Citlivosť na lepok - pravda alebo trendy
Citlivosť na lepok: pravda alebo trend?
Prvýkrát zverejnené: 25. marca 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Aler.3.1.2019.2266
Abstrakt
Zhrnutie
Od začiatku poľnohospodárstva v Mezopotámii, asi pred 10 000 rokmi, pšenica (Triticum aestivum) podporuje ľudský rozvoj a zdravie až do dnešných dní. V poslednom desaťročí bola alergia na lepok a pšenicu jednou z najviac propagovaných tém výživy. Väčšina článkov a správ patrí ľuďom mimo lekárskej špecializácie a týka sa prijatia bezlepkovej diéty ako terapie rôznych prejavov a symptómov, ktoré nemožno zahrnúť do presnej diagnózy. Štúdie s bežnou populáciou ukázali, že percento ľudí, ktorí používajú bezlepkovú diétu, je oveľa vyššie ako výskyt chorôb vyvolaných lepkom a dosahuje až 13% (1) .
Pšeničné proteíny sa klasifikovali podľa ich rozpustnosti vo vode (tabuľka 1). Frakcie rozpustné vo vode alebo soľnom roztoku sú albumín a globulín. Frakcie nerozpustné vo vode, prolamíny, zahŕňajú gliadín a gluteníny. Toto sú hlavné zásobné proteíny v pšeničnom zrne a ich úloha pri alergických reakciách bola preukázaná, avšak neexistuje konsenzus o kvalite hlavného alebo vedľajšieho alergénu. Doteraz bolo popísaných 27 alergénov na pšeničné zrno, od Tri a 12 (profilín) po Tri a 45 (2) .
Tabuľka 1. Pšeničný proteín (Triticum aestivum) (2)
V súčasnosti sú definované tri odlišné klinické entity indukované zložkami pšenice: alergia na pšenicu, celiakia a neceliakálna citlivosť na glutén (SNCG) alebo intolerancia lepku. Pod záštitou alergie na pšenicu je opísaný dáždnik s alergiou na pšenicu, anafylaxia vyvolaná alergiou na pšenicu, pekárska astma a kontaktná dermatitída.
Alergia na pšenicu je pomerne zriedkavá a postihuje menej ako 0,5% bežnej populácie (3). Väčšina reakcií je sprostredkovaná IgE a senzibilizácia prebieha v zažívacom trakte. Príznaky sú spoločné pri všetkých potravinových alergiách, od žihľavky a angioedému, vracania, bolesti brucha, hnačiek, poškodenia dýchacích ciest až po anafylaxiu. Ovplyvňuje častejšie deti a vo veľkej väčšine prípadov zmizne s vekom, a to až do 16 rokov. Diagnóza je založená na klinickom podozrení, prickových kožných testoch a/alebo špecifickom dávkovaní IgE a zlatým štandardom je dvojito zaslepený, placebom kontrolovaný provokačný test (4). .
Pri anafylaxii závislej od pšenice závislej od cvičenia je inkriminovaným alergénom ω -5 gliadín (Tri 19). Príznaky zvyčajne začínajú 1-3 hodiny (až 6 hodín) po požití jedla, ktoré tiež obsahuje prípravky na báze pšenice, po ktorých nasleduje intenzívna fyzická námaha. Boli identifikované aj kofaktory reakcie: užívanie nesteroidných protizápalových liekov, alkohol, infekcie. Mechanizmus nebol úplne pochopený; zdá sa, že fyzická námaha zvyšuje permeabilitu alergénov pre steny čreva a osmolaritu, redistribuuje prietok krvi alebo znižuje prahovú hodnotu pre degranuláciu žírnych buniek spôsobenú IgE (5) .
Astma pekárov sa vyskytuje u ľudí, ktorí sú profesionálne vystavení pšeničnej múke. Boli identifikované hodnoty IgE špecifické pre pšeničnú múku, ktoré majú pozitívnu prediktívnu hodnotu 100%, 2,32 KU/l, v prípade testov na prick skin 5 mm. V referenčných centrách je diagnóza stanovená na základe bronchiálneho provokačného testu. Použite vodné roztoky múky podávané nebulizáciou vo zvyšujúcich sa koncentráciách (0,01; 0,1; 1; 10 a 100 mg/ml) v 10-minútových intervaloch. Funkcia pľúc sa hodnotí spirometriou alebo pletysmografiou. Test je pozitívny, ak sa maximálny výdychový objem za sekundu zníži o 20% (6) .
V prípade kontaktnej dermatitídy v pšeničnej múke dochádza k senzibilizácii pri opakovanom vystavení kozmetickým prípravkom obsahujúcim bielkovinové frakcie tejto obilniny.
Celiakia je autoimunitné ochorenie sprostredkované lymfocytmi T. Prevalencia v bežnej populácii je 1 zo 100 jedincov a u pacientov s ťažkou potravinovou alergiou je päťkrát častejšia (7). Požitie gluténu geneticky predisponovanými jedincami, ktorí sú nosičmi alely HLA DQ2/DQ8, môže viesť k imunitnej reakcii sprostredkovanej T-bunkami proti tkanivovej transglutamináze, enzýmu extracelulárnej matrice, čo vedie k poškodeniu sliznice a prípadne k atrofii. črevných klkov. Vek nástupu ochorenia je rôzny, zvyčajne sa však vyskytuje asi 6 mesiacov po zavedení obilnín obsahujúcich lepok do stravy. Ovplyvňuje častejšie ženské pohlavie. Klinické prejavy sú heterogénne a siahajú od „klasického“ syndrómu, s hnačkami, úbytkom hmotnosti a podvýživou, až po selektívnu malabsorpciu mikroživín (železo, vitamín B12, vápnik). Medzi nešpecifické prejavy patria príznaky charakteristické pre syndróm dráždivého čreva, výrazné zvýšenie sérových transamináz, cerebelárna ataxia a periférna neuropatia. Celiakia môže byť spojená s ďalšími autoimunitnými ochoreniami, ako je diabetes typu 1, autoimunitná tyroiditída, autoimunitná hepatitída, neplodnosť alebo herpetiformná dermatitída (8) .
Na stanovenie diagnózy celiakie sa odporúča dávkovať tkanivové antitransglutaminázové protilátky IgA a IgG paralelne s vylúčením nedostatku IgA. Citlivosť a špecifickosť testov je 95%, ktoré sa uskutočňujú pri konzumácii lepkových produktov (9). Preto sa za prítomnosti sugestívnych príznakov a pozitívnych protilátok proti transglutamináze v tkanivách odporúča duodenálna biopsia. Aj keď chýbajú klinické príznaky, odporúča sa skríning celiakie u prvostupňových príbuzných pacientov s celiakiou, pacientov s diabetom 1. typu alebo s Downovým syndrómom (10). Jedinou metódou liečby celiakie je v súčasnosti bezlepková diéta.
Neceliatická citlivosť na lepok (SNCG) je relatívne nedávno opísaný stav. Klinicky sa vyznačuje gastrointestinálnymi a extradigestívnymi príznakmi, ktoré korelujú s príjmom lepku, u pacientov, ktorí boli vylúčení z potravinovej alergie a celiakie (8). V súčasnosti je ťažké odhadnúť prevalenciu ochorenia. V štúdii uskutočnenej vo Veľkej Británii, ktorá bola založená iba na dotazníku určenom pre bežnú populáciu, bol teda zaznamenaný výskyt 13%, pričom iba u 1% bola stanovená diagnóza lekárom (1). Výskyt je oveľa vyšší u pacientov so syndrómom dráždivého čreva, dosahuje až 28% (11). Tento stav je však častejší u žien stredného veku (8) .
Patofyziológia choroby je neúplne dešifrovaná. Zdá sa, že glutén má niektoré vnútorné biologické vlastnosti, ktoré spôsobujú zmenenú morfológiu a motilitu buniek, ako aj organizáciu cytoskeletu a medzibunkový kontakt na úrovni proteínov tesného spojenia. Niektoré peptidy v štruktúre gliadínu sa viažu na receptor TLR2, čo zvyšuje produkciu interleukínu 1, prozápalového cytokínu, prostredníctvom Myd88. Toto je kľúčový proteín, ktorý reguluje uvoľňovanie zonulínu v reakcii na požitie lepku a zvyšuje intestinálnu permeabilitu. Pacienti s celiakiou indukovanou gluténom nemajú vyššiu hladinu TLR2 ako pacienti s celiakiou, čo vedie k podobnej dysbióze ako k zápalovým ochoreniam čriev (12). .
Neproteínové zložky pšenice, oligosacharidy, disacharidy, monosacharidy a fermentovateľné polyoly tiež spôsobujú u pacientov s CNS nešpecifické príznaky, najmä nadúvanie brucha. Tieto málo vstrebateľné uhľohydráty kvasia v hrubom čreve a uvoľňujú plyny, ktoré spôsobujú roztiahnutie hrubého čreva (13). Niektorí autori predpokladali, že tieto polyoly sú základom symptómov, pričom lepok je iba kofaktorom. Zdá sa, že strava s nízkym obsahom polyolov by viedla k vymiznutiu príznakov (14) .
Klinické prejavy sú rôzne, takže skupina odborníkov vyvinula sériu diagnostických kritérií (Salerno Diagnostic Criteria). Príznaky možno rozdeliť podľa frekvencie ich výskytu a postihnutého orgánu alebo systému (tabuľka 2) (15) .
V októbri 2014 na treťom medzinárodnom stretnutí odborníkov na choroby vyvolané gluténom v talianskom Salerne bol vypracovaný návod na diagnostiku SNCG. Zistilo sa, že pri absencii biomarkerov je najlepšou diagnostickou metódou dôkladné a štandardizované hodnotenie pacientov počas diéty na vylúčenie lepku a po jej opätovnom zavedení do stravy. O SNCG sa má uvažovať u pacientov s tráviacimi alebo extradigestívnymi príznakmi s negatívnymi testami na potravinovú alergiu alebo celiakiu, čo naznačuje zhoršenie príznakov po požití potravín obsahujúcich lepok. Na kvantifikáciu príznakov sa odporúča použiť stupnicu pre hodnotenie gastrointestinálnych symptómov. Toto je validovaný nástroj na hodnotenie gastrointestinálnych symptómov (16). Vzhľadom na to, že niektoré príznaky CNS nepatria do gastrointestinálneho traktu, autori odporúčajú rovnaký nástroj na hodnotenie extraintestinálnych nábojov.
Gastrointestinálne príznaky, ktoré sa majú v dotazníku hodnotiť, sú: bolesť alebo nepríjemné pocity v bruchu, pálenie záhy, reflux kyseliny, plynatosť, nevoľnosť a vracanie, nadúvanie, brušná distenzia, grganie, plynatosť, spomalenie alebo zrýchlenie prechodu čreva, stolica s nízkou alebo zvýšenou konzistenciou, defekácia, pocit neúplnej evakuácie. Medzi extraintestinálne príznaky, ktoré môžu sprevádzať CNS, patria: dermatitída, bolesti hlavy, rozmazané myslenie, únava, parestézie končatín, bolesti kĺbov alebo svalov, poškodenie slizníc úst alebo jazyka alebo iné.
U pacientov, ktorí v čase hodnotenia držali bezlepkovú diétu, sa odporúča vykonať test na náročnosť na glutén, najlepšie dvojito zaslepený, kontrolovaný placebom. Spravidla je vyhradené pre výskumné centrá. V každodennej praxi sa odporúča placebom kontrolovaný provokačný test, pri ktorom pacient dostane stravu najmenej 8 g lepku denne a vyplní rovnaký dotazník na konci každého z dvoch týždňov sledovania. Ak sa príznaky objavia opakovane, test provokácie sa môže prerušiť rýchlejšie (15) .
Obrázok 1 zobrazuje navrhovaný algoritmus na diagnostiku SNCG prispôsobený algoritmu navrhnutému Elli a spol. (8) .
Pokiaľ ide o detskú populáciu, existuje menej štúdií. Výskyt u detí je nižší ako u dospelých (0,29: 1) (17). Avšak v skupine detí bolo percento tých, ktorí držali bezlepkovú diétu, 5-krát vyššie ako u tých, u ktorých bola diagnostikovaná celiakia (18). Hlavnými príznakmi u detí sú bolesti brucha a chronické hnačky. Môžu tiež súvisieť s únavou, nadúvaním, bolesťami končatín, vracaním, zápchou, bolesťami hlavy a spomalením rastu (19). Rovnako ako u dospelých, neexistujú žiadne diagnostické testy ani biomarkery.
Terapeutickým odporúčaním pre pacientov s CNS je bezlepková diéta. Niektorí autori odporúčajú obdobie úplného vylúčenia lepku (dokonca aj bezlepkových výrobkov) v trvaní šiestich mesiacov, po ktorom nasleduje postupné opätovné zavádzanie potravín obsahujúcich lepok. Toto sa urobí na začiatku s obilninami s nízkym obsahom lepku - napríklad ovosom. Po dlhú dobu možno bezlepkovú diétu odporúčať ako terapiu „podľa potreby“ v období relapsu príznakov (13) .
Kvôli zvyšujúcemu sa počtu ľudí držiacich bezlepkovú diétu bez definitívnej diagnózy vydala Nemecká spoločnosť pre alergológiu a klinickú imunológiu (DGAKI) dokument, ktorý odporúča opatrnosť pri hodnotení týchto pacientov. Z nich tí, ktorí pokračujú v obmedzovaní stravovania bez potvrdenej diagnózy, budú odkázaní na pracovníkov špecializovaných na choroby výživy (19) .
SNCG je mnohostranný útvar, ktorého patogenéza ešte nebola úplne objasnená a ktorého diagnóza je vylúčená. V súčasnosti čoraz viac štúdií podporuje diétu na elimináciu gluténu u vybraných pacientov bez celiakie alebo alergie na pšenicu. Pre presnú diagnózu a vhodný terapeutický prístup musia lekári prehĺbiť rozdiely medzi stavmi vyvolanými lepkom.