesto 4,1% pri liečbe placebom) na „o 34% menej infarktov“ (pri 5 [1990 ], 49). Teraz uvádzané zníženie frekvencie rakoviny prsníka prostredníctvom primárnej prevencie tamoxifénom (NOLVADEX atď.) O 45% vzbudzuje nerealistické očakávania úspechu (pozri stranu 45).
Očakávaný prínos je možné odvodiť iba neadekvátne z relatívnych hodnôt: 90% úspešnosť liečby môže poskytnúť dostatok informácií o chorobách bez relevantného spontánneho hojenia (napr. Eradikácia Helicobacter pylori). Čo naopak znamená, keď preventívne opatrenie znižuje riziko utrpenia o 34%, nemožno posúdiť bez ďalších informácií (napríklad gemfibrozil). Už viac ako desať rokov navrhovatelia „medicíny založenej na dôkazoch“ požadujú, aby boli študijné výsledky prezentované v praxi relevantnej forme.2
Čo znamená počet potrebný na liečbu (NNT)?
Počet potrebný na ošetrenie (NNT) udáva počet všetko vo všetkom pacientov, ktorí majú byť liečení, aby jeden na dosiahnutie stanoveného liečebného cieľa. Výpočet pomáha odhadnúť účinnosť terapie. NNT vždy súvisí s porovnávacou skupinou (placebo, alternatívna alebo žiadna liečba) a s určitým trvaním liečby. Môže sa odvodiť z prezentácie výsledkov kontrolných štúdií.
O Preventívne štúdie nie sú obvyklé E.r choroba-R.jedol pod V.erum (ERV) a KKontrolná skupina (ERK) nastavená vo vzájomnej súvislosti (rpovznášajúci R.riziko-R.eduktion: RRR) *, ale rozdiel sa formuje (absolute R.riziko-R.vzdelávanie: [ARR] = ERK - ERV; Príklad gemfibrozilu: 4,1% - 2,7% = 1,4% [1,4 choroby, ktorej sa zabránilo na 100 liečených]]. Ich vzájomná hodnota naznačuje, koľko ľudí muselo byť v štúdii liečených (NNT), aby sa zabránilo udalosti:
RRR = (ERK - ERV): ERK; Príklad gemfibrozilu: (4,1% - 2,7%): 4,1% = 34%
Pre porovnanie je vhodné vynásobiť NNT dĺžkou štúdie v rokoch (príklad Gemfibrozil: NNT = 71 x 5 = 355). Takto štandardizovaný NNT jasne ukazuje, koľko rokov liečby alebo liečených pacientov ročne je potrebných na prevenciu choroby (napr. Gemfibrozil: srdcový infarkt u mužov stredného veku s vysokým obsahom cholesterolu). Jeden však predpokladá liečebný efekt, ktorý je v priebehu času konštantný.
O Terapeutické štúdie rozdiel medzi mierami hojenia s liečbou a bez liečby sa počíta analogicky (absoluter Hštiepenie- Zuwax [AHZ]). Jeho vzájomná hodnota udáva počet pacientov, ktorí sa majú liečiť, aby sa dosiahol požadovaný terapeutický úspech:
Na rozdiel od rozsiahlych relatívnych informácií o úspešnosti hojenia alebo znížení rizika, NNT zohľadňuje mieru spontánneho/placebového hojenia alebo základné riziko ochorenia - výhoda pre praktickú implementáciu výsledkov štúdie.3-5
Znížená úmrtnosť prostredníctvom preventívnych opatrení
Pokiaľ ide o choroby srdca a ciev, preventívne stratégie boli dobre preskúmané.6. V štúdii 4S sa napríklad na sledovanie úmrtnosti u pacientov s ochorením koronárnych artérií (CHD) a hypercholesterolémiou použil simvastatín (DENAN, ZOCOR). 5.4 Roky o 29% (RRR). 7 Z 1 000 pacientov 82 zomrelo s inhibítormi CSE namiesto 115 s placebom. Predchádza sa 33 úmrtiam (ARR = 3,3%), zatiaľ čo 82 napriek liečbe zomrie a 885 by bez liečby prežilo. S prihliadnutím na trvanie štúdie musí byť ročne liečených 164 pacientov (NNT = 1: 3,3% x 5,4), aby sa zabránilo úmrtiu (a-t 3 [1995], 30).
V tabuľke 1 sú uvedené vypočítané hodnoty ďalších stratégií prevencie. Z preventívnych opatrení majú prospech najmä pacienti s vysokým rizikom úmrtia. Váš prínos sa zvyšuje (klesá NNT), keď sú pridané ďalšie rizikové faktory. Inhibítory CSE zabraňujú takmer dvojnásobnému počtu úmrtí u pacientov s ICHS s cukrovkou a hypercholesterolémiou ako u pacientov bez cukrovky (NNT polovičná).27 Výhody antihypertenznej liečby diuretikami alebo betablokátormi sa zvyšujú aj vtedy, ak má pacient nielen vysoký krvný tlak, ale aj vysokú hladinu cukru v krvi.28 Takéto výpočty prínosov pre špeciálne zoskupenia rizík sú často založené na podskupinových analýzach väčších štúdií. Vaša presnosť a spoľahlivosť tým utrpia. Napriek tomu sú užitočné pri rozhodovaní o terapii orientovaných na pacienta.
NNT pomáha porovnávať účinnosť preventívnych stratégií v rôznych oblastiach použitia. ACE inhibítory majú porovnateľne priaznivý účinok so zjavnými Zástava srdca od alebo keď funkcia myokardu zostáva obmedzená po infarkte (a-t 3 [1994], 26; NNT medzi 3,5 a 80). Na to sa používajú príliš zriedka,29 možno príliš nízka dávka.30
Po Urážka mozgu je kyselina acetylsalicylová (ASA, ASPIRIN atď.), podľa Infarkt navyše beta blokátor s veľkou výhodou. V praxi sa však tieto terapeutické možnosti neuplatňujú dostatočne dôsledne. Aj bez kontraindikácií dostáva iba 20% až 40% starších pacientov s infarktom betablokátor a iba 75% ASA.31-33
S miernym arteriálna hypertenzia (diastolický 90 - 110 mm Hg) vo veku do 60 rokov musí veľký počet pacientov užívať diuretiká alebo betablokátory (NNT = 835), aby sa zabránilo jednej smrti ročne (pre iné antihypertenzíva nie sú k dispozícii porovnateľné údaje). U starších ľudí vo veku 70 až 85 rokov s vysokým krvným tlakom do 120 mm Hg diastolickým alebo izolovaným systolickým účinkom je prínos presvedčivý (NNT = 63). Ak sa rozhodne o liečbe mladých ľudí s miernou hypertenziou, je potrebné zvážiť, či existujú ďalšie rizikové faktory (cukrovka, zneužívanie nikotínu, ICHS, hypercholesterolémia, hypertrofia ľavej komory atď.).35
Po srdcovom infarkte sú inhibítory CSE normálne až výrazné u pacientov vo veku od 35 do 70 rokov zvýšený cholesterol relatívne efektívne. Kvôli vysokým nákladom je potrebné zvýšiť najmenej 250 000 DM ročne, aby sa zabránilo predčasnému úmrtiu (a-t 8 [1996], 75). Porovnávacie hodnoty pre ASA a beta blokátory po infarkte sú 7 000 DM, respektíve 12 000 DM. U pacientov s hypercholesterolémiou bez anamnézy infarktu myokardu alebo po infarkte myokardu s normálnymi hladinami cholesterolu znižujú inhibítory CSE úmrtnosť porovnateľným spôsobom ako antihypertenzíva u mladších pacientov s hypertenziou. Náklady na liečbu sú však neprimerane vysoké (viac ako 1,2 milióna DM ročne na jednu zabránenú smrť). Pretože chýbajú ďalšie rizikové faktory (pozitívna rodinná anamnéza, zneužívanie nikotínu, cukrovka, hypertenzia, iné vaskulárne ochorenia), považujú autori štúdie tiež za neprijateľné používať inhibítory CSE.19
Znížená chorobnosť prostredníctvom preventívnych stratégií
Tabuľka 2 ukazuje, koľko pacientov musí byť liečených každý rok, aby sa zabránilo infarktu, mozgovej urážke alebo akejkoľvek inej chorobe. Inhibítory CSE po infarkte myokardu a ASA po infarkte myokardu alebo mozgovej príhode sú užitočné v rovnakom rozsahu pri prevencii kardiovaskulárnych chorôb ako pri znižovaní úmrtnosti. To platí analogicky aj pre diuretiká a betablokátory pri liečbe hypertenzie.
Zastúpenie s NNT ukazuje, že: nevalvulárna fibrilácia predsiení To, ako dobre antikoagulanciá alebo ASA zabraňujú urážke, závisí od veku a ďalších rizikových faktorov. Antikoagulácia je účinnejšia a vhodnejšia za prítomnosti rizikových faktorov a absencie kontraindikácií.
Pokiaľ ide o riziko zlomenín stavcov a nevertebrálnych zlomenín pri Ženy po menopauze Osobitná prevaha v súčasnosti silne podporovaného alendronátu (FOSAMAX) v porovnaní s cyklickým používaním etidronátu (DIDRONEL atď.) Alebo kombinácie vitamínu D-vápnik nie je zrejmá.
Počet potrebný na poškodenie (NNH): Meradlo potenciálu škodlivých účinkov liečby
Výpočty založené na modeli NNT sú vhodné aj na charakterizáciu potenciálu poškodenia opatrenia. Často sa na to používa termín „počet nevyhnutný na ublíženie“ (NNH). S vysokými dávkami antikoagulácie po urážke mozgu alebo ischemickom záchvate nevalvulárna fibrilácia predsiení možno očakávať u jedného z 52 pacientov ročne s intracerebrálnym krvácaním (NNH = 52). Každé mozgové krvácanie je kompenzované približne štyrmi zabránenými urážkami (NNT = 12). Pomer NNH k NNT je mierou terapeutického rozsahu a mal by byť čo najväčší. To je prípad intenzity antikoagulácie (INR okolo 2 **), ktorá je dnes obvyklá pre primárnu profylaxiu mozgovej príhody. NNH pre intracerebrálne krvácanie je 500 a pre ďalšie vážne krvácanie 330, NNT pre redukciu urážok u osôb nad 65 rokov s ďalšími rizikovými faktormi 15-25 (Tabuľka 2).
2 INR (približne 35% rýchlo; 3 (približne 25% (v závislosti od laboratória a činidla))
Pred niekoľkými týždňami sa zvýšila štúdia na 13 000 ženách Riziko rakoviny prsníka zrušené, pretože po štyroch rokoch podávania tamoxifénu (NOLVADEX atď.) sa objaví menej nových rakovín prsníka ako v prípade podávania placeba (pozri stranu 45).45
Aby sa zabránilo rakovine prsníka, musí sa ročne liečiť 376 zdravých žien. Miera závažných nežiaducich účinkov je však vysoká (NNH pre tromboembolizmus alebo rakovinu endometria 517).
Na posúdenie pomeru rizika a prínosu liečby obyčajne nestačí jednoduché porovnanie NNT a NNH. Očakávané rušivé účinky sa musia tiež kvalitatívne porovnať s dosiahnuteľným úspechom liečby.
Posúdenie účinnosti terapeutických stratégií
V prípade zjavných ochorení by liečba mala pomôcť každému pacientovi, pokiaľ je to možné, t. J. NNT by mala byť 1 alebo približne 1. Pre spoločné schémy pre Eradikácia Helicobacter pylori ak je to tak: úspešnosť hojenia je 90%, spontánne alebo placebom sa zárodok nevylučuje (NNT = 1,1).54
Ak je miera spontánneho hojenia vysoká, odpoveď na placebo je dobrá alebo je možné ovplyvňovať pacienta iba v obmedzenej miere, NNT môže byť výrazne vyššia a ilustruje obmedzený prínos liečby. Akútna Zápal stredného ucha je u detí väčšinou vírusová. 60% je bez príznakov po dni bez liečby. Okamžite zahájená liečba antibiotikami by zabránila bolesti ucha v prvom týždni alebo následnému kontralaterálnemu otitisu iba u jedného zo sedemnástich detí (každé NNT 17; a-t 6 [1997], 70). Závažné komplikácie (porucha sluchu, relapsy) sa neznižujú. U jedného z osemnástich detí sa však vyskytujú rušivé účinky (NNH pre exantém, zvracanie alebo hnačku = 18).49
Výhody a poškodenia liekovej terapie sú si navzájom podobné polyneuropatická bolesť. Tricyklické antidepresíva, ako je amitriptylín (SAROTEN atď.) A antikonvulzíva fenytoín (PHENHYDAN atď.) A karbamazepín (TEGRETAL atď.), Pomáhajú iba každému druhému až tretiemu pacientovi (NNT 2,3 až 3). V každej tretej až šiestej je však interferencia (NNH 2,8 až 6). U jedného z 20 liečených ľudí dokonca spôsobili prerušenie liečby („počet treba opustiť“: NNQ = 19 až 24).50,51
Na Infarkt Trombolytická liečba alteplázou (ACTILYSE) namiesto streptokinázy (STREPTASE a ďalšie) môže znížiť úmrtnosť o 14%, v absolútnom vyjadrení o 1% (zo 7,3% na 6,3%).52 Je otázne, či je možné všeobecnú zmenu liečby na desaťkrát drahšiu Alteplázu odôvodniť z hľadiska nákladov a prínosov. Zabránilo by sa jednej smrti u 100 pacientov. Je pravdepodobné, že bude účinnejšie a lacnejšie dôsledne a pohotovo liečiť trombolytickým činidlom. Ak sa terapia začne v prvej namiesto v druhej hodine po objavení sa príznakov, smrti sa dá zabrániť až u 36 pacientov.53
Presvedčivo účinná liečba Syndróm dráždivého čreva nie je známy (a-t 5 [1994], 43). Prípravky na zväčšenie objemu pomáhajú mnohým pacientom (75%) - ale aj placebom (65%).47 NNT 10, ktorý je v terapeutických štúdiách pomerne vysoký, odráža relatívne nízky špecifický prínos zdrojových látok a vylučuje enormný placebo efekt. Počet pacientov, ktorí musia byť liečení liekom pre každý úspech v porovnaní s placebom, môže z pragmatického hľadiska podceniť prínos lieku.48
ZÁVER: S počtom pacientov, ktorí musia byť liečení, aby dosiahli terapeutický úspech (počet potrebných na liečenie, NNT), je možné jasne ilustrovať a porovnať účinnosť dlhodobých stratégií prevencie chorôb. NNT pre mortalitu a významné chorobné udalosti je možné okrem iného vypočítať z výsledkov rozsiahlejších kontrolovaných štúdií. To umožňuje pragmaticky zhodnotiť prínos liečby chorôb, ktoré sa často hojia spontánne, dobre reagujú na placebo alebo sú ťažko ovplyvniteľné. NNT môžu byť obzvlášť užitočné na porovnanie terapeutických noviniek so štandardnými terapiami.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.